「 K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 業務委託」



提案要請書



「 K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 業務委託」










2024. 5.





Ⅰ. 提案要請の内訳

1. 事業概要

  • 事業名: K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 業務委託

  • 事業目的: K-コンテンツ企業支援センター入居企業及び事業運営·管理のための事務室造成 　

  • 事業期間: 契約締結後 2024. 10. 31. (木)まで

  • 業務委託費(推定金額) : 130,900,000円(一億xx九十万円/税込み)

2. 事業内容

  • K-コンテンツ企業支援センター事務空間造成に関する資料収集及び分析

- 入居建物であるT-LITEについてのインテリア造成ガイドラインの遵守が必要

- 工事範囲についての現場調査を含む

  • K-コンテンツ企業支援センター事務空間造成に伴う各種インテリア工事

- 職員用オフィス空間の造成

- 会議室の造成

- 入居企業スペース(2~8人室)造成

- 入口(レセプション)及び共用部の造成

- セミナースペースの造成

- 新規オフィス空間の造成に伴うサイン(sign)工事


3. 推進日程(案)

  • ‘24. 5. 2.(木)~ 5. 29.(水)　 業務委託公告(25日間)

  • ‘24. 5. 13.(月) 　 業務委託 提案説明会

  • ‘24. 5. 31.(金) 提案要請書の技術評価および価格評価

  • ‘24. 6. 3.(月) 　 技術交渉

  • ‘24. 6. 4.(火) 　　 契約締結

＊ 状況により推進日程は変更する可能性あり


Ⅱ. 提案要請事項

1.提案要請内容及び業務委託の範囲
※業務委託推進のための全体的なプログラム構成および運営方策を提示しつつ、発注先と協議のうえ最終決定を行う。
※ 代行会社の課業範囲の内訳の詳細は最終契約締結(交渉)時、以下の内容から調整されることがある。

  • 共通事項及びエリア別計画

区分

詳細

共通事項

工事事前作業

    • 入居空間に関する資料の検討と分析

    • 発注先の意思決定のための資料提供

    • 内部事務空間の造成における不備点に対する補完事項の検討及び

反映

    • 遂行予定のインテリア工事の範囲及び内容の確定

    • 最終工事日程の点検及び企業の入居可能日の共有

基本方針

    • 共用部及び内外部全般の色彩計画の樹立

    • 利用者の利便性及び既存施設との機能的有機性を考慮

    • 可能な限り既存の照明及び空調施設を変更しない方向で推進

サイン設置

    • 新規オフィス空間の造成に伴う各種サイン(Sign)の設置

事後作業

    • 工事中に発生した工事廃棄物等の処理


事務空間の構成

● 職員用オフィス空間の構成

- 管理者室はパーティションを活用して造成

- 管理者室の隣に6人用テーブル及び椅子を設置

- 事務用机、椅子、引き出しの製作(ロック必須)


● 入居企業向けオフィススペース構成

- 2人室、4人室、8人室に分けて内部空間の仕上げ

- 各事務室は天井まで壁を立てて区分

- 事務用机、椅子、引き出しの製作(ロック必須)

- 文書保管のためのキャビネット、棚などの設置(ロック装置必須)

