項目番号 部品番号 Ser.№ 品 名 契約数量 納入済数 単 価 分 割 納 入 数 量 内 訳 納入数合 計 納入金額 分 納第 回 分 納第 回 分 納第 回 分 納第 回 分 納第 回 分 納第 回 注：分割納入数量内訳については分納回数に応じて分納第１回、分納第２回と記入する。 合計金額 申 請 額
別紙様式第 8-3
インセンティブ契約制度に関する確認書
甲及び乙は、乙の 原価改善提案 に関し、インセンティブ契約制度に関する特約原価改善申告
条項（以下「特約条項」という。）第７条第１項に基づき、次のとおり確認する。なお、 この確認書と特約条項に相違が生じた場合には、特約条項の規定が優先されるものとする。
１ 申請契約に関する事項
番号 | 調達要求番号又は統制番号 | 契約件名 | 契約金額（税込） | 契約締結日 |
１ ２ ３ |
２ インセンティブ契約制度の適用方式
【記入例】 原価改善提案方式（コスト削減額確約型）
３ インセンティブ契約制度に関する事項
（１）インセンティブ契約制度に適用を受ける契約の範囲
【記入例】 ○○式○○○の製造
○○式○○○の修理役務
（２）インセンティブ契約制度の適用期間
【記入例】 平成〇年〇月〇日～平成〇年〇月〇日（５年間）
（３）原価改善提案の方法
【記入例】 ○○工程における溶接方法の変更（細部は別添資料のとおり）
（４）原価改善によるコスト削減額
【記入例】 １機あたり○○円（税抜）
（５）適用期間の各年度でのインセンティブ料
原価改善提案の採用決定日から契約締結日までの経過年数 | |||||
１年以内 | １年超 ２年以内 | ２年超 ３年以内 | ３年超 ４年以内 | ４年超 ５年以内 | |
インセンティブ料 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
（６）インセンティブ契約制度の適用を受ける契約の取扱いに関する事項
【記入例】 申請契約が特約条項第１０条第２項第１号に該当することが確認されたことから、甲が行う公示により新規参入者が確認されない限り、インセンティブ契約制度の適用を受ける契約を締結する場合には、乙との随意契約により契約することを基本とする。
（７）その他必要な事項
平成 | 年 | 月 | 日 |
第 | 号 |
甲 【印】
乙 【印】
注 不要な文字は削除して使用する。
別紙様式第 8-2
原価改善提案書原価改善申告書
１ 提案又は申告案件
【記入例】 ○○の○○工程の改善
２ 提案又は申告番号
【記入例】 ○○－○○号
３ 提案又は申告年月日
４ 提案又は申告事業者名簿
【記入例】 | ア | 住所 |
イ | 会社名 | |
ウ | 代表者名 |
５ 担当者の所属・氏名・番号
６ 形態管理との関連
※１ 有り、無しの区分について記載すること
※２ 有りの場合については理由も示すこと
７ 受理欄（受理者記入）
※１ 受理、訂正受理、不受理の区分について記載すること。
※２ 受理、訂正受の場合は受理年月日を記載すること。
※３ 不受理の場合は、理由と不受理決定日を記載すること。
【記入例】訂正受理（受理年月日：○○．○○．○○）
【記入例】原価改善提案方式（コスト削減額確約型）
８ 運用する装備品等の名称、型式、製造番号、納入年度等
９ 提案の内容
１０ 提案の対象となる契約
※ 調達要求番号、契約品名、契約金額、認証番号・認証年月日、契約方式・契約方法、数量・納期、担当地方防衛局等について記載
１１ 提案に添付する資料
【記入例】○○を示す資料
１２ 提案によって影響を受ける事項
※ 安全性、信頼性、整備性、操作性、互換性、耐久性、性能、電子計算機プログラム、関連機器等、質量、重心、容積、試験、補用品、官給品等について記載
１３ 変更される部品等
※１ 有り、無しの区分について記載すること
※２ 有りの場合については当該部品を示すこと
１４ 変更に必要とする器材等
※１ 有り、無しの区分について記載すること
※２ 有りの場合については当該器材等を示すこと
１５ 変更を要する技術資料
※１ 有り、無しの区分について記載すること
※２ 有りの場合については当該技術資料を示すこと
１６ 確認試験の要否及び内容
※１ 必要、不要の区分について記載すること
※２ 必要の場合については当該部品を示すこと
１７ コスト削減の見積
※ 部品等の価格変動、技術変更に要する経費、試験に要する経費、削減される経費
１８ 既納品への処置
※１ 必要性、必要性なしの区分について記載すること
※２ 必要性ありの場合については当該品を示すこと
１９ 契約納期への影響
※ 有り、無しの区分について記載すること
２０ その他事項
注 不要な文字は削除して使用する。
別紙様式第８-１
（会社文書管理番号等）
年 月 日
新規契約申込書
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
○○ ○○ 殿
所 在 地会 社 名
代表者名 印
公示第○○号（ 年 月 日）に掲載されている下記品目に関する契約を希望するため、ここに申し込みます。
記
契約希望品目表
番号 | 該当する契約又は部品番号 | 随意契約による理由 | 一覧表への掲載日 | 新規参入の申し込みに必要となる要件 | 備考 |
１ | ○○．○○．○○ | （注） |
添付書類：証明資料（注１）
注：１ 証明資料について、８．１．８（２）イただし書きに該当する場合は、当該資料の添付が困難である理由を証する資料を添付するとともに、備考欄に確認可能な方法（提示又は閲覧）について記載すること。
２ 上記の表については、別表とすることができる。
３ 本様式を実際に使用する際は、この注を含めて不要な記述を削除すること。
別紙様式第 7-12
分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 殿 住 所 会 社 名代表者名 納期変更に伴う部分払申請書 | 平成 | 年 | 月 | 日 印 | ||
x x 要 求 番 号 | 金 額 | |||||
契約番号（日付） | 第 号（ . . ） | 納 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
品 名 | 会社名 | |||||
上記契約の納期変更に伴う既納部分払について、下記により部分払を認められたく申請致します。 記 １ 部分払を必要とする理由 ２ 部分払の回数等 | ||||||
部分払回数 | 納 入 期 x | x 分 払 概 算 | 額 | |||
３ その他必要事項 | ||||||
別紙様式第７－１１
第 回部分払申請額内訳表
項目番号 | 部品番号 Ser.№ | 品 名 | 契約数量 | 納入済数 | 単 価 | 分 割 納 入 数 量 内 訳 | 納入数合 計 | 納入金額 | |||||
分 納 第 回 | 分 納 第 回 | 分 納 第 回 | 分 納 第 回 | 分 納 第 回 | 分 納 第 回 | ||||||||
注：分割納入数量内訳については分納回数に応じて分納第１回、分納第２回と記入する。 | 合計金額 | ||||||||||||
申 請 額 | |||||||||||||
別紙様式第 7-10
部 分 払 申 請 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下記契約の部分払の特約条項に基づき、第 回部分払申請しますので、御承認願います。
記
部 分 払 申 請 額 | ￥ |
契 約 番 号 | 契 約 年 月 日 | ||
納期（履行期限） | 部 分 払 回 数 | 回以内 | |
契約件名又は品名 | |||
契 約 金 額 | 前 金 払 充 当 額(※) | ||
部分払受領済額 | 前金払精算済額(※) | ||
前金払受領済額 | 前金払未精算済額(※) | ||
今回部分払申請額 | |||
差 引 残 額 | |||
上記契約について、第 回部分払を承認する。平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
注：１ ※は前金払がある場合だけ、記載する。
２ 部分払申請額内訳表を使用する場合は別紙「第 回部分払申請額内訳表」による。
別紙様式第 7-8
前 金 払 等 保 証 状 提 出 書
金 額
品 名
契 約 番 号
契 約 年 月 日 平成 年 月 日契 約 金 額
納 期 平成 年 月 日保 証 銀 行 名
所 在 地保 証 金 額
上記の前金払等保証状を提出します。
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
別紙様式第 7-7
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
前 払 金 適 用 申 請 書
弊社は、下記調達要求の契約に当っては、別添理由書のとおり前払金を必要と致しますので、その適用についてご配慮方、お願い致します。
記
調達要求番号品 名
数 量
添付書類：前払金を必要とする理由書×１前払金使用計画書 ×１
契約物品納入予定表 ×１
別紙様式第 7-6
前 払 金 使 途 予 定 表
費 目 | 金 額 | 納 入 先 | 必 要 時 期 | 備 考 |
（単位：円）
別紙様式第 7-5
収 入 印 紙 | 前金払等に伴う債務の弁済に関する連帯保証状 |
