管理番号 No．
管理番号 No．
居宅療養管理指導 契約書・重要事項説明書
〈第二版〉
(訪問栄養食事指導)
利用者： 様
メリィホスピタル 栄養科
居宅療養管理指導契約書
利用者と医療法人社団 xxxx（以下、「事業所」）は、事業者が利用者に対して行う管理栄養士による居宅療養管理指導について、次の通り契約します。
第１条（サービスの目的及び内容）
１ 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活が営むことができるよう、心身の状況、置かれている環境等を踏まえて管理栄養士による居宅療養管理指導のサービスを提供します。
２ 事業者は、居宅療養管理指導サービスの提供にあたっては、利用者の要介護状態区分及び、被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
第２条（契約の有効期間）
１ 本契約書の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の１０日前までに利用者から更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。
第３条（運営規定の概要）
１ 事業者の運営規定の概要（事業目的、職員の体制、管理栄養士による居宅療養管理指導の内容等）は、居宅療養管理指導重要事項説明書に記載したとおりです。
第４条（サービス提供の記録等）
１ 事業者は、あらかじめ定めた「栄養指導報告書」に居宅療養管理指導に関する記録をつけることとします。
２ 事業者は、利用者の居宅療養管理指導サービスの実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存します。
３ 利用者は、事業者が保存する記録の閲覧及びコピーの交付を請求することができます。
第５条（利用者負担金及びその滞納）
１ サービスに対する利用者負担金は、居宅療養管理指導重要事項説明書に記載するとおりにします。ただし、契約の有効期間中、介護保険法等の関係法令の改正により利用者負担金の改訂が必要となった場合には、改訂後の金額を適用するものとします。この場合には、事業者は法令改正後速やかに利用者に対し改訂の施行時期及び改訂後の金額を事前に通知し、本契約の継続について確認するものとします。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２カ月分以上滞納した場合は、利用者に支払い依頼連絡を行い、督促状郵送後３０日以上の期間を定めて、期間満了までに支払わない場合には、文書により契約を解除することができます。
３ 事業所は、前項の催告をした後、契約を解除するまでの間に、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
第６条（利用者の解約等）
１ 利用者は１０日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約終了日の１カ月前までに理由を示した文章で通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は相応するサービス等に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者が定められたサービスを提供しなかった場合、その他この契約に違反した場合、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
第７条（事業者の解約）
１ 事業者は、利用者又はその家族などの著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合には、その理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。この場合には、事業所は、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第８条（契約の終了）
１ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
② 利用者が、弊事業所（またはかかりつけ医）の訪問診療を終了した場合。
③ 利用者が居宅療養管理指導の必要性がなくなったとき。
④ 利用者が逝去された場合。
⑤ その他、解約せざるを得ない状況が生じた場合。
第９条（事故時の対応等）
１ 事業者は、サービス提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに医師や家族などへ連絡を行い、必要な措置を行います。
２ 事業者は、サービス提供にあたって利用者の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
第１０条（秘密保持）
１ 事業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２ 事業者及びその従業員は、サービス担当者会議等において、利用者及びその後見人又は家族に関する個人情報を用いる必要がある場合には、利用者及びその後見人又は家族に使用目的等を説明し同意を得たうえで使用します。
第１１条（個人情報利用）
１ 事業者は、次の場合に利用者又はその家族の個人情報を必要最低限の範囲内で使用します。
① 介護サービスの提供を受けるにあたって、居宅介護支援事業者と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議等において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
② 上記①のほか、居宅介護支援事業者又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
③ かかりつけ医へ報告及び連絡調整を必要とする場合。
２ 個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。
第１２条（苦情対応）