会議室の構成

● 会議室

- 8~10人収容可能な会議スペースとして造成

- 可動テーブル及び椅子で構成

- 通路側の防音壁体及び出入り口を設置

入口（レセプションデスク）の構成

● 来客案内のための受付を設置

- デスクの背面にイメージウォール及びメインの看板を設置

- 図書用の収納棚を設置

通路の構成

    • レセプションデスクからオフィスの出入口までの通路を構成

共用部の構成

    • パントリー、ラウンジを構成

    • 浄水器、冷蔵庫、コピー機、ゴミ処理場などを設置

セミナー室の構成

    • 100~150人が入場できるセミナースペースを構成

    • セミナー利用がない時は、大会議室として使えるように可動型の壁を設置

※ 事前の現場点検及び協議の過程によって課業内容は変動する可能性あり

- 事務空間及び会議室の諸般事項を明確に把握し、適法な作業が行われるよう工事方案を提示し、工事期間を遵守できるよう適切な人員と装備活用方案を提示

- 作業時の工事期間と工事費予算を勘案し、これに適合するように構造、材料、施工方法、日程などを提示

- 入居建物であるT-LITEに適合させる必要があり、既存の設計図書および施工状態などを精密に把握した上で作業を実施

- 施設作業は経済性に基づいて構造、資材及び工法が提示されなければならず、耐久性と外力に対する安定性を考慮する必要がある


  • 工事別詳細要求事項

- 架設工事:保養作業、撤去作業、現場整理、資材運搬、竣工掃除など

- 木工事 ※ 原状復旧への考慮が必要

　 ·会議室及び職員用事務空間の間に防音壁を設置

·会議室の通路側に防音壁を設置

·会議室及び職員用事務空間にドアのを設置

- その他工事

·サイン(Sing)の設置

区分

詳細内容

最低限必要な数量

看板サイン

- 主管機関が提供するCIを活用し、メインの出入口に設置

1か所

出入口サイン

- 主管機関が提供するCIを活用して職員用事務空間に機関ロゴを設置

2か所

入居企業用事務室サイン

- 該当業者が提供するCIを活用

15か所

※ 事前の現場点検結果によって要求する仕様や数量は変更されることがあり、本課業内訳書にない仕

様については主管機関と相談の上決定しなければならない。

  • 家具構成(案)

空間区分

家具

入口

(レセプション)

・図書用の収納棚

・レセプション用テーブル

セミナー室

・100~150人分のデスク、椅子

会議室

・可動式のデスク、椅子　６~10人分

職員用

事務空間

・事務用デスク、椅子、個別の棚を５つずつ

・管理者室のパーティション

・会議用テーブル、椅子を6人分

・大型キャビネット

・倉庫用の棚

入居企業用

事務空間

・各空間の規模(２、４、８人室)に合わせたデスク、椅子、棚、キャビネット、ロッカー


2. 課業報告及び成果物の提出

（１）課業報告

  • 担当者は発注先の要請事項に随時対応

  • 契約締結後12日以内に工事範囲、内容、日程を確定し着手計画を報告

- 工事概要、施工管理体制、資材、投入人員の現況および装備計画、細部工程表、現場代理引継ぎ、出入者

名簿、工程段階別の施工法及び養生計画、品質管理計画、安全管理計画、適合した施工のために設計書の調整及び変更が必要な事項などを含む

  • 週1回工事の進捗状況及び安全管理状況を対面/書面で報告

（２）算出物の提出

  • 各段階別の基本業務及び成果物一覧

区分

基本業務

算出物

計画設計

‣デザインコンセプトの概念把握

‣プロジェクトでの要求事項の分析と協議

‣発注先の意思決定のための資料提供

‣設計指針について発注先と協議

‣空間コンセプトの導出と平面計画

‣主要建築図面の検討

‣仕上げ材に関する情報収集

‣デザイン開発

‣透視図と報告用ボード(冊子)

‣仕上げ材及び報告レポート

基本設計

‣設計反映事項に関する発注先との協議実施

‣計画設計の承認による分野別の図面作成

‣コンセプトデザイン

‣平面図 (Floor Plan)

‣xxxx図(Ceiling Plan)

‣立面図（Elevation）

‣主要部位断面図(Section)

‣主要部位の家具及び照明器具の仕様

‣ Material及びColor計画

‣工事発注に必要な設計図書（算出内訳書、示方書 、図面等）

‣仕上げ材及び報告レポート

実施設計

‣平面図 (Floor Plan)

‣xxxx図(Ceiling Plan)

‣立面図（Elevation）

‣主要部位Section, Detail

‣家具および照明計画

‣ Material及びColor

‣実施設計書の納品

‣マテリアルブック及びその他資料

‣工事示方書 、構造安全性報告書、算出内訳書

※上記の表は例であり、提案者は最適な設計計画を提案しなければならない

  • 設計納品レポート

- 計画設計、基本設計納品レポート

・インテリアデザイン基本設計マニュアルA4 5部

- 実施設計納品レポート

・設計図各5部（各分野別の細部図面、CAD製作時にCDで提出）

・示方書　A4 5部

・各工事費の算出内訳書 A4 5部

・実施設計説明書A4 5部など

- 竣工図面 A3 3部(コピー)、ファイル1部

- 工程別の施工写真集(工事前後) 3部

- その他の発注先の要求書類

※今後の協議過程で一部調整される可能性があります



3. 参考資料

T-LITEビル16階平面図




















Ⅲ. 提案書の作成要領

  1. 提案書目次

Ⅰ. 提案概要

1.事業目標及び範囲
☞提案要請内容を明確に理解し、本業務についての目標と範囲を具体的に記述してください。

2.提案内容の特徴と差別性
☞投入人員の優秀性、専門性などを記載し、本業務と類似したプロジェクトの遂行内容および本業務のために他機関との差別化を図ることができる内容について具体的に記述してください。