（以下甲という）と、 （以下乙という）との間において締結した下記第１号に掲げる 契約に基づき、乙が甲から金額金 円也の支払を受けた場合において、将来当該 契約の不履行その他の理由により乙が 金額を甲に返納すべき債務が生じたときは、保証人はその債務の発生した理由の如何を問わず乙と連帯して下記第２号ないし第６号に掲げるほかは一切無条件でその債務を弁済することを確約いたします。
記
１ 調達要求番号 契約番号 による契約
契 約 の 主 た る x x | |
契 約 金 額 | |
契 約 品 名 | |
契 約 数 量 | |
納 入 場 所 | |
契 約 年 月 日 | |
契 約 期 限 | |
２ 保 証 の 限 度 金額金 円ただし、この前払金に利息その他の加算金を加えて返納すべき場合は、これらの金額を加算した金額
３ 保 証 期 間 当初 金額を支払った日から当該前払金の精算が完了した日までの期間
４ 弁 済 期 限 甲が保証人に対し返納告知書又は納入告知書をもってこの連帯保証債務の履行を請求した日（請求を発した日をいう）から１５日以内において当該告知書に指定する期限
５ 弁 済 場 所 甲が前号の告知書に指定する日本銀行の本店、支店若しくは、代理店又は収入官吏
６ そ の 他 この連帯保証状を甲に提出した後においても、この保証に係る第１号契約が変更せられた場合においても保証人は、これをもって甲に対し保証債務の履行に関し一切の異議を申し立てることはできないものとする。
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
主たる債務者（乙）
連帯保証人 印
別紙様式第 7-4
前 金 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 殿 契約番号 （国）第 号（平成のとおり申請致します。 | 払 年 | 等 x x | 請 書 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者名 印 日）に係る前金払等を実施されたく次 | |||
契約内容 | 品 名 | |||||
数 量 | 納 期 | |||||
納 地 | ||||||
契約金額 | ||||||
前金払等（国産のみ） | 割 合 | 金 額 | ￥ | |||
申 請 金 額 | ￥ | |||||
前 金 払 等 限 度 額 | ￥ | |||||
部 分 払 受 領 済 額 | ￥ | |||||
前 金 払 等 受 領 済 額 | ￥ | |||||
今回前金払等申請額 | ￥ | |||||
前金払等限度額残高 | ￥ | |||||
預 託（振込）銀 | 行 | 名 | 銀 x x 証 金 額 | |||
銀 行 名 ： （預金区分 ： 当座 普通 ） （口座番号 ： ） | ￥ | |||||
前 金 払 等 の 使 途 | 上記契約履行のために充当する。 | |||||
承認する | 分任支出負担行為担当官 |
平成 年 月 日 | 航空自衛隊第３補給処調達部長 印 |
別紙様式第 7-3
平成 年 月 日
銀 行 振 込 x x 書
航空自衛隊第３補給処調達部会計課長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
貴処との契約について、代金の支払は、平成 年 月 日から下記へ振り込まれたく依頼します。
記
振込先銀行名 | 銀行 | 支店 | ||||||
預 | 金 | 名 | 当座 | 普通 | 通知 | |||
口 | 座 番 | 号 | ||||||
名 x x 住 所 | ||||||||
名 x x x 名 | ||||||||
経理等連絡先 | 部課名 | ＴＥＬ | ||||||
そ | の | 他 | ||||||
別紙様式第 7-2
殿 下記の代金の支払を請求します。 | 請 | 求 | 書 | 住 | 所 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
金 | 会 社 名代表者名 | 印 | ||||||||||||||||
品 | 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 単 | 価 | 金 | 額 | 摘 | 要 | ||||||
計 | ||||||||||||||||||
平成平成 | 年年 | 月月 | 日日 | 検収済 物品管理簿登記済 | ||||||||||||||
※取引銀行名 銀行 支店 預金名 口座番号
別紙様式第 7-1
平成 年 月 x
x x 払 予 定 表
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
（契約課長気付）
（輸入課長気付）
住 所
会 社 名
代表者名 印
支払予定表を下記により提出致します。
記
№ | 契約番号 | 支払予定金額（￥） | 区 | 分 | 備 | 考 |
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
部分払・B/L払い | 回目・精算払い | |||||
計 | ||||||
注：備考欄には、納品書の分納区分（１／完、１／継等）と記載する。
別紙様式第 6-17
第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
紛 争 発 生 通 知 書
標記について、下記契約物品にかかる紛争が、別紙のとおり発生したので、調整解決を計られたく通知する。
記
調達要求番号 | 契約保証金 | |||||||||
品 | 名 | 契約 | 番 | 号 | ||||||
年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||
数 | 量 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
単 | 価 | 備 | 考 | |||||||
金 | 額 | |||||||||
添付書類：別紙
注：紛争事項に関する参考書類がある場合は、本書に添付すること。
別紙
１ 紛争発生年月日及び発生場所
(1) 発生年月 平成 年 月 日
(2) 発生場所
２ 紛争が発生した事項
３ 紛争発生理由
４ その他必要と認める事項
５ 紛争処理に対する契約課等所見
別紙様式第 6-16
契約の解除に関する合意書
統 | 制 番 | 号 | 契約保証金 | ||||||||||
品 | 名 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
契約相手方 | |||||||||||||
数 | 量 | ||||||||||||
単 | 価 | ￥ | 契約 | 番 | 号 | 第 | 号 | ||||||
金 | 額 | ￥ | 年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||
上記契約物品の契約解除による処置については、甲、乙協議を行った結果別紙のとおり合意に達したので、これを証するため、この書２通を作成し、双方記名押印の上、各１通を保有する。
平成 年 月 日
甲
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
乙
住 所
会 社 名
代表者名 印
別紙
１ 契約解除の範囲及び帰責
２ 損害賠償金又は違約金の額
３ 契約解除に伴う措置
注：上記項目は、記載方法の一部を示したものであり、該当事例ごとに適宜加除のうえ使用すること。
別紙様式第 6-15
契 約 解 除（承 認）申 請 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下記契約について解除されたく申請します。
契 | 約 | 内 | 容 | |||||||||
品 | 名 | 統 | 制 | 番 | 号 | |||||||
物品番号(S/N) (部品番号[P/N]) | 契 | 約 | 番 | 号 | ||||||||
解 | 約 | 理 | 由 | 別紙のとおり | ||||||||
数 | 量 | 解 | 約 | 金 | 額 | ￥ | ||||||
契 | 約 金 | 額 | ￥ | 契 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||
契 | 約 保 証 | 金 | 履 | 行 | 期 | 限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
上記について、下記により承認する。平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
帰責判定 有 責
無 責
解除承認金額 ￥ 違約金(10/100) ￥
帰責判定適用条項
一般条項 | 条第 | 項第 | 号 |
特約条項 | 条第 | 項第 | 号 |
備 考 |
別紙
契 約 解 除 申 請 理 由 書
１ 一部契約解除品目
ITEM 調達要求番号 Ｓ／Ｎ Ｐ／Ｎ 品 名 契約数量 単 価 金 額
２ 解約理由
別紙様式第 6-14-2
第 号 平成 年 月 日 かし物品の金銭解決に関する申請書 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 殿 住 所 会 社 名 代表者名 印 下記かし修補等請求について、別紙理由のため、金銭解決により処理されたく申請致します。 | ||||||||