１ 利用者は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、居宅介護支援事業者、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申し出等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いもいたしません。
第１３条（合意管轄）
１ 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄とする裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
第１４条（協議事項）
１ この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
居宅療養管理指導重要事項説明書
〈第二版〉
１．概要
（１）(介護予防)居宅療養管理指導事業者(法人)の概要名 称：医療法人社団 xxxx
代表者名：理事長 xx xxx
所 在 地：xxxxxxxxxxxxxx000xx電話番号：0000-00-0000 (FAX 0000-00-0000)
（２）事業所の概要
事業所名：メリィホスピタル
所 在 地：xxxxxxxxxxxxx0xx0x00x電話番号：000-000-0000 (FAX 000-000-0000)
介護保険番号：3410224384
管理者氏名：院長 xx xx
（３）（介護予防）居宅療養管理指導の職員体制
職名 | 資格 | 人数 | 職務の内容 |
管理者及び 居宅管理指導従事者 | 管理栄養士 | 1名以上 | 利用申込の調整、業務等の管理及び 居宅療養管理指導の提供にあたる |
２．事業の特色等
（１）事業の目的
医療機関への通院が困難な利用者に対し、計画的かつ継続的な医学的管理を行う医師の指示に基づき、管理栄養士が利用者宅を訪問し、療養上の管理及び指導を行うことにより、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。
（２）運営方針
・（介護予防）居宅療養管理指導は、要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、要介護状態になる事の予防になるよう、適切にサービスを提供します。
・（介護予防）居宅療養管理指導の提供に当たっては、利用者又はその家族、後見人からの介護に関する相談に懇切丁寧に行う事とし、利用者又はその家族、後見人に対し、療養上の必要な事項について、理解しやすいように指導又は助言を行います。
・事業の提供に当たっては、利用者の所在する市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、統合的なサービス提供に努めるものとします。
３．サービスの内容と費用
（１）サービス内容
管理栄養士は、計画的な医学的管理を行う医師の指示に基づき、栄養ケア計画に沿って、月２回を限度に居宅を訪問し、栄養管理に係る必要な情報提供や助言並びに食事療養に関する実地指導を行います。医師が利用者に厚生労働大臣が別に定める特別な治療食を提供する必要性を認めた場合や、経管栄養のための流動食、嚥下困難者（そのために摂食不良となった者も含む）のための流動食、または利用者が低栄養状態にあると医師が判断した場合の方が対象となります。
（２）介護保険の利用料
■管理栄養士による（介護予防）居宅療養管理指導料
居宅療養管理指導費(Ⅰ) | 単一建物居住者が1人の場合 | 545単位 |
単一建物居住者が2～9人の場合 | 487単位 | |
単一建物居住者が10人以上の場合 | 444単位 |
１単位＝10円
〈１ヶ月当たりの自己負担額の目安〉
■介護保険負担割合1割の場合
居宅療養管理指導費(Ⅰ) | 単一建物居住者が1人の場合 | 545円 |
単一建物居住者が2～9人の場合 | 487円 | |
単一建物居住者が10人以上の場合 | 444円 |
■介護保険負担割合2割の場合
居宅療養管理指導費(Ⅰ) | 単一建物居住者が1人の場合 | 1,090円 |
単一建物居住者が2～9人の場合 | 974円 | |
単一建物居住者が10人以上の場合 | 888円 |
■介護保険負担割合3割の場合
居宅療養管理指導費(Ⅰ) | 単一建物居住者が1人の場合 | 1,635円 |
単一建物居住者が2～9人の場合 | 1,461円 | |
単一建物居住者が10人以上の場合 | 1,332円 |
※介護給付費（介護報酬）の改定があった場合、事業所の料金体系は厚生労働省の定めに準じます。また、当事業所の規定変更により、一部内容を変更させて頂く場合がございます。
※被爆者手帳 ：無料
※重度障害医療費受給者証：無料あるいは低額（自治体により上限額が異なる）
※難病医療 ：無料あるいは低額
（３）サービス提供に必要な材料費等
実地指導において、材料等を持ち込む必要がある場合は、必ず利用者の了解を事前に確認いたします。指導に必要な材料費、居宅の水道、ガス、電気等は利用者負担となります。
（４）駐車場利用料
敷地内に駐車スペースがない場合、有料駐車場利用料をご負担いただきます。尚、その他交通費（ガソリン代等）はいただきません。
４．お支払い方法
サービス利用料は、介護保険利用料として請求いたします。
お支払方法は、口座引落の他、病院窓口払い、振込み支払いです。
お支払方法等、請求に関しご不明な点がございましたら、下記連絡先までお問い合わせください。
※利用者は、正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から利用料を２ヶ月以上滞納し、更に支払いの催促から30日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で未払い分をお支払いいただきます。
メリィホスピタル外来窓口 電話(000)000-0000(代)受付時間：月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時30分
※土曜日、日曜日、祝日、12月29日～1月3日を除く