Ⅱ.事業遂行部門
1.事業遂行体系
　☞本業務を成功裏に進めるために組織をどのように構成し、運営するかについて記述してください。
2.事業遂行方案
　☞本業務の主要課業である「K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 業務委託」についてどのように、何を提供するのか具体的な方法および方案を記述してください。


Ⅲ.事業管理部門
☞本業務を成功裏に推進するための日程計画と事業管理方案を具体的に記述してください。
☞本業務を成功裏に推進するための執行計画を記述してください(必須)
* 作成例(金額作成禁止、比率のみ作成、*項目は用役の特性により変更可能)

*項目

予算内の執行率

人件費

0%

インテリア工事費

0%

什器の製作・設置費

0%

その他の運営費

0%

管理費及び利益

0%

合計

100％


※ 提案書作成時の留意事項
- 提案書は必ず25ページ以内（表紙を除く）で作成（図表、イラストなどの活用可能）
してください。
- 提案書25ページは要約書ではなく、具体的な業務遂行内容及び結果を提示してください。
　☞提案会社は業務遂行の結果物を具体的に、分かりやすく(イラストを活用するなど)提示しなければならず、完成度の高い結果物を作り出すために必要な遂行方案、方法なども具体的に提示しなければなりません。

- 提案書の目次は変更、追加することができます。

2. 提案書作成指針

  • 提案書は原本1部、業者情報削除版本1部を提出しなければなりません。
    -     業者情報削除版では提案業者を特定できる部分は削除してください。
    -     提出された提案書の編集ミス、記入漏れなどによる評価の不利益に対する責任は提案業者にありますのでご注意ください。

  • 提案書は必ず25ページ以内で作成し、次の事項を中心に記述してください。
    -     提案会社が推進しようとする主要事項
    -     同事業を成功させるための提案業者の事業管理方案

  • 提案書は下記の書式に準じてハングル(hwp)またはWordで作成し、提案書の下段には必ずページ番号をつけてください。(xxな評価のためPPTでの作成は禁止)
    Ⅰ.<13Point    、MS明朝/濃く、行間隔130>
    　1.<12Point、MS明朝/濃く、ライン間隔130>
    　　1.1<11Point、MS明朝/濃く、ライン間隔130>
    　　(1)　<11Point、MS明朝/普通、行間隔130>
         　　　● <11Point、MS明朝/普通、行間隔130>
    　　　　　　‐ <11Point、MS明朝/普通、行間隔130>

  • 提案書はかならず韓国語又は日本語で作成しなければならず、使用された英文の略語については正式名称を記述してください。

  • 提案書には明確な用語・表現を使用し、「~しうる」、「~可能性がある」、「~を考慮している」などの曖昧な表現は提案書の評価時に不可能な事項とみなされますのでご注意ください。

  • 情報システムの構築または施設構築など技術的な説明資料が必要な場合には、別添資料を提出することができます。

  • 別紙は、必ず指定された様式に従って作成してください。


3. 提案書の効力

  • 提出された提案書の内容は、韓国コンテンツ振興院からの要請がない限り変更することはできず、遂行機関として選定する際に契約条件とみなされます。

  • 韓国コンテンツ振興院は、必要に応じて提案者に追加の提案や追加資料を要請することができ、これによって提出された資料は提案書と同じ効力を持つこととなります。

Ⅳ. 選定及び評価

1. 選定方法

(1)基本方針

  • 客観的かつxxな基準と手続きを適用し、同事業を効率的に遂行するための最適な遂行機関を選定することが基本方針です。

(2)適用規定

  • 韓国コンテンツ振興院の契約事務処理規則、「国家を当事者とする契約に関する法律」及び企画財政部「(契約例規)交渉による契約締結基準交渉」等のに基づきます。

(3) 選定手順

入札公告

提案書の受付締め切り

技術評価

＋

価格開札

技術交渉

最終遂行機関の選定

契約締結

5月　7日

5月　31日

1段階

2段階

3段階

4段階


1) 1段階 : 提案書の評価 [技術+価格]

  • 技術評価 (90点)

