Contract

障害福祉サービス（生活介護）となみ療護園 利用契約書

（保護者 ） （以下「利用者」という。）と社会福祉法人

明和会（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者の提供する障害福祉サービス（生活介護）を受け、それに対する利用料金を事業者に支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１条（目的）

本契約は、障害者総合支援法等関係法令の理念に則り、利用者の基本的人権を享有する個人としての尊厳と社会経済活動への参加を促進するために、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。

第２条（期間）

本契約の契約期間は、 令和 年 月 日

から利用者の生活介護サービス給付決定期間までとします。

第３条（個別支援計画）

事業者においては、利用者の状況等ならびに課題と意向を常に把握するとともに目標を設定し、利用者への面接とサービス担当者会議を経て、サービス管理責任者が利用者の個別支援計画を作成します。

この個別支援計画については、事業者が利用者にその内容を説明し、文書による同意を得たうえで作成するもので、その写しを利用者に交付いたします。なお、利用者はいつでも個別支援計画についての説明を求め、意見を述べることができます。

第４条（サービス内容）

事業者は、前条に定める個別支援計画に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。

① 心身の状況に応じた適切な介護

② 食事の提供

③ 健康管理

④ 相談及び援助

⑤ 個別的なリハビリテーション

⑥ 創作活動又は生産活動の機会の提供

第５条（利用料）

１ 利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。障害者総合支援法に基づく介護給付費は、事業者が市町村から代理して受領します。但し、法定代理受領を行わないサービスを提供される際は厚生労働大臣が定める基準額を支払うものとします。（自己負担分を除く金額は市町村から払い戻されます。）

２ 利用者は、事業者が計算して請求した前項の利用者負担額について、当月分を翌月 10 日までに支払います。

第６条（生産活動と工賃の支払）

１ 事業者は、第３条に規定する個別支援計画において生産活動の内容を定めた場合は、当該利用者に対して就労に関する適切な訓練・支援等の機会を提供します。

２ 事業者は、生産活動における事業収入がある場合は、必要経費を控除した額に相当する工賃を生産活動に従事された利用者に支払います。

第７条（事業者の基本的義務）

１（自立等の支援）事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動への参加促進の観点から、できる限り居宅に近い環境の中で、個別支援計画に基づくサービス提供と利用状況の把握を適切に行います。

２（利用者の意思等の尊重）事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、障害福祉サービスを提供します。

第８条（事業者の具体的義務）

１（安全配慮義務等）事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するとともに、非常災害対策ならびに衛生管理等に必要な措置を講じます。

２（説明義務）事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。

３（秘密保持等）事業者及び従業者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た利用者やその家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。また、秘密を漏らすことが無いよう、必要な措置を講じます。

４（身体拘束の禁止）事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。

５（苦情対応）事業者は、苦情の受付・解決に際し、その内容を記録します。また、苦情に対して市町村等が行う調査等に協力し、指導又は助言を受けた場合は、必要な改善を行います。

６（記録整備保存義務）事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供完了日から 5 年間保存します。利用者は、事業者の窓口業務時間内（午前９時～午後５時）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることもできます。

第９条（事故と損害賠償）

１ 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに利用者の家族等及び都道府県、市町村に連絡して必要な措置を講じます。また、事故状況及び処置について記録します。

２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。

第１０条（契約の終了事由）

本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。一 利用者が死亡した場合

二 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合三 事業所の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

四 事業所が事業者の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第１１条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合

六 第２条の契約期間が満了した場合（但し満了前に契約更新の手続きがとられた場合は除く）

第１１条（利用者からの中途解約等）

１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 利用者が、第１項の通知を行わずに事業所から退去した場合には、事業者が利用者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

第１２条（利用者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくは従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。

一 事業者もしくは従業者が正当な理由なく本契約に定める障害福祉サービスを実施しない場合二 事業者もしくは従業者が第８条１項から４項に定める義務に違反した場合

三 事業者もしくは従業者が故意又は過失により利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 事業者もしくはサービス従事者が利用者に対して、悪意を持った不当な対応又は制約をした場合五 他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合