契約x x | 契 | 約 番 | 号 | 平成 年度第 号 | x x 要 求 番 号 | |||
契 | 約 年 月 | 日 | 平成 年 月 日 | 品 名 | ||||
契 | 約 金 | 額 | 納 期 | 平成 年 | 月 | 日 | ||
かし修補等請求物 品 | 品 | 名 | 数 量 | |||||
物は | 品 番 号部 品 番 | 又号 | 納 入 年 月 日 | 平成 年 | 月 | 日 | ||
Ｓｅｒ．№ | 代 価 （消費税額を除く） | |||||||
か 請 | し 修 補 求 番 | 等 号 | ３補かし第 号（平成 年 月 日） | |||||
上記について、下記により承認する。平成 年 月 日
３補かし第 号 承認 第 号
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
区分 項目 | 代 価 の 減 額 （ 相 殺 ） | 代 価 の 返 納 |
代 価 （消費税額を含む。） | ||
違 約 金 | ||
損 害 賠 償 金 | ||
合 計 |
別紙
理 由 書
１ 適用器材
２ 製造業者
３ 理 由
別紙様式第 6-13
異 議 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 x xのとおり、異議の申立てを致します。 | 申 | 立 | 書 住 所 会 社 名代表者名 | 平成 | 第年 | 月 印 | 号日 | |||
契 約 番 号 | 平成 年度 （歳・国） | 第 | 号（平成 | 年 | 月 | 日） | ||||
異状通知書 | ３補かし第 号（平成 | 年 | 月 | 日） | 異状数量 | |||||
異 状 品 名 | ||||||||||
Ｓ／Ｎ | Ｐ／Ｎ | Ser.№ | ||||||||
異状概 要 | ||||||||||
会 社 搬 入 年 月 日 | 平成 年 | 月 | x | x 荷証 書 番 号 | ||||||
異状物品納入年月日 | 平成 年 | 月 | 日 | |||||||
異状物品受入時の概況 | ||||||||||
異 議x x事 項 | 不具合箇所及び同 箇所の前回修理状況 | |||||||||
不 具 合 発 x x 因 | ||||||||||
異 議 x x の 理 由 | ||||||||||
備 考 | 異 状 物 品 の 処 置 | |||||||||
修理に要する作業 概要及び概算見込額 | ||||||||||
修 理 の 所 要 時 間 | ||||||||||
別紙様式第 6-11
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
猶 予 願 書
下記のとおり（調査・納期）期間の猶予をいただきたくお願い致します。
記
１ 異状通知書番号（日付） ３補かし第 号（ . . ）
２ 物 品 搬 入 日 付 平成 年 月 日
３ 調査（ 納期） 必要期限
４ 理 由
確認監督官等所 属
階 級
氏 名 印
承認する。
猶予期日は、平成 年 月 日までとします。
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
別紙様式第 6-10
第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
かし修補等物品搬入促進書
下記に係る物品の搬入を促進されたくお願い致します。
記
１ 異 状 通 知 書 番 号：３補かし第 号（平成 年 月 日）
２ 品名及び部品番号（Ｐ／Ｎ）：
３ 数 量 及 び Ｓ ｅ ｒ №：
４ 部 隊 等 不 具 合 通 報 番 号：
５ そ の 他：
別紙様式第 6-9
第 号 平成 年 月 日 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 殿 住 所 会 社 名 代表者名 印 か し 修 補 等 承 諾 書 先に異状通知のあった、かし修補等の実施について下記のとおり承諾したのでお届け致します。 記 | ||||||||||||
異状通知書、番号日付 | ３補かし第 | 号（平成 | 年 | 月 | 日） | |||||||
契約x x | 契約番号（年月日） | 第 | 号（平成 | 年 | 月 | 日） | ||||||
品 | 名 | |||||||||||
納 | 期 | 平成 年 月 日 | 数 | 量 | ||||||||
単 | 価 | 金 | 額 | |||||||||
修補等 のx x | 修補等対象品名 | 数 量 | Ser№ | |||||||||
Ｓ／Ｎ | Ｐ／Ｎ | |||||||||||
修補 等 の箇 所及び 範 囲 | ||||||||||||
修補 等 の条 件 | □ | 返送修補 | □ | 出張修補 | □ | 良品交換 | □ | 不足数量の追加 | □ | その他 | ||
修補等完了予定年月日 | 平成 | 年 月 | 日 | 納入場所 | ||||||||
会 社 搬 入 年 月 日 | 平成 | 年 月 | 日 | |||||||||
備 考 | ||||||||||||
別紙様式第 6-7
か し に 関 す る 合 意 書
統 | 制 番 | 号 | 数 | 量 | ||||||
契 | 約 番 | 号 | 第 | 号 | 金 | 額 | ||||
契 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
品 | 名 | 納 | 地 | |||||||
（異状通知書番号 ： ○補かし第 号 平成 年 月 日）
上記契約物品について発生したかxx処理については、甲、乙、協議を行った結果、下記のとおり合意に達したので、これを証するため、この書２通を作成し、双方記名押印の上、各１通を保有する。
記
１ かし修補等の範囲、方法、期限及び場所
２ 返還金額
(1) 代 価
（消費税額を含む）
(2) 違 約 金
(3) 損害賠償
(4) 合 計
３ 契約の変更又は解除の範囲
４ その他
平成 年 月 日
甲
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
乙
住 所
会 社 名
代表者名 印
注：上記事項のうち、該当する事項だけを記載すること。
別紙様式第 6-6
契 約 物 品 等 事 故 届
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
調達要求番号 | 契約相手方 | |||||||||
契 | 約 番 | 号 | 金 | 額 | ||||||
契 約 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
品 | 名 | |||||||||
数 | 量 | 納 | 地 | |||||||
上記契約に係る物品について、別紙のとおり当社に損害が発生しましたので契約条項第 条に定めるところによりご配慮賜りたくお届け致します。
添付書類：別紙
別紙
１ 事故の範囲、程度及びその損害
２ 事故の原因及び当該原因が官側の責であるとする根拠
３ 当該契約の履行に及ぼす影響
４ その他必要と認める事項
官 給 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 | 品 殿 | 等 | の | 滅 | 失 損 傷 住 所 会 社 名代表者名 | 平成 届 | 年 | 月 | 日 印 | |||
統制番号 (調達要求番号) | 契約番号 | |||||||||||
契 約 金 額 | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
単 | 価 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||
品 | 名 | 数 | 量 | |||||||||
項目番号 | 物 品 番 号 （Ｓ／Ｎ） | 品 | 名 | 単位 | 数量 | 単 価 | 金 | 額 | 官 給 等年 月 日 | 備 | 考 | |
上記官給品等について、別紙のとおり損害が発生したのでお届けします。 添付書類:別紙 | ||||||||||||
別紙様式第 6-5
注：「官給品等」とは、契約物品の製造又は役務のため、甲が乙に支給又は貸与した材料部品機器工具、測定具等及び役務請負契約において甲が乙に引き渡した役務契約物品をいう。
別紙
１ 滅失損傷の範囲及び程度
２ 滅失損傷の原因
火災又は盗難の場合には、事実及び理由を証する関係官公署の発行する証明書を添付する。
３ 修補等の可否及び所要期間
４ 当該契約の履行に及ぼす影響
５ その他必要と認める事項
別紙様式第 6-3
不 合 格 品 納 入 申 請 書
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
平成 年 月 日
代表者名 印
下記の契約物品について、平成 年 月 日検査の結果、別紙のとおり契約書及び仕様書等と相違し不合格となりましたが、契約条項第 条 項に基づき申請します。
記
統制番号（調達要求番号） | |||||||||
契 | 約 番 号 （ 年 月 日 | ） | 第 | 号（x x | x | 月 | 日） | ||
品 | 名 | ||||||||
数 | 量 | ||||||||
契 | 約 履 行 期 | 限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
