Contract
退職手当共済契約解除通知書
◎ コピー１部を共済契約者控としてお手元に残してください。
◎ この届出は、独立行政法人福祉医療機構に提出してください。
◎ 下部記載の〈添付書類〉を必ず添付してください。
（約款様式第１３号）
年 月 日 独立行政法人福祉医療機構理事長 様 次のとおり、全ての被共済職員の同意を得たので共済契約を解除します。 | 機構受付日付印 | |||||
共済契約者番号 | 共 済 契 約 者 | 氏名又は名称 | ||||
| ||||||
主たる事務所の所在地 | 郵便番号 － | |||||
事務担当者氏名 | 連絡先 | 電話 － － | ||||
解 除 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
解除日における被 共 済 職 員 x | x | |||||
解 除 の 理 由 具 体 的 に 記 入し て く だ さ い | ||||||
＜添付書類＞
１ 退職手当共済契約を解除する全ての被共済職員（解除日に退職する職員も含む。）についての同意書を別途作成し、添付してください。
２ 被共済職員であった者の従業状況報告書を別途作成し、添付してください。
＜記載上の留意点＞
１ この通知書により共済契約が解除になった場合は、退職手当金が支給されません。
２ 部分解除の場合は、この通知書ではなく、「退職手当共済契約部分解除通知書（約款様式第１３号の２）を使用してください。
従業状況報告書
共済契約者番号 | 施設番号 | |||||||||||||||||||||||
職員番号 | 直前４月～解除月まで | 育児休業をとった者 | ||||||||||||||||||||||
職員氏名 | 業務に従事した日数が１０日以下の月(被共済職員期間とならない月) | １x x ２変 更 ３再取得 | 出産日 | 開始年月日 終了年月日 （予定日） | パパ・ママ育休プラス | |||||||||||||||||||
月名 | 計 | 半年延長の理由（※） | ||||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
1 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 有・無 | |||||||||||||||
2 3 | ||||||||||||||||||||||||
元号 | 年 | 月 | 日 | １・２ | ||||||||||||||||||||
（従業状況報告書は施設ごとに作成してください）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(※)半年延長の理由 育児休業期間の半年延長の理由は次のとおりですので、該当する上記の欄の番号を○で囲んでください。
１ 保育所等に入所を希望しているが、１歳（又は１歳６か月）に達する日後の期間について、入所できない場合
２ 子の養育を行っている配偶者であって、１歳（又は１歳６か月）に達する日後の期間について、子の養育を行う予定であった者が、死亡・負傷・疾病等、離婚等により子の養育することができなくなった場合
注.「パパ・ママ育休プラス」が「有」の場合は、「半年延長の理由」を記入しないでください。
解 除 同 意 書
（※解除同意書は、施設毎に作成してください。）
職員番号 | 被共済職員氏名 | 生年月日 | 同意年月日 | 認印 | |
1 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
2 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
3 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
4 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
5 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
6 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
7 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
8 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
9 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
10 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
11 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
12 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
13 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
14 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
15 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
16 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
17 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
18 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
19 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 | ||
20 | 元号 年 月 日 | 元号 年 月 日 | 印 |
※ この同意書に記入した場合、退職手当金は支給されません。
※ この同意書は、被共済職員本人の自署・押印によるものとします。