において事業者が適切な対応をとらない場合

第１３条（事業者からの契約解除）

事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一 利用者に支払能力があるにもかかわらず第５条に定めるサービス利用料金の支払いが、３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合

二 利用者が、他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは従業者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

四 利用者が、事業者又はサービス従事者に対して、悪意を持った不当な要求又は言動を行った場合

第１４条（利用者の欠席等に係る取り扱い）

通所による（施設入所支援の利用を伴わない）利用者が、事前の申出等により障害福祉サービスの利用を行わなかった場合には、訪問による相談・支援等を行います。

なお、相談・支援が行われた場合には、重要事項説明書に定める利用料金を事業者に支払うものとします。

第１５条（サービス利用のキャンセル）

サービス利用のキャンセルについては、サービス利用日の前日午後５時までに申出のない場合、利用者は重要事項説明書に定めるキャンセル料として食費の実費相当額を事業者に支払うものとします。

第１６条（苦情解決）

１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。

２ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、重要事項説明書に記載された青森県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます

第１７条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法等の関係諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

令和

年

月

日

印

印

利 用 者 住 所

利 用 者 氏 名

保 護 者 住 所

保 護 者 氏 名

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。

印

立 会 人 住 所

立 会 人 氏 名

利用者との続柄

※立会人の欄は利用者が不要と判断する場合は省略できる。

事 業 者 住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxxx00x２４５事 業 者 名 社会福祉法人 明和会

代 表 者 氏 名 理事長 xxx 印

障害福祉サービス（生活介護）となみ療護園 重要事項説明書

１．サービスを提供する事業者

令和 3 年 10 月 1 日更新

本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

当事業所では、利用者へ指定障害福祉サービス（生活介護）を提供します。

当サービスの利用は、原則として介護給付の支給決定を受けた方が対象となります。

名 称	社会福祉法人 明和会（めいわかい）
所在地	青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５
電話番号	０１７５－３３－１１００
代表者氏名	理事長 xxx（xxxxxx）
法人設立年月	平成１１年５月２４日

事業所の種別	指定障害者支援施設（青森県指定 第０２１１６００３１７号）
事業所の名称	となみ療護園
事業所の所在地	青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５
電話番号	０１７５－３３－１１００
管理者（施設長）	xxxx（xxxxxx）
事業所の運営方針	運営規程による
指定年月日	平成２４年３月１日（施設の開設は平成１２年４月１日）
利用定員	生活介護５０人

２．利用事業所

３．サービスに係る設備等の概要

（１）施設設備の概要

施設設備の種類	数	備 考
機能訓練室	３	作業テーブル２、コンピュータ１、歩行訓練機２、訓練用ベッド１、滑車 運動機１、ルームバイク１他
食堂 （多目的室）	２	食堂テーブル１６、椅子６０、温冷配膳車１、冷蔵庫３、 テレビ２、ビデオ２、ホワイトボード２
浴室	３	機械浴室１（車椅子用機械浴槽、ストレッチャー用機械浴槽）、一般浴槽 ２
洗面所	４	ロングレバー蛇口栓、傾斜鏡、うがい液器
便所	６	電動昇降便座１、シャワートイレ 10、コールブザーボタン式及び引き輪 スイッチ 10（全箇所）コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ並びにマイクスピーカー10（全箇所）電動自動ドア２箇所
相談室	２	机２、椅子８、パテーション２
医務室	１	必要な医薬品及び医療用具
非常災害設備		スプリンクラー、室内 2 号消火栓 7、自動火災報知機、非常通報装置設備、 非常用自家発電設備、非常用放射性物質除去空調設備

※ 当事業所では、上記の施設･設備をご利用いただくことができます。これらは、厚生労働省が定める基準により、生活介護サービスの提供に設置が義務づけられている施設・設備です。これらの利用につ