納 | 地 | ||||||||
添付書類：別紙
上記申請について
承 認 す る。
承 認 し な い。
承認条件
承認番号 第 号平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
別紙
１ 不合格品
品 名 | Ｓ／Ｎ | Ｐ／Ｎ | 数 量 | 備 考 |
２ 仕様書と異なる箇所又は部分
３ 仕様書と異なる物品を製造した理由
４ 不合格品の使用上の欠陥
５ 不合格部分の手直し等の可否及びその所要日数
６ 合格品の再製造の可否及びその所要日数
７ その他必要と認める事項
注：仕様書等と異なる箇所又は部分の説明には、要すれば図面等を添付して詳細に記述すること。
別紙様式第 6-2
別紙
納 期 猶 予 の 申 請 理 由
１ 納期猶予部分又は範囲
２ 納期猶予の原因理由
（納入計画表別添のとおり。）
３ 履行可能の有無及びその条件
４ 申請書提出遅延理由
５ その他必要とする事項
別紙様式第 6-1
申請受理年月日 平成 年 月 日
納期猶予申請書 次の契約について別紙理由により納期を平成 年 月 日まで猶予されたく契約条項第 条に基づき申請します。 申請回数 回目 | |||||||
契 約 内 容 | |||||||
統 制 番 号 | |||||||
品 名 | 納 期 | 平成 年 月 日 | |||||
数 量 | 契 約 番 号 | 第 号 | |||||
単 価 | ￥ | 契約年月日 | 平成 年 月 日 | ||||
契 約 金 額 | ￥ | 納 入 場 所 | |||||
履 行 猶 予 判 定 書 | 起 案 | 平成 年 月 日 | |||||
猶予を認めない 日猶予する | （条件等） | 猶 予 承 認 期 限 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
猶予日 数判定 | 日数区分 | 猶予日数 | 無責日数 | 有責日数 | |||
殿 住 所 会 社 名代表者名 印 | |||||||
前回 まで | |||||||
今回 | |||||||
計 | |||||||
承認又は不承認の条 件 | |||||||
承認番号 第 号 上記のとおり判定を承認する。 平成 年 月 日 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 印 | |||||||
別紙様式第5-31
契約相手方申請書 | 分任支出負担行為担当官 | 平成 年 月 日 | |||||||
航空自衛隊第３補給処調達部長 | |||||||||
殿 | |||||||||
住 所 | |||||||||
会 社 名 | |||||||||
代表者名 | |||||||||
保 守 サ ー ビ ス 適 用 申 請 書 | |||||||||
統 制 番 号 | |||||||||
契約番号（日付） | （ ． ． ） | ||||||||
品 名 （件 名） | |||||||||
監督官確認 | |||||||||
上記契約について、３補ＬＰＳ－Ｅ００００１ ３．６に基づき、 | |||||||||
別表品目について保守サービスを適用したいので申請します。 | |||||||||
要求元審査依頼 | 分支担官 | 管理課長 | 検査課長 | 原計課長 | 契約課長 | 班長 | 係 | ||
平成 年 月 日 | |||||||||
補給分任物品管理官 殿 ← 分任支出負担行為担当官 | |||||||||
上記のとおり申請があったため、申請内容について審査を依頼する。 | |||||||||
要求元回答 | 資計部長 | 資計課長 | 統制班長 | 予算係 | 班長 | 係長 | 係 | ||
平成 年 月 日 | |||||||||
分任支出負担行為担当官 殿 ← 補給分任物品管理官 | |||||||||
審査結果を次のとおり回答する。（該当番号に○印を付す。） | |||||||||
１ 妥当と認める。 | |||||||||
２ 妥当と認められない。 （措置内容及び理由を記載する。） | |||||||||
契約相手方への回答 | 分支担官 | 契約課長 | 班長 | 係 | |||||
平成 年 月 日 | |||||||||
上記申請について 承認する。 、 承認しない | |||||||||
。 | 分任支出負担行為担当官 | ||||||||
航空自衛隊第３補給処調達部長 | |||||||||
印 | |||||||||
別表
No | Ｓ／Ｎ | Ｐ／Ｎ | 品名 | 数量 （単位） | 取得価格 （※１） | 修理限度額記号（※１） | 予定修理単価 （※１） | 修復率（％） （※１） | 予定修理単価 【官側記入欄】 （※２） | 修復率（％） 【官側記入欄】 （※２） |
Ｓｅｒ．Ｎｏ | ||||||||||
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 | ||||||||||
10 | ||||||||||
11 | ||||||||||
12 | ||||||||||
13 | ||||||||||
14 | ||||||||||
15 | ||||||||||
※１：取得価格、修理限度額記号、予定修理単価、修復率欄は、修理不能の理由が修理限度額超過の場合のみ記入する。また、本別表とは別に予定修理単価の細部計算内訳（付表）を添付すること。
※２：予定修理単価【官側記入欄】、修復率（％）【官側記入欄】は、官側の処理において使用するため、契約相手方は記入しない。
別紙様式第 5-29
＃ 納 入 先 | ＃ 発送年月日 | 平成 年 月 日 | 納品書・（受領）検査調書 | ||||||
＃契 約 者 名住 所 会 社 名 代表者名 印 | ＃ 輸送方法 | ||||||||
＃ 発 送 駅 | 物品管理官命 令 印 | 物品管理官 命令年月日 (物品管理簿登記年月日) | 平成 年 月 日 | ||||||
＃ 分割納入 | |||||||||
＃ 調達要求番号 | ＃ 契約年月日 | 平成 年 月 日 | 証書番号 | ||||||
＃ 確認番号又は認 証 番 号 | ＃ 納 期 | 平成 年 月 日 | 同 上 付与年月日 | 平成 年 月 日 | |||||
＃ 項目番号 | ＃ 物品番号 | ＃ 会社部品番号 又 は 規 格 | ＃ 品 名 | ＃ 単位 | ＃ 単 価 | ＃ 数 量 | ＃ 金 額 | 物 品 出 納 官 ( 物 品 供 用 官 ) ( 受 領 者 ) (国有財産受領官) 受 領 数 量 | ＃ 備 考 |
検査指令番号 | 検 査 判 定 | 検査結果及び物品管理官の受入命令（受領命令）により受領した。受入 平成 年 月 日 受領 物 品 出 納 官 所属 （物 品 供 用 官） 官職 （受 領 者） （国有財産受領官） 氏名 印 | |||||||
検 査 種 類 | 納入年月日 | ||||||||
検 査 方 式 | 検査年月日 | ||||||||
検 査 場 所 | 検 査 所 見 | ||||||||
上記のとおり検査結果を報告する。 平成 年 月 日 所属検査官 官職 氏名 印 | |||||||||
頁中第 頁 | |||||||||
注 １ 納品書（（受領）検査調書（予決令 101条の９に規定する場合は、 ６ 検査所見等詳細に報告する必要がある場合は、別紙とすることができる。
（受領）検査調書（納品書）の文字を抹消して使用する。 ７ 必要があると認められるときは、この様式に所要の事項を付け加えることができる。
２ ＃印は、納品業者で記入する。 ８ 検査種類は、数量等又は品質及び数量を記入する。
３ 分割納入欄は、契約上の一括納入又は分割納入の区分及び回次 1/1･2/3 のごとく記入する。 ９ 検査方式は、受領検査指令書で指定された実施要領番号を記入する。
４ 物品番号等は、仕様書に記載してあるものを記入する。 10 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、横長に使用する。
５ 数量欄は、納入先ごとの納入数量を記入する。
別紙様式第 5-28
品 質 保 証 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
会 社 名
代表者名 印
本書は、下記契約物品の品質を保証するものであって、当該仕様書等の要求事項を満足しており、下記証拠書類は当社において、５年間保管し、要求に応じ提示することができます。
記
１ 契約番号
２ 調達要求番号
３ 契約品名及び数量
４ 品質に関する諸記録（該当するものに○印付す）
(1) 受入検査記録
(2) 工程検査記録
(3) 完成品検査記録
(4) 特殊工程の管理記録
(5) 初回試験記録
(6) 技術試験記録
(7) その他必要な品質管理記録
別紙様式第 5-27
官 給 材 料 等 使 用 明 細 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
契約相手方
工場物品管理責任者
印
下記契約に基づき使用した官給材料等は
別添のとおりです。ありません。
記
１ 調達要求番号
２ 契 約 番 号
３ 品 名
４ そ の 他
上記のとおり確認する。
監督官確認 |
所属 階級 氏名 印 |
別添： 使用部品明細書
なし
役 務 時 間 確 認 書
