Contract

様式第１号（第６条関係）

（あて先）新潟市長

自費撤去に係る費用償還申請書

○年○月○日

所有者本人が申請する場合

は、

申請者（被災家屋等の所有者又はその委任を受け、解体業者と契約した者）

申請者	住所	x xxx－xxxx
		xxxxxxxx0－0－0 「資本金」「従業員数」は、
	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾆｲｶﾞﾀ ﾀﾛｳ 中小
	氏名	xx xx	企業等の	方のみ記入	実印
	生年月日	平成○年○月○日	電話	（○○○）○○○－○○○○
	資本金	（登記簿の記載額） 円	従業員数	（概ねの人数）	人
申請代理 人	住所	〒		代理人の方が申請する場合
	ﾌﾘｶﾞﾅ	印	電話	こちらの欄も記入
	氏名
	申請者との関係 □配偶者 □子 □親 その他（				）
連絡先	※決定通知等の送付先 ☑申請者と同じ □申請代理人と同じ □その他（				）
	住所	〒
	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話
	氏名

以下、該当する□に✔

以下の被災家屋等について、生活環境保全上の支障の除去及び二次災害の防止を図るため、自らの費用で解体及び撤去したので、解体及び撤去に要した費用について償還を申請します。

解体及び撤去した被災家屋等の概要

☑申請者住所と同じ

□異なる 所在地（

各証明書に記載の判定を○で囲む

）

☑住宅

☑倉庫・物置

□その他（

（棟数 １ 棟）

（棟数 １ 棟）

） （棟数

棟）

☑り災証明書（ 全壊 ・ 大規模半壊 ・ 中規模半壊 ・ 半壊 ）

□り災証明書に準じる書面（ 全壊 ・ 半壊 ）

（証明書番号： ○○ ）

り災証明書又は これに準じる書面

種類

所在地

☑申請者と同じ

□申請者以外にいる 氏名（

）

備考

撤去の状況

所有者

(1) 契約日 ○年 ○月 ○日

電話番号

所在地

事業者名

(2) 解体業者の連絡先

○○工業株式会社

解体業者との契約書から転記

xxxxxxx0xx0xx0

○○○－○○○－○○○○

(3) 解体業者に支払った費用の総額 ○,○○○,○○○ 円

※申請者が法人の場合は、氏名欄に法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印し、資本金及び

領収書の金額を記載

従業員数を記載してください。

償還申請に係る申出及び同意

１ 償還申請を行うにあたり、以下の点について申し出ます。

（１）申請に係る被災家屋等の解体及び撤去について、当該被災家屋等のすべての権利関係者の同意を得ていること。

（２）本申請に関する一切の事務を申請者が行うことについて、当該被災家屋等の所有権者（所有者、共有者、相続人）の同意を得ていること。

２ 償還申請を行うにあたり、以下の点について同意します。

（１）この申請書及びその添付書類について、事実と異なる記載があり、それにより新潟市に損害が発生した場合には、申請者が責任をもって賠償すること。

（２）償還の対象は、原則、り災証明書又はこれに準じる書面（市長が発行したものに限る。）の被害状況が全壊、大規模半壊、中規模半壊、半壊の認定を受けたものであり、被害状況が確認できないものについての自費撤去は償還の対象とならないこと。

（３）被災家屋等の自費撤去に関して新潟市が申請者に支払う金額は、新潟市が定めた基準に照らし、被災家屋等の撤去のために必要と認められる費用に限られることから、撤去業者への支払金額を下回ることがあること。

※本件申請に係る家屋解体は家屋所有者による事務管理と解し、その費用を市が償還する

（民法第７０２条）ものであり、家屋所有者の債務を引き受けるものではありません。

（４）権利等に関して紛争が生じた場合は、申請者（所有者と異なる場合は、申請者及び所有者）の責任において解決すること。

（５）申請書提出の際に提示された運転免許証など本人確認ができる書類を市が複写すること。

（６）市が償還に関する事務を行うため、当該被災家屋等の固定資産税・都市計画税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧、照会及び提供すること。

（７）償還に関する事務を行うために収集した個人情報を新潟市から委託を受けた者が業務実施のために用いること。

（８）新潟市及びその委託を受けた者が現地を確認するために敷地内に立ち入り、必要な調査を行うこと。

申請者氏名（自署）

xx xx

実印

※申請者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

様式第２号

所有者の情報

（あて先）新潟市長

解体及び撤去した被災家屋等の一覧

申請者		xxxxxxxx0－0－0
住	所
フリガナ 氏	名	ﾆｲｶﾞﾀ 新潟	ﾀﾛｳ 太郎	実印
生年月日		平成○年○月○日
電話番号		（○○○）○○○－○○○○