いては、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。

（２）施設・設備ご利用上の注意事項

当事業所において、居室その他の施設・設備をご利用いただくにあたって以下の点にご注意ください。ただし、感染予防・危険防止のため利用ができない場合があります。

① 多目的デイルーム（食堂、作業室）

・ 飲食場所でもありますので、清潔に保つことに心がけてください。

・ 備え付け備品（テレビ等）使用の際は、公共モラルを守ってください。

② 浴室

・ 入浴スケジュールにご協力ください。それ以外の日時での入浴支援サービスはありません。

③ 洗面所

・ 衛生管理上、誤使用防止のため、できるだけ私物を置かないようお願いします。

④ 医務室

・ 医療器具がありますので、必要外の出入りは控えてください。

⑤ 訓練室

・ 訓練器具使用にあたって付き添い人が必要とされている場合は、事故になりかねませんので、無断で使用しないでください。

４．営業時間

・ 娯楽性の高い器具の使用にあたっては、独占しないようお願いします。

営業日 （利用者からの相談や利用受付等が可能な日）	月曜日から土曜日まで （12 月 31 日から 1 月 2 日までを除く）
営業時間 （利用者からの相談や利用受付等が可能な時間）	午前 8 時 30 分から 午後 5 時 30 分まで
サービス提供日 （計画に基づきサービス提供に当たる日）	月曜日から土曜日まで （12 月 31 日から 1 月 2 日までを除く）
サービス提供時間帯 （計画に基づきサービスに当たる時間帯）	午前 9 時 00 分から 午後 15 時 15 分まで

※災害時や感染症対策等の非常時や緊急時の措置として変更する場合があります。

５．従業者の配置状況 従業者の配置については、厚生労働省の定める指定基準を遵守しています。

当事業所では、利用者に対して指定障害福祉サービスを提供する者として、下記の職種の従業者を配置しています。

職 種	従事者人数	常勤換算	指定基準
１． 管理者（施設長）	1 人	1.0 人	1.0 人
２． 施設長補佐役	1 人	1.0 人
３． サービス管理責任者	1 人以上	1.0 人以上	1.0 人
４． 医師	嘱託 1 人	0.1 人	必要数
５． 看護職員	3 人以上	3.0 人以上	1.0 人
６． 理学療法士	嘱託 1 人	0.1 人	必要数
７． 機能訓練指導員	1 人	1.0 人
８． 生活支援員	22 人以上	22.0 人以上	1.0 人
９． 栄養士	1 人	1.0 人
１０． 調理員	3 人以上	3.0 人以上	1.0 人
１１． 事務職員（事務員）	1 人以上	0.6 人以上

※ 常勤換算とは、従業者それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤従業者の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。たとえば・・・1 日 4 時間、週 5 日勤務の従業者（1週間で 20 時間勤務）が 6 人いる場合、常勤換算では、3 人（4 時間×5 日×6 人÷40 時間＝3 人）となります。

〈生活介護における専門的な支援等に係る従業者の配置状況〉

職種	配置状況等
１．生活支援員等の直接サービス提供に関わる職員 （生活支援員、看護職員、 理学療法士、機能訓練指導員等）	① 当事業所では、上記のとおり指定基準上求められる職員の配置を上回る、職員体制（1.7：1）でより質の高いサービス提供に努めております。 ② 当事業所では、「生活支援員」として常勤で配置している職員 のうち、18 人が介護福祉士であり、専門的なサービス提供に努めております。
２．医師、理学療法士、機能訓練指導員	当事業所では、利用者に対して日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行っております。

〈主な職種の勤務体制（標準的な時間帯における最小配置人員）〉

職種	勤務体制
１．生活支援員	13 人
２．看護職員	1 人
３．機能訓練指導員	1 人
４．理学療法士	第１・３土曜日 11：30～15：00
５．医師	第１・３木曜日 15：00～17：00

☆理学療法士と医師は、日時が変更する場合もあります。

① 介護給付費等から給付されるサービス

（介護給付対象であり制度で決められているもの）

② 利用料金の全額をご利用者に負担いただくサービス

（介護給付対象外であり利用者と事業者の契約で決められているもの）

６．当事業所が提供するサービスと利用料金、負担軽減 当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。