５．サービス提供の手順
（１）サービスの申し込み
主治医及び担当の介護支援専門員にサービス利用の希望がある事をご相談ください。
（２）初回面談・契約
利用者の状況やご意向を伺ったうえ、当事業所のサービス等を説明し、同意を得られれば契約書を交わします。
（３）主治医との連携
主治医から利用者の栄養管理に係る指示を受け、方針を打ち合わせます。サービス提供においては、定期的に利用者の状態等を主治医に報告します。
（４）居宅介護支援事業者等との連携
利用者の栄養管理や状態に係る情報提供を相互に行います。
６．サービスの契約終了
（１）利用者のご都合でサービスの利用を終了する場合
利用者は、事業所に対しサービスを終了する日の10日以上前に申し出ていただく事により、契約を解約する事ができます。
（２）事業所の都合でサービスの提供を終了する場合
やむを得ない事情により、事業所がサービスの提供を終了する場合、事業所は利用者に対し、終了日の１ヶ月前に文書で通知する事により、契約を解約する事ができます。
（３）契約解除
次の理由に該当した場合、利用者は事業者へ申し出ていただく事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
（ア）事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合
（イ）事業所が、守秘義務に反した場合
（ウ）事業所が、利用者やその家族、後見人に対し社会通念を逸脱する行為を行った場合
次の理由に該当した場合、事業所は利用者へ文書で通知する事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
（ア）利用者のサービス利用料金の支払いが、２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず、30日以上の予告期間を定めて利用料が支払われない場合
（イ）利用者またはその家族、後見人が、事業者やサービス従業者、または他の利用者に対し、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
（ウ）利用者が、正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合
（利用者の都合により、サービスの利用を中止する場合、訪問日前日までに弊事業所へご連絡ください。ただし、利用者の病状の急変等、やむを得ない事情がある場合、連絡は不要です。）
（４）自動終了
次の事由に該当した場合、この契約は自動終了となります。
（ア）利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
（イ）利用者が、弊事業所（またはかかりつけ医）の訪問診療を終了した場合
（ウ）利用者が居宅療養管理指導の必要性がなくなったとき
（エ）利用者が逝去された場合
（オ）その他、解約せざるを得ない状況が生じた場合
７．サービス内容に関する苦情等相談窓口
弊事業所が提供したサービスに対し、ご意見等がある場合には、下記連絡先までご連絡ください。ご意見等をいただきましたら、必要に応じて利用者に連絡を行い、適切な対応をいたします。また、いただいたご意見等の内容によっては、市町村や居宅介護支援事業者等に連絡を行い、適切な対応を行います。
サービス内容に関する苦情・相談窓口
地域連携室相談窓口 電話 (000)000-0000(代) FAX (000)000-0000
受付時間：月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時30分
※土曜日、日曜日、祝日、12月29日～1月3日を除く
８．事故発生時の対応方法
利用者に対するサービス提供により、不慮の事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者家族、後見人、利用者に係る居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対するサービス提供により、賠償すべき事故が発生した場合、損害賠償を速やかに行います。ただし、弊事業所に故意・過失がない場合、この限りではございません。
９．保険証提示のお願い
サービス利用の際は、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証の他、後期高齢者医療保険被保険者証、健康保険証、被原爆者手帳等の公費受給者証をお持ちの場合、合わせてご提示ください。
※下記においても当事業所へご提示してください。
・保険情報の変更があった場合
・マイナンバーカードを健康保険証として利用登録した時
１０．個人情報の利用目的および第三者に提供する場合の目的に関する規約弊事業所では、個人情報を業務上必要な範囲において利用します。 下記目的以外には利用いたしません。
① 介護保険請求のための事務処理
② 弊法人が行う管理運営業務（会計、経理、事故報告、サービスの質xxx）
③ 行政機関等、法令に基づく照会・確認
④ 賠償責任保険等に係る専門機関、保険会社への届け出、相談
⑤ その他の医療機関・介護機関との連携目的の情報提供
⑥ 学会発表に使用（個人情報には、個人が特定できない処理を行います）
１１．臨床実習生の受け入れに関する規約
弊事業所は、管理栄養士養成校学生（以下「実習生」という。）の臨床実習受け入れ施設として協力しております。
実習生に対する教育の必要性をご理解いただき、実習生見学のご協力をお願いいたします。実習生に関する個人情報取り扱いについては以下記載いたします。
① 実習生は臨床実習を通して、知り得た利用者及び、家族、後見人に関する情報について、他者に漏らすことのないようプライバシーの保護を順守いたします。
② 利用者及び、家族、後見人は実習生見学に同意した後にも、無条件に拒否することがxxxx。また、拒否したことを理由に管理栄養士の業務上において不利益な扱いを受けることはありません。
③ 利用者及び、家族、後見人は、実習生見学に関する意見や質問がある場合、弊事業所の管理栄養士に直接尋ねることがxxxx。