私は、生活環境保全上の支障の除去及び二次災害の防止を図るため、下記の被災家屋等を解体及び撤去しました。

記

した物件の情報

１ 解体及び撤去した被災家屋等の所在地、名称

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxxx0x0x
被災家屋等の種類、名称、棟数	・木造２階建住居 １棟 ・木造平屋物置 解体

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

２ 解体及び撤去した被災家屋等の詳細

	被災家屋等	床面積	構造
１	（住宅、事務所、倉庫等を記載してください） 住宅	３階： ㎡	造
		２階： ３０ ㎡	木 造
		１階： ７０ ㎡	木 造
		合計： １００ ㎡
２	（住宅、事務所、倉庫等を記載してください） 物置	３階： ㎡	造
		２階： ㎡	造
		１階： ２０ ㎡	木 造
		合計： ２０ ㎡
３	（住宅、事務所、倉庫等を記載してください）

※申請者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

配置図

Ｎ

道路

未撤去車庫 平屋

撤去

物置

撤去

住居 ２階建

【作成上の注意】

１ 枠内の方位に従って、枠内に敷地全体が収まるように記載してください。

２ 敷地内の家屋等は解体及び撤去によりなくなったものを含め全て記載してください。

３ 解体及び撤去した家屋等には「撤去」と記載してください。

４ 解体及び撤去を実施していない家屋等には「未撤去」と記載してください。

５ 建物には、「住宅」、「事務所」、「倉庫」等の名称及び階数を記載してください。

※この様式を参考として、別の書式で提出することも可能です。

契約書を締結していない場合

様式第３号

契約締結の確認書

○年○月○日

申請者

住所(所在地)	xxxxxxxx0－0－0
xx	xx xx 実印

私は、下記のとおり、令和６年能登半島地震により損壊した被災家屋等の解体及び撤去に係る契約を締結しました。

記

１ 契約の締結日（令和６年３月３１日以前に限る。）

令和 ○年 ○月 ○日

２ 契約金額（消費税込み）

○,○○○,○○○ 円

３ 被災家屋等

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxxx0x0x
被災家屋等の種類、名称、棟数	・木造２階建住居 １棟 ・木造平屋物置

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

解体業者から押印をもらう

４ 契約の受託者（解体業者）

住所(所在地)	xxxxxxx0xx0xx0
会社名	○○工業株式会社
代表者名	○○ ○○	代表者印
電話番号	○○○－○○○－○○○○

※申請者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

代理人が申請手続を行う場合

様式第４号

（委任する場合）所有者の情報

住

所

フリガナ

氏

名

実印

（あて先）新潟市長委任者

委任状

○年○月○日

生年月日 年 月 日

電話番号 （ ） －

合）代理人の情報

私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

受任者
住 所
フリガナ 氏 名
電話番号		（	）	－

記

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxxx0x0x
被災家屋等の種類、名称、棟数	・木造２階建住居 １棟 ・木造平屋物置

１ 私が自らの費用で解体及び撤去した次の被災家屋等の償還に係る申請書及びこれに添付することを要する書類を新潟市に提出すること。

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

２ 上記１の申請書類に不備がある場合に、当該申請の補正又は取下げをすること。

３ 上記１及び２のほか、当該申請に関して必要な一切の権限に関すること。

※委任者の印は、印鑑登録証明書と同じ実印を押してください。

委任者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

共有者の代表者が申請手続をする場合

様式第５号

被災家屋等の自費撤去に係る費用償還の申出及び同意書（共有者・相続人）

解体した物件の共有者・相続人の情報

を作成

○年○月○日

（あて先）新潟市長

同意者	住所	〒○○○－○○○○	※複数人いる場合は全員分
		xxxxxxxx0－0－0
	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾆｲｶﾞﾀ ﾊﾅｺ
	氏名	xx xx	実印
	電話	（○○○）○○○－○○○○

※同意者の印鑑登録証明書を添付してください。

同意者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxxx0x0x
被災家屋等の種類、名称、棟数	木造２階建住居・木造平屋物置