契約相手方 | 契約件名 | 調達要求番号 | 契約番号 | 契約年月日 | ||||||||||||||||
作業実績 年 月 | 作 業 実 施 日 及 び 作 業 時 間 | 備 考 | ||||||||||||||||||
作業員氏名 | 所属会社名 | 所属部門 | １ | ２ | ３ | ４ | ５ | ６ | ７ | ８ | ９ | １０ | １１ | １２ | １３ | １４ | １５ | １６ | ||
１７ | １８ | １９ | ２０ | ２１ | ２２ | ２３ | ２４ | ２５ | ２６ | ２７ | ２８ | ２９ | ３０ | ３１ | 計 | |||||
作 業 時 間 計 | ||||||||||||||||||||
作業員責任者 | 認印 | |||||||||||||||||||
監督官 | 所属 階級 氏名 | 認 印 | ||||||||||||||||||
別紙様式第 5-26
注：１ 役務時間確認書は、２部作成し次のとおり送付する。
分任支出負担行為担当官×１、契約相手方（作業員責任者）×１
２ 作業時間は時間単位とし、「分」は十進法により時間に換算する。
（例）３時間は 3.0Ｈ、２時間 15 分は 2.25Ｈとする。
別紙様式第5-25-1
役務通知第 号平成 年 月 日
殿
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
役 務 通 知 書
次の契約に関し、次のとおり修理等を通知する。 | ||||
契約内容 | 調達要求番号 | 契約件名 | ||
契約番号 | 履行期間 | |||
契約年月日 | 履行場所 | |||
(役務提供場所) | ||||
修理通知内容 | 役務の内容 | １ 現地補給処整備 ２ 整備技術利用 | ||
修理等実施場所 | ||||
（役務提供場所） | ||||
人員数 | 期間 | |||
現 地 補 給 処 整 備 等 通 知 事 項 | ||||
整備援助要請番号 | ||||
優 先 順 位 | ||||
別紙様式第 5-25
役 務 時 間 確 認 書
契 | 約 | 相 | 手 | 方 | ||||
契 | 約 | 件 | 名 | |||||
契 | 約 | 番 | 号 | 契約年月日 | ||||
作業実施年月日 | ||||||||
作 業 員 氏 名 | 所 属 会 社 名 | 所 属 部 門 | 作業時間 | 備考 | ||||
上記のとおり確認する。 | ||||||||
平成 年 月 日 | ||||||||
航空自衛隊第３補給処 | ||||||||
分任支出負担行為担当官 殿 | ||||||||
監 督 官 | ||||||||
所 属 | ||||||||
階級氏名 | 印 | |||||||
上記のとおり相違ありません。 | ||||||||
平成 年 月 日 | ||||||||
作 業 員 | ||||||||
責任者氏名 | 印 | |||||||
注：１ 確認書は、２部作成し次のとおり送付する。分任支出負担行為担当官×１
契約相手方････････（作業員責任者）×１
２ 作業時間は、時間単位とし、「分」は十進法により時間に換算する。
（例）３時間は 3.0Ｈ、２時間 15 分は 2.25Ｈとする。
別紙様式第 5-24
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
変 更 届 出 書
下記の初回試験完了品目について、別紙のとおり変更がありましたので、お届け致します。記
１ 調達要求番号
２ 品 名
３ 初回試験品名
４ 部品番号(P/N)
５ 適用仕様書等
６ 初回試験要領 承 認 番 号
７ 承 認 番 号年 月 日
８ 前回の確認番号
９ 年 月 日
10 製 造 工 場
確 認 番 号 | |
（主任）監 督 官 確 認 印 （日付） |
添付書類：別紙「変更説明資料」
注：１ 別紙「変更説明資料」には、変更の経緯及び具体的な変更の内容を記載する。
２ 契約前に、製造会社から提出する場合は、契約相手方の意見書を添付するか、又は了承を得ている旨を明記する。
別紙様式第 5-23
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
初 回 試 験 完 了 届
下記のとおり、初回試験を完了したのでお届け致します。
記
１ 調達要求番号
２ 品 名
３ 数 量
４ 初回試験品名
５ 部品番号(P/N)
６ 初回試験要領 承 認 番 号
７ 同上承認年月日
８ 適用仕様書等
９ 試験実施時期
10 試 験 結 果
11 品目表項目番号
12 製 造 工 場
確 認 番 号 | |
（主任）監 督 官 確 認 印 （日付） |
注：試験結果には、初回試験実施結果の適合又は非適合について記入する。ただし、非適合の場合はその理由を付記する。
別紙様式第 5-22
項目番号 | 初 回 試 験 要 領 | 監督官等確 認 印 |
調達要求番号 | |||
初回試験品名 | |||
部品番号 | |||
適用仕様書等 | |||
製造工場 | |||
契約番号（日付） | 納 期 | ||
平成 年 月 日
契約相手方住 所
会 社 名
代表者名 印
製造会社 住 所
会 社 名
代表者名 印
審査 | 受 付 | ||
承認 |
注：初回試験要領に関する説明は、付紙のとおり。
別紙様式第 5-21
承認番号年 月 日 | 第 号 （ . . ） |
初 回 試 験 要 領 承 認 願 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下記契約に基づき、別紙品目の初回試験要領を提出致しますので、ご承認願います。
記
１ 調達要求番号
２ 品 名
３ 数 量
４ 契 約 番 号
５ 契 約 年 月 日
６ 契 約 方 法
７ 初回試験実施 願書承認番号
８ 同上承認年月日
添付書類：「初回試験要領」
別紙様式第 5-20
初 回 試 験 品 目 表
項目 番号 | 初回試験品名 | 部品番号 | 適用仕様書等 | 実施時期 | 製造会社 | 備 考 |
注：１ 適用仕様書等欄には、初回試験の試験項目、要求の基準、試験方法等の根拠となる仕様書、規格又は図面等の番号を記入する。
２ 実施時期欄には、初回試験の実施予定時期を年／月の形式（例 60／4～60／9）で記入する。
３ 製造会社欄は、製造会社と契約相手方が同一の場合も記入する。
４ 備考欄には、初回試験の省略、その他所要の事項を記入する。
５ 初回試験を実施する根拠又は初回試験を実施するに至った経緯、理由等を説明した資料を添付する。ただし、承認願書を本願書と同時に提出する場合は、省略する。
６ 用紙は、Ａ列４番とし、縦長に使用する。
別紙様式第 5-19
承認番号年 月 日 | 第 号 （ . . ） |
初 回 試 験 実 施 願 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下記契約に基づき、別紙品目の初回試験を実施したいので、ご承認願います。
記
１ 調達要求番号
２ 品 名
３ 数 量
４ 契 約 番 号
５ 契 約 年 月 日 平成 年 月 日
６ 納 期 平成 年 月 日
連絡者名 TEL
添付書類：「初回試験品目表」
別紙様式平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長 殿
（調達検査課長気付）
住 所
会 社 名
代表者名 印
予備調査の実施に関する願い書
標記について、貴補給処において調達が予定されている下記品目の、予備調査を必要といたしますので、下記のとおり予備調査を実施されたくお願いします。
なお、予備調査は当社の危険負担において実施を願うものであることを確認いたします。
記
１ 統制番号、品目の名称及び数量
２ 予備調査の実施の希望時期及び場所（下請負を含む。）
３ 予備調査の範囲
４ 願い出の理由
実施要否判定 （調達検査課記入欄） | 要・否 | 年 月 日 |
確認事項
（１）願い書提出者は契約予定相手方である。
（２）契約時期は、平成 | 年 | 月頃を目途としている。 |
（３）納期は、平成 年 | 月 | 日の予定である。 |
以上のとおり確認する。確認番号：
平成 年 月 日
航空自衛隊第３補給処調達部
契約課長 階級 氏名 印
（監督・完成検査・受領検査）変更申請書 | |||||||||||
分支担官 | 管理課長 | 検査課長 | 管理班長 | 検査班長 | 係 | ||||||
契 約の 内容 等 | 統 制 番 号 | ||||||||||
契 約 品 名 | |||||||||||
数 量 ・ 単 位 | |||||||||||
契 約 番 号 | |||||||||||
指 令 番 号 | |||||||||||
上記契約に係る（監督・完成検査・受領検査）申請書を下記のとおり変更いたしたく申請します。 平成 年 月 日航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 殿 住 所 会 社 名 代表者名 印 担当者・電話 | |||||||||||
変 | 更 | 事 | 項 | 変 | 更 | 前 | 変 | 更 | 後 | ||
変更指令書 | 上記のとおり（監督・完成検査・受領検査）の指令を変更する。平成 年 月 日 殿 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 | 印 | |||||||||
別紙様式第 5-17