（１）当事業所が提供するサービスと利用料金

以下に表示のサービスについては、食費を除き、サービス利用料金全体のうち 9 割が介護給付費等の給付対象となります。事業者が介護給付費等の給付を市町村から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者は、利用者負担分として、サービス利用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いいただきます（定率負担または利用者負担額といいます）。

なお、介護給付費等が給付されるサービスの場合でも、代理受領を行わない場合（償還払いの場合も含む）については、一旦全額を事業者にお支払い頂きます。ただし、負担の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。

※ 償還払いとは、一旦、利用者がサービス利用料金全額を事業者に支払い、後に、支払額のうち 9 割が市町村から返還されるものです。

<サービスの概要>

すべてのサービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。この｢個別支援計画｣は、利用者の自立生活を支援し、さまざまな課題の解決を目的として当事業所のサービス管理責任者が作成し、サービス担当者会議で確認された後、利用者の同意をいただくものです。なお、「個別支援計画」の写しは、利用者に交付いたします。

①介護

・適切な技術をもって、利用者の心身の状況に応じて自立支援／日常生活の充実のための介護等を提供します。

・排泄の自立に必要な援助や、おむつの交換を行います。

・離床、着替え、整容その他日常生活上必要な支援を適切に行います。

・入浴または清拭を行います。利用者の身体の状況と希望等を伺った上、できる限り自立して清潔保持が可能となるようめざし、入浴が困難な場合には清拭をおこなうなど適切な方法で実施します。ただし、感染予防・危険防止のため利用ができない場合があります。

②食事の提供

・利用者の心身の状況や嗜好を考慮し、年齢と障害の特性に応じた栄養及び内容の食事を、適切な時間に提供します。

・当事業所の食事時間は次のとおりです。昼食(12：00～12：30)

③健康管理

・常に利用者の健康状況に注意し、健康保持のための適切な支援を行います。

・服薬管理は、当事業所の看護職員と相談の上、行います。

・利用者の病状急変等の緊急時は、速やかに医療機関への連絡等を行います。

④相談及び援助

・常に利用者の心身の状況や、生活環境等の的確な把握に努めます。

・利用者や家族に対し、適切な相談対応、助言、援助等を行い、常に連携をはかります。

⑤個別的なリハビリテーション

・日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行っております。なお、利用者ごとの実施時間帯等は個別にご相談いたします。

⑥創作活動又は生産活動

・利用者の障害特性をふまえた工夫をもって、創作活動又は生産活動の機会を提供します。

・生産活動の機会の提供に当たっては、地域の実情並びに製品及びサービスの需給状況等を考慮し、利用者の心身の状況や意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえて企画します。また、作業時間、作業量等が利用者に過重な負担とならないように配慮するとともに、生産活動の能率の向上が図られるよう、利用者の障害の特性等を踏まえた工夫を行います。

・生産活動に従事している利用者には、その生産活動による事業収入から事業に必要な経費を控除した額に相当する金額を工賃としてお支払いします。（詳細は別途お知らせします）

※送迎利用者のご希望により、ご自宅とセンター間の送迎を行います。但し、範囲はむつ市内とします。なお交通事情や悪天候等により予定時刻やご希望時刻での送迎ができない場合もあります。

※酒酔い状態の場合は、ご利用できません。

※それぞれのサービスについてはやむを得ない事情により制約される場合があります。

<サービス利用料金（1 日あたり）>

別添「利用料金表」のとおりお支払いいただきます。（別途、負担軽減措置がございます。）

※ ご負担いただく金額については、市町村が発行する障害福祉サービス受給者証に記載された金額の範囲内の額、及び食費といたします。

〔生活介護サービスを利用されなかった場合の対応について〕

生活介護の通所による利用者が、何らかの理由で生活介護サービスを利用されなかった場合

①家庭等への訪問による相談支援（月２回限度として訪問支援特別加算：1 時間未満、1 時間以上）

②電話等による相談支援（月４回限度として欠席時対応加算）

※1 日あたりの費用は、別添「利用料金表」のとおりです。

〔サービス利用の取り消し（キャンセル）について〕

利用者が、サービス利用を取り消し（キャンセル）する場合は、利用予定日の前日午後５時までに当事業所までお申し出ください。なお、サービス利用日の前日午後５時までに申出のない場合は、キャンセル料をいただく場合があります。但し利用者の体調不良等やむをえない場合は、この限りではありません。