- 振興院で評価委員会を構成(5人前後)し、評価基準に基づき提案書を評価(書類評価、発表評価及び質疑応答)します。

- 評価点数の集計は、最高点および最低点を除いた残りの点数の平均で算定します。

（評価点数の単位を小数第二位まで、第三位以下は切り捨て）

  • 価格評価 (10点)

- 交渉による契約締結基準に明示された価格算出方式に従います。

  • 提案書(技術及び価格)評価の結果、技術評価点数が技術評価分野の配点限度の85%以上の者を交渉適格者として選定します。

- 交渉順序は、交渉適格者の技術評価点数と価格評価点数を合算して高得点順に決定します。

- 合算点数が同一の提案者が2人以上の場合には、技術評価点数が高い提案者を優先順位者とし、技術評価の点数も同一の場合には配点が大きい項目において高点数を得た者を優先順位者とします。


2) 第2段階:交渉の実施

  • 総合点数1位の業者から技術交渉を進め、順位が上の業者との交渉で合意がなされれば、順位が下の業者との交渉は省略されます。

  • 交渉による合意が得られない場合は、同様の基準と手順に従って順位が下の業者との交渉を実施します。


2. 評価項目

  • 次のような評価項目と配点で評価し、本事業の実情や状況に合わせて調整されることがあります。

  • 評価項目


高リスク作業を伴う委託事業

NO

高リスク区分

内容

1

高所作業

・安全足場や固定梯子などを設置できない2m以上の位置での作業

2

火気作業

・溶接、溶断、研磨、ドリルなどの火炎や火花を発生させる作業

・可燃性物質の点火源になりうるすべての機器を使用する作業

3

停電作業

・電気設備による火花で引火性物質の点火源となったり、電気駆動装置や電気回路で作業する作業者が作業実行中に感電の危険があると判断される作業

4

重機作業

・クレーンなどを使用して重量物を吊り上げ、修理、点検などを行う作業

5

掘削作業

・深さ30cm以上の地盤を掘る地下埋設作業

6

放射線作業

・放射線を使用した機器の点検や非破壊検査などの作業

7

密閉作業

・窒息・中毒・火災・爆発などの危険がある場所で行われる作業


評価項目

評価内容の詳細

配点

遂行機関の専門性(20)

提案業者が本事業を遂行するための専門性を備えているか？

20点

  • 本事業を遂行するための専門人材を確保しているか？

  • 当該事業についての専門知識を備えているか？

事業理解度(20)

事業の目的と趣旨について正確に理解しているか？

20点

  • K-コンテンツ企業支援センター事務空間造成の目的について十分理解しているか？

  • 空間ごとの活用目的について把握しているか？

事業遂行能力

(30)

事業遂行のために提示した事業計画が具体的かつ実現可能なものか？

30点

  • 事務空間造成の目的に基づき、適切なインテリア造成計画を提示しているか？

  • 入居する空間の調査及び分析をもとに、適法かつ実現可能な設計案を提示しているか？

事業管理方策

(10)

提案内容を適切に管理するための方策を備えているか？

10点

  • 事業推進日程と事業費執行計画が合理的に提示されているか？

安全管理法方策

(10)

事業遂行時（作業前、中、後）の安全管理対策が適切か？

10点

  • 安全衛生計画書に基づいた安全衛生管理体系を備えているか？ （2点）

  • 安全衛生活動及び教育等の実施可否が適正か？ （4点）

  • 安全衛生運営管理システムを備えているか？ （2点）

  • この3年間の重大災害の発生有無の確認が適正か？ （2点）

小計

90点

価格評価

(10)

  • 入札価格の評定算式に基づき算定

10点

合計

100点



Ⅳ. 別紙書式

書式番号

書式名

別紙第１号書式

提案書表紙

別紙第２号書式

一般現況及び沿革

別紙第3号書式

参加人員の現況総括表

別紙第3‐1号書式

参加人員の履歴事項

別紙第6号書式

個人情報収集·利用·提供同意書

別紙第７号書式

業務委託参加確認書及び報酬支給確約書

別紙第10号書式

[高危険作業] 安全計画セルフチェックリスト


※ 提出された文書が事実と異なる場合、事業者の選定が無効となります。



【 別紙第1号書式 】

提案書表紙



「 K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 」

業務委託

提案書







受付番号 :




【 別紙第2号書式 】

一般現況及び沿革

会社名

⁂

代表者

⁂

事業分野


事業者番号

⁂

住所

⁂

電話番号

⁂

FAX

⁂

該当部門従事期間

　　 　年　　　 月　～ 　　　年　　 　月 (　年　カ月)