備考
１ ２ ３
（ 提変出更
） 部事内数項はにが
、つ多該いい当て場すは合る、にも別はのの別を指紙
○示を印に添でよ付囲るすむこることこと。と
。 。
別紙様式第 5-16
※
注意
１ ２ ３申
提※ 請数出印す量部のる・数箇場単に所合位つににがい青は組て刷、・はす黄式
、 る刷の別こす場のとる合指。こは示たと、にだ。そ
よし の
る、 明
こ取 細
と扱 を
。 説 添
明 付
書 す
の る
み こ
を と
。
４ ５ ６
分本納納書入のは予場、定合納通で入知必予書要定のがの写あ七しる日をと前担きま当はで契
、 に約
何必課分着へのす提何る出とよす備うる考送こ欄付とにす。記る 入こ すと る。 こ
と
。
（ 受 領 検 査 ） | |||||||
分支担官 | 管理課長 | 検査課長 | 管理課長 | 検査班長 | 係 | ||
統制番号 | 契約番号 | 納期 | 納入予定日 | 輸送方法 | |||
品 名 | 契 約 | 受領検査 | 既 納 入 | 梱包数 | 備考 | ||
容積 | |||||||
荷姿 | |||||||
数量・単位 | |||||||
納入場所 | 納入先部隊（機関）名 | ||||||
納入予定通知 書 | 上記のとおり通知いたします。（住所・会社名・代表者名・電話）平成 年 月 日 課長 納入先分任物品管理官 受 領 検 査 官 殿 印 | ||||||
受領検査申請 書 | 上記のとおり受領検査を申請いたします。 （住所・会社名・代表者名・電話）平成 年 月 日 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 殿 印 | ||||||
受領 検査 指令 書 | 区 分 | 所 属 | 官名又は階級 | 氏 名 | 指令番号 | ||
実施期日 | |||||||
実施要領番号 | |||||||
検査の内容 １ 品質及び数量の確認 ２ 数量等の確認 | |||||||
検査調書に添付すべき書類成績書・品質確認の資料 | |||||||
上記のとおり指令する。 平成 年 月 日 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 印 | |||||||
摘 要 | |||||||
別紙様式第 5-15
※
注意
１ ２ ３
提（ 監出） 督部内の数はみに、をつ該申い当請てすすはるる
、 も場別の合のをは指○、示印※にで印よ囲のるむ箇ここ所ととに
。。赤
刷すること
。
４ ５ ６
監（
取分な督監扱納お官督説の、及の明場完び職書合納検務のはの査とみ、と官検を何きの査申分は指の請の完令職す何了に務るととあの場備併た兼合考せっ職は欄記て禁
、 に入は止
※ 記す、）印入る予ののすこ算規箇ると決定
所こ。算に
にと 及基
黄。 びづ
刷 会き
す 計実
る 令施
こ 第す
と 百る
。 一こ
条と
の。
七
（ | 監 | 督 ・ 完 成 検 査 ） | ||||||||
分支担官 | 管理課長 | 検査課長 | 管理班長 | 検査班長 | 係 | |||||
統制番号 | 契約番号 | 契約履行期限 | 実施希望期日 | |||||||
品名 | 契 | 約 | 監督・完成検査 | 既適合・合格 | 備考 | |||||
数量・単位 | ||||||||||
納入場所 | 実施場所（住所・会社工場名・責任者所属氏名・電話） | |||||||||
申請者 | 上記のとおり申請いたします。平成 年 月 日 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 殿 | （住所・会社名・代表者名・電話） | 印 | |||||||
指 令 書 | 区 | 分 | 所 | 属 | 官名又は階級 | 氏 名 | 指令番号 | |||
監督官 | ||||||||||
実施期日 | ||||||||||
実施要領番号 | ||||||||||
完成検査官 | ||||||||||
監督報告書・検査調書に添付すべき書類 成績書・品質確認等の資料 | ||||||||||
上記のとおり指令する。 平成 年 月 日 | 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 | 印 | 摘要 | |||||||
監督報告書 | 指令書に基づく監督を完了し（適合・一部適合・不適合）と判定したので報告する。 （主任）監督官［所属・官名又は階級・氏名・認識番号］平成 年 月 日 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 殿 認識番号 印 | |||||||||
完成検査調 書 | 指令書に基づく完成検査を完了し（合格・一部合格・不合格）と判定したので報告する。 （主任）完成検査官［所属・官名又は階級・氏名・認識番号］平成 年 月 日 航空自衛隊第３補給処 分任支出負担行為担当官 殿 認識番号 印 | |||||||||
添付書類 | 成績書・品質確認等の資料 | |||||||||
別紙様式第 5-14
契約に関する変更届
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
平成 年 月 日
住 所
会 社 名
代表者名 印
今般、当社の都合により を下記のとおり変更しましたので関係書類を添えてお届けいたします。
記
変更内容
１ 旧
２ 新
添付書類
１ 契約一覧表
２ 使用印鑑届
３ 印鑑証明
４ 資格審査決定通知書
５ 委任状
６ 代理人使用印鑑届
備考：１ 使用印鑑届、印鑑証明及び資格審査決定通知書は、代理人についての変更の場合は添付を要しない。
２ 委任状及び代理人使用印鑑届は、委任事項がない場合は添付を要しない。
３ その他分支担官が必要と認める書類を添付するものとする。
別紙様式第 5-13
変 更 請 書 | 平成 | 年度 | |
契 約 番 号第 号 | |||
平成 年 月 日 契約締結した契約番号 第 号統制番号 品 名 の契約内容を次のとおり変更する。 | |||
変 更 内 容 | |||
一般契約条項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||
特 約 条 項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||
特 殊 条 項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||
平成 甲 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 ○○ ○○ 殿 乙 住 所 会 社 名 代表者名 | 年 | 月 印 | 日 |
別紙様式第 5-12
収入印紙 1000 （百円） | 変 更 契 約 書 | 平成 | 年度 | ||
契 約 番 号第 号 | |||||
甲及び乙は、下記のとおり変更契約を締結する。 | |||||
平成 年 月 日 契約締結した契約番号 第 号統制番号 品 名 の契約内容を次のとおり変更する。 | |||||
変 更 内 容 | |||||
一般契約条項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||||
特 約 条 項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||||
特 殊 条 項 | 第 条 第 項 第 号 による。 | ||||
平成 甲 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 ○○ ○○ 乙 住 所 会 社 名 代表者名 | 年 | 月 印 印 | 日 | ||
別紙様式第 5-11
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
（電話：担当者 ）
実績額報告書
調達要求番号：品 名：
数 量：
契 約 番 号：契 約 年 月 日：
上記調達品は、納地納入を完了、実績額は、下記のとおりになりましたので、御査定願いたく資料を添付致します。
記
項 目 | 契 約 額 | 実 績 額 | 差 額 | 増 減 |
工 場 渡 価 格 | ＄ | |||
運賃・ 輸出諸掛 | ＄ | |||
（計） Ｃ＆Ｆ | ＄ | |||
Ｃ ＆ Ｆ 価 格 | ￥ | |||
￥ | ||||
機 能 検 査 費 | ￥ | |||
輸 入 税 | ￥ | |||
そ の 他 |
○ 契約変更の有無、増減
○ 契約金額 ￥
注：内訳書を添付すること。
修 理 単 価 調 査 表
調 達 要 求 番 号 | 契 約 番 号 | 納 期 | 件 名 | 適 用 器 材 | 会 社 名 | ||||||||||||||||||
項目 | 部 品 番 号 SER.№ | 直 接 材 料 | 加 工 費 | 直 接 経 費 | 製造原価 | 裸 価 格 ＧＣＩＰ | 販 売直接費 | 梱 包輸送費 | 消費税込価 格 | 官給品費 | 修理単価 | 取得単価 | 修復区分修復率 | ||||||||||
副資材比率 | 計 | 部門名 | 部門名 | 計 | 設計費 | 加 工外注費 | 出張費 | 計 | |||||||||||||||
X年度 加工費率 | X+1年度 加工費率 | X年度 加工費率 | X+1年度 加工費率 | X年度 加工費率 | X+1年度 加工費率 | ||||||||||||||||||