利用予定日の前日午後 5 時までに申し出があった場合	無料
利用予定日の前日午後 5 時までに申し出がなかった場合	キャンセル料 1 日あたり 300 円

<利用者負担の減免について>

〔利用者負担に関する月額上限〕

1 ヵ月あたりのサービス利用にかかる「定率負担」（介護給付対象の部分）については、所得（世帯

の収入状況）に応じて下表のとおり 4 区分の月額負担上限額が設定され、それ以上の負担は必要ありません。

区 分	世帯の収入状況	1 ヶ月あたりの負担上限額
生 活 保 護	生活保護受給世帯	0 円
低 所 得	市町村民税非課税世帯	0 円
一 般 １	市町村民税課税世帯（20 歳未満）	9,300 円
一 般 ２	市町村民税課税世帯	37,200 円

〔高額障害福祉サービス費について〕

障害者の場合は、障害者と配偶者の世帯で、障害福祉サービスの負担額（介護保険も併せて利用している場合は、介護保険の負担額も含む。）の合算額が基準額を超える場合は、高額障害福祉サービス費が支給されます（償還払いの方法によります）。

（２）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法

前記の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 10 日までに事業者窓口でお支払い下さい。なお、この所定料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容ならびに変更する事由について、変更を行う 2ヵ月前までにご説明します。

７. 虐待の防止のための措置に関する事項 事業者は、利用者の権利擁護、虐待防止等を推進するため、次の措置を講じます。

（１）虐待の防止に関する責任者の選定（管理者を責任者として選定しています）

（２）xx後見人制度の利用支援

（３）従事者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施

８.利用者の記録や情報の管理、開示について 事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内

容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）当事業所における記録の項目は次のとおりです。

（１） 個別支援計画

（２） サービス提供の具体的な内容

（３） 利用者の障害の状態ならびに給付等の受給状況について、厚生労働省令で義務付けられた市町村への通知事項

（４） やむを得ず身体拘束等を行った場合の状況や緊急やむを得ない理由など

（５） 利用者からの苦情の内容

（６） 事故の状況及び事故に際しての対応

◆ 保存期間は、サービス提供完了日から 5 年間です。

◆ 閲覧・複写ができる窓口業務時間は、午前 8：30～午後 5：30 です。

（窓口は、利用されている事業所となります。）

９．損害賠償保険への加入 本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保 険 名 ： しせつの損害補償

補償の概要 ： 傷害補償・賠責補償・感染症補償

10.苦情の受付について

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

	氏名	職名	受付時間	連絡先
苦情受付xx	xxxx	サ ー ビ ス 管理責任者	随時	事業所
苦情解決責任者	xxxx	x x 者	随時	事業所
第 三 者 委 員	xxxx xxxx	運営協議員 評 議 員	月～金曜日（祝祭日除く） 9：00～17：00	事業所

（２）行政機関その他苦情受付機関

介護給付支給決定市町村の 障害福祉係	受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）
青森県社会福祉協議会 運営適正化委員会	所 在 地 青森県青森市中央 3-20-30 県民福祉プラザ 2 階電話番号 （017）000-0000 ＦＡＸ番号 （017）731-3098 受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）

以上

令和

年

月

日

指定障害福祉サービス（生活介護）の提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業 所 名 となみ療護園

担当者氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定障害福祉サービス（生活介護）の提供及び利用の開始に同意しました。

利用者氏名 印

保護者氏名 印

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。

この重要事項説明書は社会福祉法第 76 条及び第 77 条に基づく、厚生労働省令の規定により、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