主要沿革(会社情報削除版作成時には、系列会社の作業遂行内訳など提案社が特定される項目を全て削除)

⁂ は、業者情報削除版の作成時には空欄にしてください。


【 別紙第3号書式 】

参加人員の現況総括表

(提出日基準)

番号

氏名

担当業務

該当分野

勤務歴

参加率

備考











































-　今回の業務委託に投入する全ての人員(採用予定人員含む)について記載してください。

- 今回の業務委託への参加率は、月別の参加率の平均で記載してください。

＊ 投入人員が遂行する今回の業務委託を含むすべての業務委託などで月ごとの参加率が100%を超過してはいけません。

＊ 月別参加率の計算時、既存の遂行業務は月別参加率、提案書で提出する業務委託は月別平均参加率で計算


<作成時の注意事項>

＊ 参加人員および利害関係者リストは申請機関と利害関係がある者が評価委員に選ばれないようにする用途で活用され、本総括表への記載がなかった、もしくは誤った情報が記載されたことにより利害関係者が評価委員として参加する場合は、申請機関に不利益が生じることがありますのでもれなく作成して下さい。

＊ 書類の内容が虚偽·誇張(投入人員月別参加率100%超過など)と判明した場合、審査除外および契約を破棄することができ、「国家を当事者とする契約に関する法律」施行令第76条及び施行規則別表2[不正当業者の入札参加資格制限基準]に準じて不正当業者として入札参加が制限されることがあります。


<作成方法の詳細>

＊ 経歴欄に事業別に遂行中の事業を記載

＊ PMまたは代表者の場合、本委託事業での参加任務に該当内容を記入

＊ 採用予定人員は現時点で確認できる範囲で情報を記載

＊ 指導教授は代表者および責任者が修士以上の場合、最終学位における指導教授を記載して下さい。(修士、博士など学位が複数ある場合は全て記載)、指導教授については機関名(所属校名)、氏名、性別コードのみ作成

＊上記の参加人員の現況総括表は事業管理システムとは別途に入力しなければならず、上記に入力した内容と事業管理システムに入力された内容が異なる場合、評価に不利益が生じる場合があります。



【 別紙第3－1号書式 】

参加人員の履歴事項

※ 事業別に参加率を記載(入札時の現在を基準とし参加人員のすべての事業を含む)

※ 経歴欄に事業別に遂行中の事業を記載

※ PMまたは代表者の場合、本業務委託での参加任務に該当内容を記入

※ 書類の内容が虚偽·誇張(投入人員月別参加率100%超過など)と判明した場合、審査除外および契約を破棄することができ、「国家を当事者とする契約に関する法律」施行令第76条及び施行規則別表2[不正当業者の入札参加資格制限基準]に準じて不正当業者として入札参加が制限されることがある。

※ 今回の業務委託の参加率は、月別参加率の平均で記載

※ 月別参加率の計算時、既存の遂行業務委託は月別参加率、提案書提出業務委託は月別平均参加率で計算

※ 最終契約締結時、月別参加率は最低30%以上(未参加月は0%で算定)

氏名


所属


役職


年齢


学歴

大学　　　　専攻

該当分野での勤務歴


大学院　　　専攻

資格証


今回の業務委託の参加任務


今回の業務委託の参加期間


今回の業務委託の参加率（平均）

%

経歴

事業名

参加期間

(年　月～年　月)

担当業務

発注先

参加率(%)

備考















【 別紙６号書式 】

個人情報収集・利用・提供同意書 (様式)

所属機関

氏名

役職

同意の有無

署名




□ 同意/□ 同意しない





□ 同意/□ 同意しない





□ 同意/□ 同意しない





□ 同意/□ 同意しない





□ 同意/□ 同意しない


※ 本課業に参加する方は全員署名してください。


私は韓国コンテンツ振興院(以下「振興院」という。)の「K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成」業務委託の入札に関して、以下のように自身の個人情報の収集·利用·提供に同意します。

  1. 収集·利用·提供目的
    -     振興院が遂行する「K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成」業務委託への入札参加にともなう入札書類(別紙第1号書式~別紙第10号書式)の確認のために最小限の情報を収集するうえで活用。