上段：工数下段：金額 | |||||||||||||||||||||||
合 計 |
修 理 単 価 調 査 表(記入例)
調 達 要 求 番 号 | 契 約 番 号 | 納 期 | 件 名 | 適 用 器 材 | 会 社 名 | |||||||||||||||||||
DP235148230005外９件 | １４国2001 | 平成１５年１２月２０日 | Ａ装置 ＸＸ／ＸＸＸ－１ 構成品修理 １０ＥＡ | F-4EJ及びF-4EJ改 | Ａ㈱ | |||||||||||||||||||
項目 | 部 品 番 号 SER.№ | 直 接 材 料 | 加 工 費 | 直 接 経 費 | 製造原価 | 裸 価 格 ＧＣＩＰ | 販 売直接費 | 梱 包輸送費 | 消費税込価 格 | 官給品費 | 修理単価 | 取得単価 | 修復区分修復率 | |||||||||||
副資材 比率 | 計 | 部門名 | 部門名 | 計 | 設計費Ｃ | 加 工外注費 | 出張費 | 計 | ||||||||||||||||
14年度 10,000 | 15年度 10,100 | 14年度 10,000 | 15年度 10,100 | 14年度 6,000 | 15年度 6,500 | |||||||||||||||||||
1 | XXXX(部品番号) XXXX(SER.№) | 23,456 | 140 | 23,596 | 10.00H 100,000 | 15.00H 151,500 | 20.00H 200,000 | 25.00H 252,500 | 70.00H 704,000 | 5.00H 30,000 | 10.00H 65,000 | 35,345 | 15.00H 130,345 | 857,941 | 1,029,529 | 6,177 | 4,500 | 1,092,216 | 14,234 | 1,106,450 | 2,000,000 | B 55.32% | ||
2 | XXXX(部品番号) XXXX(SER.№) | 34,252 | 205 | 34,457 | 10.00H 100,000 | 15.00H 151,500 | 20.00H 200,000 | 25.00H 252,500 | 70.00H 704,000 | 5.00H 30,000 | 10.00H 65,000 | 100,000 | 15.00H 195,000 | 933,457 | 1,120,148 | 6,720 | 4,500 | 1,187,936 | 12,144 | 1,200,080 | 2,500,000 | B 48.00% | ||
3 | XXXX(部品番号) XXXX(SER.№) | 32,564 | 195 | 32,759 | 10.00H 100,000 | 15.00H 151,500 | 20.00H 200,000 | 25.00H 252,500 | 70.00H 704,000 | 5.00H 30,000 | 10.00H 65,000 | 15.00H 95,000 | 831,759 | 998,110 | 5,988 | 5,000 | 1,659,552 | 13,123 | 1,072,675 | 1,200,000 | C 89.39% | |||
合 計 | 30.00H | 45.00H | 60.00H | 75.00H | 210.00H | 15.00H | 30.00H | 45.00H | |||||||||||||||
90,272 | 540 | 90,812 | 300,000 | 454,500 | 600,00 0 | 757,500 | 2,112,000 | 90,000 | 195,000 | 100,000 | 35,345 | 420,345 | 2,623,157 | 3,147,787 | 18,855 | 14,000 | 3,339,704 | 39,501 | 3,379,205 | 5,700,000 |
（記入要領）
別紙様式第 5-10
１ Ｐ／Ｎ又ＳＥＲ．№：
２ 直 材 費： 契約品目表の品目シリアル単位を原則。
３ 加 工 費：
４ 直 経 費：契約条件及び必要に応じて区分記載する。
５ 官 給 部 品 費：単価は、Ｄ／Ｍ記載のものを使用する（最新版：日付記載）。
６ 修 理 限 度 額：取得単価は、第３補給処公示第５号（１３．４．１２）による。
７ 工数について、サブオーダー管理を行うことが困難で且つ適切な工数配分が行う基準のある場合は、これによることができる。
８ 中途確定を行う場合は、実施分の実績平均値又見積値等により算定するものとする。
別紙様式第 5-9
承 認 願 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下記契約にかかる承認用図面５部を提出いたしますので、ご承認願います。
記
１ 統 制 番 号：
２ 品 名：
３ 契 約 番 号：
４ 契 約 年月日：
５ 納 期：
連絡者 ＴＥＬ
上記承認用図面について、審査の結果妥当と認めます。平成 年 月 日
上記のとおり承認したので通知します。
承認番号
平成 年 月 日
住 所
会 社 名
代表者名 殿
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
別紙様式第 5-8
契約相手方申請書 | 平成 年 月 日 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 殿 住 所 会 社 名 代表者名 修 理 不 能 見 込 品 申 請 書 | ||||||
調 達 要 求 番 号 | 数量(単位) | ||||||
契約番号（日付） | ( . . ) | 金 額 | |||||
品 名 | 納 期 | 平成 年 月 日 | |||||
上記契約について、次のとおり修理不能品が見込まれますので、その処置について協議します。 １ 修理不能品見込品（別表に記入） ２ 理由(□修理限度額超過／□修理不能／□その他)(※該当部分にチェックし、詳細を記入) | |||||||
３ 契約履行上の条件 ４ その他 | 監督官 | ||||||
年 月 日 | |||||||
要求元協議 | 分支担官 | 管理課長 | 検査課長 | 原計課長 | 契約課長 | 班長 | 係 |
補給分任物品管理官 殿 ← 分任支出負担行為担当官 平成 年 月 日 上記のとおり修理不能見込申請書が提出されたため、要求事項の変更（取消）を検討されたく協議する。 （※内訳番号： ） ※内訳番号は、修理不能見込品のうち品目を特に指定する場合のみ、申請書別表No.を記入する。 | |||||||
要求元回答 | 資計部長 | 資計課長 | 統制班長 | 予算係 | 班長 | 係長 | 係 |
分任支出負担行為担当官 殿 ← 補給分任物品管理官 平成 年 月 日 | |||||||
上記協議について、次のとおり回答する。（該当番号に○印を付す。） | |||||||
実施内容 | No. | 項 目 | 内訳番号 | ||||
１ | 別途調達要求の変更を実施する。 | ||||||
２ | 修理限度額に関わらず当該品目の調達を実施する。 | ||||||
３ | その他 | ||||||
その他必要 | |||||||
な事項 | |||||||
契約相手方への回答 | 分支担官 | 契約課長 | 班長 | 係 | |||
次のとおり回答します。 | |||||||
１ 引き続き修理をされたい。 平成 年 月 日 ２ 変更契約を締結します。 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 印 | |||||||
別紙様式第 5-7
第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
かし担保期間内要修理品搬入報告書
標記について、下記物品がかし担保期間内に弊社に搬入されましたので、報告致します。
記
１ 物品番号（Ｓ／Ｎ）
２ 部品番号（Ｐ／Ｎ）
３ 品 名
４ 製 造 番 号
５ 前回納入年月日（契約番号・年月日）
６ 搬 入 年 月 日
７ 搬 入 部 隊
８ 異 状 内 容
分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 | 殿 官給品等の遅延に伴う納期変更申請書 | 住 所会 社 名代表者名 | 平成 | 第 年 | 月 | 号日 印 | ||||||||||
調 達 要 求 番 号 | 数 | 量 | ||||||||||||||
契約番号（日付） | 金 | 額 | ||||||||||||||
品 | 名 | 納 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
上記契約に係る修理用部品の官給（又は官給困難の旨の回答）が下記のとおり遅延したため、契約物品の納期内納入が困難となりましたので、納期を平成年 月 日まで延期されたく御願い致します。 記 | ||||||||||||||||
物 品 番 (S / N) | 号 | 部 品 番 号 (P / N) | 品 名 | 数量 | 官給請 求月日 | 官給又はI-A 月日 | 納 | 入 | 計 | 画 | ||||||
受入診断 | 修 | 理 | 試験調整 | 納入予定 | ||||||||||||