障害福祉サービス（生活介護）となみ療護園 利用料金表

◆ 介護給付対象サービスに関する費用の利用者負担額

＜利用料金＞

（令和 4 年 10 月 1 日改正）

	内容	算定対象	費用単価	利用者 負担額
		障害支援区分６	11,080 円/日	費用の一割で本人の月額上限負担額まで
	生活介護サービス費	障害支援区分５	8,200 円/日
		障害支援区分４	5,620 円/日
	（基本額）
		障害支援区分３	5,070 円/日
		障害支援区分２以下	4,960 円/日
	人員配置体制Ⅰ加算	厚生労働大臣が定める基準を満たす	2,120 円/日
	常勤看護職員等配置加算Ⅲ		330 円/日
		場合
	福祉専門職員配置等Ⅰ加算		150 円/日
	初期加算	初回日又は 30 日を超える入院後に	300 円/日
Ａ		再度利用した日から 30 日までの間
	欠席時対応加算	利用予定を前々日以降中止した場合	940 円/日
	重度障害者支援加算Ⅰ	要件を超える人員配置をした場合	500 円/日
	利用者上限額管理加算	利用者上限額管理対象者	1,500 円/月
	食事提供体制加算	食事提供体制加算対象者	300 円/日
	送迎加算１	自宅と施設間を送迎	210 円/片道
	送迎加算（重度）	区分 5 と 6 の利用が 60％以上の場合	280 円/片道
	福祉介護職員処遇改善加算Ⅰ	本体報酬の 6.1％
	福祉介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ	本体報酬の 1.7％
	べースアップ等支援加算	本体報酬の 1.1％

注：介護給付対象サービスの自己負担額については、世帯区分により月額上限負担額が設定されます。

◆ 介護給付対象外サービスに関する利用料金

（１）日常生活でかかる費用

	内容（ご利用サービス）	利用料金
Ｂ	食費（食事提供にかかる材料費の部分）	300 円
Ｃ	食費（食事提供にかかる人件費の部分） ※適用：一般世帯区分であって資産の状況による。	300 円

注：介護給付対象外サービスは、月額上限負担額の算定対象ではありません。

【具体例】

世帯区分			食費提供体制加算対象者	費用の計算	一月あたりの利用者負担額
生 活 保 護			該当	Ｂのみ	300 円×利用回数
低	所	得	該当	Ａ+Ｂ	Ａの一割額×利用回数または月額上限負担額 のいずれか低い額	＋	300 円×利用回数
一般世帯１			該当
一般世帯２			該当しない（空欄の場合）	Ａ+Ｂ+Ｃ	Ａの一割額×利用回数または月額上限負担額 のいずれか低い額	＋	（300 円＋300 円） ×利用回数

（２）必要に応じてかかる費用

オプショナルメニュー（基本献立の内容がお気に召さな い場合や当日の食欲等、嗜好に対応するメニューです。）	200 円より
コピー代	白黒 10 円/1 枚、カラー40 円/1 枚
ＦＡＸ代	一般文書日本国内 10 円/1 枚
創作活動に要する材料費、その他社会生活するうえで、 一般的に本人が負担するべき費用と判断されるもの	実費

個人情報利用同意書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。

記

1. 使用目的

（1） サービスの提供を受けるにあたって、適切な支援計画を作成するために、ケア会議等において、私の状態、私の家族の状況を把握するために必要な場合。

（2） 私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師等に説明をする場合等。

（3） 他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）

2. 個人情報を利用する事業所

（1） となみ療護園

（2） サービス利用計画及び継続サービス利用支援計画を作成する計画相談支援事業所

（3） 障害福祉サービス費等の給付費を支給する市町村

（4） 病院又は診療所（疾病などの治療のために定期通院している場合や体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき）

（5） 情報の提供を許可する他の福祉サービス事業者名：              

3. 個人情報を使用する期間

（1） 福祉サービスを受けようと希望するとき

（2） 福祉サービスを受けている期間

4. 使用する条件（サービス提供事業者の責務）

（1） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

（2） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経緯を記録すること。

以上

令和 年 月 日

社会福祉法人 明和会 理事長 殿

利用者氏名 印

保護者氏名 印

※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。