  2. 収集·利用·提供する個人情報の項目

- 提案会社代表者の氏名、メールアドレス、電話番号、職場住所、学歴、経歴、銀行/口座番号、携帯電話番号など。

- 共同受給体の構成員の職場住所、商号、氏名、事業者番号、銀行/口座番号など。

- 参加人員の氏名、所属/職責、年齢、学歴、経歴など。

- 入札参加申請の提出者の氏名、役職、電話番号、メールアドレスなど。


  1. 個人情報の保管及び利用・提供期間

‐　本同意書が作成された時点から本入札参加書類の管理のための保有期間まで(10年)


(4) 同意しない権利と不同意による不利益

- 上記の本人は、上記個人情報の収集に対して拒否する権利を保有していることを認知している。

- 不同意による不利益:契約締結対象からの除外。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年 　月 　日


韓国コンテンツ振興院長貴下

【　別紙第７号書式 】

業務委託参加確認書及び報酬支給確約書

(参加人員のうち所属外(フリーランスなど)人材の場合は作成提出)

○ 氏名


○ 連絡先 (電話番号/e－mail)


○ 課業内参加（担当）業務


○ 参加期間

※ 委託契約期間中、業務遂行のために参加する期間を記入

※ 開始日~終了日の形で記入

○ 受領予定報酬(人件費)

※ 総額又は月々の報酬として記入

※ 今回の業務委託予算内で執行予定の金額を基準に記入


私は（委託契約業者名）との正当な契約の下、『K-コンテンツ企業支援センター 事務空間造成 委託事業』に上記のように参加することを承諾します。

(参加当事者)

ㅇ ㅇ ㅇ (署名)


(委託会社名)は上記の者が当該業務の遂行のため、『K-コンテンツ企業支援センター

事務空間造成 委託事業』に上記のように参加することを認め、正当な報酬を支給することを

誓約します。


(委託会社名) 代表

ㅇ ㅇ ㅇ (署名)





【 別紙第10号書式 】

NO

高リスク区分

内容

1

高所作業

・安全足場や固定梯子などを設置できない2m以上の位置での作業

2

火気作業

・溶接、溶断、研磨、ドリルなどの火炎や火花を発生させる作業

・可燃性物質の点火源になりうるすべての機器を使用する作業

3

停電作業

・電気設備による火花で引火性物質の点火源となったり、電気駆動装置や電気回路で作業する作業者が作業実行中に感電の危険があると判断される作業

4

重機作業

・クレーンなどを使用して重量物を吊り上げ、修理、点検などを行う作業

5

掘削作業

・深さ30cm以上の地盤を掘る地下埋設作業

6

放射線作業

・放射線を使用した機器の点検や非破壊検査などの作業

7

密閉作業

・窒息・中毒・火災・爆発などの危険がある場所で行われる作業


[高リスク]請負事業安全計画セルフチェックリスト

1. 一般現況

会社名


代表者


事業分野


事業者番号


住所


電話番号


FAX


提出者（所属）

　　　　　　　　　　　　　　　　　(印)

自己評価項目

点数

自己評価点数

システム

10


1.安全衛生 管理体系

2


2.安全衛生活動及び教育

4


3. 安全衛生運営管理

2


4. 災害発生レベル（最近3年）

2


2. 自己評価表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位:　点)








請負事業安全衛生計画書


企業概要

請負事業名


会社名


代表者


住所


安全衛生管理

安全衛生管理責任者

安全管理者

氏名

指定日

氏名

指定日





人員の現況

労働者の総数


参加人員数



安全衛生計画

安全衛生

管理システム

□安全衛生計画、安全組織、役割分担、安全衛生管理費の編成、危険性評価の実施など

•

-

□安全衛生管理規定/指針等の保有内容（安全衛生経営システム等がある場合作成）

安全衛生

活動計画

□作業特性による安全衛生管理活動事項

（例：密閉空間作業で必要な安全衛生活動など）

•危険因子作業に対する安全作業手続き・方法、TBM運営方案など

•非常時の対応体系、対応策

安全衛生

教育計画

教育名

教育対象

日程

•定期教育などの実績

•


•必要な教育履修計画など

•





使用機械、器具、設備の種類及び管理計画

使用機械、器具、設備名

運営・管理計画

器具名

•安全衛生信号システム、機器の安全性など

•


•


•

作業関連の実績、 作業者の履歴・資格・経歴事項

作業関連の実績（最近3年の主要内容のみ）

作業者名

履歴・資格など

•

•









その他の事項

□最近3年間の災害発生状況（2021〜2024年）： 00件

□その他の資料など




Document Metadata

Filed: April 25th, 2024