私は、（ 共有 ・ 相続 ）する次の被災家屋等（持分 １／２ ）に係る償還申請に関して、下記のとおり同意します。

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

記

１ 申請者 xx xx が新潟市に償還を申請すること及び償還金を受領すること。

２ 権利等に関して紛争が生じた場合は、私の責任において申請者とともに解決すること。

３ 市が償還に関する事務を行うため、当該被災家屋等の固定資産税・都市計画税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧、照会及び提供すること。

４ 償還に関する事務を行うために収集した個人情報を新潟市から委託を受けた者が業務実施のために用いること。

５ 新潟市及びその委託を受けた者が現地を確認するために敷地内に立ち入り、必要な調査を行うこと。

様式第６号

被災家屋等の自費撤去に係る費用償還の申出及び同意書

○年○月○日

アパート・マンションなどの共同住宅の、

情報成

（あて先）新潟市長

同意者	住所	〒○○○－○○○○	抵当権など権利を有する方の
		xxxxxxx0－0－0	※複数人いる場合は全員分を作
	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾆｲｶﾞﾀ ｼﾞﾛｳ
	氏名	xx xx	実印
	電話	（○○○）○○○－○○○○

※同意者の印鑑登録証明書を添付してください。

同意者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

次の被災家屋等について、申請者 xx xx x新潟市に償還を申請すること及び償還金を受領することについて同意します。

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxx0xx0
被災家屋等の種類、名称、棟数	木造３階建アパート、ハイツ新潟、１棟
被災家屋等の所有者	xx xx
設定した権利	賃借権

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。設定した権利欄は、当該被災家屋等に関して設定した権利を記載してください。

解体業者と契約した者が所有者以外の者である等、申請者が所有者以外の場合（代理人を除く）

様式第７号

被災家屋等の自費撤去に係る費用償還の申出及び同意書（所有者）

○年○月○日

（あて先）新潟市長

所有者	住所	x xxx－xxxx
		xxxxxxxx0－0－0
	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾆｲｶﾞﾀ ﾀﾛｳ
	氏名	xx xx	実印
	電話	（○○○）○○○－○○○○

※所有者の印鑑登録証明書を添付してください。

所有者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。

私は、所有する次の被災家屋等に係る償還申請に関して、下記のとおり同意します。

被災家屋等の所在地	xxxxxxxxxxx0x0x
被災家屋等の種類、名称、棟数	・木造２階建住居 １棟 ・木造平屋物置

※被災家屋等の所在地欄は、登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

記

１ 申請者 xx xx が新潟市に償還を申請すること及び償還金を受領すること。

２ 権利等に関して紛争が生じた場合は、私の責任において申請者とともに解決すること。

３ 市が償還に関する事務を行うため、当該被災家屋等の固定資産税・都市計画税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧、照会及び提供すること。

４ 償還に関する事務を行うために収集した個人情報を新潟市から委託を受けた者が業務実施のために用いること。

５ 新潟市及びその委託を受けた者が現地を確認するために敷地内に立ち入り、必要な調査を行うこと。

様式第 10 号

申請者が申請を取り下げる場合

償還申請取下書

○年○月○日

（あて先）新潟市長

住所 xxxxxxxx0－0－0 xx者 氏名 xx xx 実印

電話番号 ○○○－○○○－○○○

令和 ○年 ○月 ○日付けで行った償還の申請について、下記のとおり申請を取り下げます。

記

１ 被災家屋等の所在地

xxxxxxxxxxx0x0x

２ 被災家屋等の種類、名称、棟数

・木造２階建住居 １棟

・木造平屋物置

償還金交付額決定通知があった場合

様式第 12 号

請求日 ○年 ○月 ○日

決定通知があった日の翌日から起算して 30 日以内に提出

被災家屋解体費償還請求書

（宛先）新潟市長

住 所

「償還金交付額決定通知書」に

記載されている通りに記入

申請代表者

xxxxxxxx0－0－0

実印

(フリガナ) ﾆｲｶﾞﾀ ﾀﾛｳ氏 名 xx xx

電 話 ○○○－○○○－○○○

令和 ○年 ○月 ○日付け新○○第○○号をもって償還金交付額決定通知のあった事業について、下記のとおり請求します。

千

百万

請求額

「償還金交付額決定通知書」に 記載され円ている交付決定額を記入

振込先

金融機関名

支店名等

預金種目

普通・当座

口座番号

フリガナ

口座名義(注)

（注）原則、申請代表者名と口座名義が一致すること。