自至 | 自至 | 自至 | ||||||||||||||
自至 | 自至 | 自至 | ||||||||||||||
自至 | 自至 | 自至 | ||||||||||||||
自至 | 自至 | 自至 | ||||||||||||||
自至 | 自至 | 自至 | ||||||||||||||
別紙様式第 5-6
添付書類：管理換票写し（又はI-A 回答写し） 部
下 請 負 変 更
承 認 申 請 書届 出 書
別紙様式第 5-2-2
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下請負の内容等に関し、下記のとおり変更がありましたので
承認願います。
届け出ます。
記
承認（確認）番号・年月日
変更等の内容
申請承認書・届出確認書
承認申請 承認する。
上記に係る変更の については、これを
届出 確認した。
承認にあたっての条件は下記のとおりとする。
記
１
２
３
承認番号
確認番号 ３補下請負第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
注：不要の箇所は抹消すること。
別紙様式第 5-2
下 請 負
承 認 申 請 書届 出 書
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
を下請負者として貴処発注
統 | 制 | 番 | 号 |
|
契約番号 | 年月日 |
| ||
品 名 | 数 量 |
| ||
に関する契約について別紙のとおり請け負わせたいので承認願います。
申請承認書・届出確認書
申請 承認する。
上記に係る については、これを
届出 確認した。
ただし、承認に際しては下記の条件を付す。
記
１ 下請負の承認申請者は、下請負者による製造又は役務に係る部位に関し、契約履行上一切の 責を負う。
２ 本承認書は、下請負者がその工程等の着手前に新たに指名停止措置を受けた場合は、効力を 失する。
承認番号
確認番号 ３補下請負第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
注：不要の箇所は抹消すること。
別紙
１．下請負を行わせようとする者の名称、所在地、資本金、営業状況、設備、従業員等の概要
(1) 名 称
(2) 所 在 地
(3) 資 本 金
(4) 営 業 状 況
(5) 設 備
(6) 従 業 員 数
２．下請負を必要とする理由
３．下請負を行わせようとする作業の範囲
４．その他必要と認める事項
下 請 負 変 更
承 認 申 請 書届 出 書
別紙様式第 5-2-2
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
下請負の内容等に関し、下記のとおり変更がありましたので
承認願います。
届け出ます。
記
承認（確認）番号・年月日
変更等の内容
申請承認書・届出確認書
承認申請 承認する。
上記に係る変更の については、これを
届出 確認した。
承認にあたっての条件は下記のとおりとする。
記
１
２
３
承認番号
確認番号 ３補下請負第 号
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
印
注：不要の箇所は抹消すること。
別紙様式第 5-1
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
所 在 地会 社 名
代表者名 印
電 話 （ ）
（製造・役務・売買）納入計画書の提出について
下記契約に関する（製造・役務・売買）納入計画書を提出します。
記
１ | 調 達 要 求 番 号 | ||||
２ ３ ４ | 品 名 数 量 契 約 番 号 | 第 | 号 | ||
５ ６ ７ | 契 約 年 月 日 契約金額及び単価納 入 期 日 | 平成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 |
８ | 納 入 場 所 | ||||
備考：製造納入計画書の場合には、「役務・売買」、役務納入計画書の場合には、「製造・売買」を、売買計画書の場合には、「製造・売買」を、それぞれ抹消すること。
別紙様式第 4-3
使用印鑑届
平成 年 月 日
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
弊社は、貴処発注の調達に関し、入札（見積）、契約の締結若しくは代金の請求及び領収等の契約行為に使用する印鑑を下記のとおりお届けします。
記
使用印鑑
（社印） （職印）
添付書類：印鑑証明
備考：印鑑の枠は例示であり、使用する印鑑に応じ設定するものとし、１つの枠内に１つの印を押印するものとする。
別紙様式第 4-2
請 | 書 | 平成 | 年度 | ||||||||||
契 約 番 号第 号 | |||||||||||||
契約金額 | |||||||||||||
品 （ | 名 件 名 ） | 納 期 （履行期限） | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
搬入期間 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
統 | 制 番 号 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
納 | 地 | ||||||||||||
搬 | 入 | 地 | |||||||||||
調達要求番号 | |||||||||||||
契 約 保 証 金 | |||||||||||||
部 | 品 番 号 等 | ||||||||||||
納 入 回 数 | |||||||||||||
数 | 量 | ||||||||||||
代金支払回数 | |||||||||||||
仕 | 様 書 番 号 | ||||||||||||
前払金の有無 | |||||||||||||
仕 | 様 書 名 | 官給品の有無 | |||||||||||
秘 密 保 全 | |||||||||||||
契 | 約 方 式 | 契 約 方 法 | |||||||||||
一 | 般 条 項 | ||||||||||||
特 | 約 条 項 | ||||||||||||
航空自衛隊第３補給処入札及び契約心得に定める事項を承諾のうえ、上記契約条件をもって履行することをお請け致します。 平成 年 月 日 甲 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 ○○○○ 殿 乙 住 所 会 社 名 代表者名 印 | |||||||||||||
別紙様式第 4-1
収入印紙 1000 （百円） | 契 約 書 | 平成 | 年度 | |||||||
契 約 番 号第 号 | ||||||||||
甲及び乙は、下記により「契約を締結する。 契約金額 | 」 | |||||||||
品 （ | 件 | 名 名 ） | 納 期 （ 履行期限） | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
搬入期間 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||
統 | 制 | 番 号 | 至 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
納 | 地 | |||||||||
搬 入 | 地 | |||||||||
調達要求番号 | ||||||||||
契 約 保 証 金 | ||||||||||
部 品 番 号 等 | ||||||||||
納 入 回 | 数 | |||||||||
数 | 量 | |||||||||
代金支払い回数 | ||||||||||
仕 様 書 番 号 | ||||||||||
前払い金の有無 | ||||||||||
仕 | 様 | 書 名 | 官給品の有無 | |||||||
契 | 約 | 方 式 | 契約方法 | 秘 密 保 | 全 | |||||
一 | 般 | 条 項 | ||||||||
特 | 約 | 条 項 | ||||||||
甲 乙 | 分任支出負担行為担当官 航空自衛隊第３補給処調達部長 ○○ ○○ 住 所 会 社 名 代表者名 | 平成 | 年 印 | 月 | 日 | |||||
別紙様式第 3-11
代理人使用印鑑届
平成 年 月 日
今般 を代理人と定め、貴処の契約
に係る件を委託しましたが、上記代理人の使用する印鑑は、下記のものを使用いたしますのでお届け致します。
記
代理人使用印鑑
社 印 | 職 印 | |
使 用 印 |
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
備考：印鑑の枠は例示であり、使用する印鑑に応じ設定するものとし、一つの枠内に一つの印を押印するものとする。
別紙様式第 3-10
委 任 状
分任支出負担行為担当官
航空自衛隊第３補給処調達部長
殿
住 所
会 社 名
代表者名 印
を代理人と定め について、
下記の権限を委任します。
なお、委任解約をした場合には、連署をもってお届けします。
記
１ 見積書提出の件
２ 入札書提出の件
３ 契約締結の件
４ 物品納入の件
５ 代金請求の件
６ 代金受領の件
７ 復代理人選任の件
８ その他、上記の委任事項に関する件
平成 年 月 日
委任者 印
受任者 印
注：委任事項中、必要な事項を選択して作成すること。