Contract
重要事項説明書 |
（居宅介護支援事業） |
利用者： 様 |
社会福祉法人xx会 |
富美岡荘指定居宅介護支援事業所 |
居宅介護支援重要事項説明書
令和 2年 4月 1日
1 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ２５－１２３４
担 当 介護支援専門員
※ご不明な点は何でもおたずねください 2 大船渡市福祉の里居宅介護支援事業所の概要
（1） 居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
大船渡市 陸前xx市 住田町
サービスを提供する地域 ※
岩手県 第0370300451号
居宅介護支援
介護保険事業所指定番号
xxxxxxxx0－1
所在地
富美岡荘指定居宅介護支援事業所
事業所名
※上記地域以外の方でも対応出来る場合がございますのでご相談ください
（2） 同事業所の職員体制
資格 | 常勤 | 業務内容 | |
管理者 | xxケアマネジャー | 1名 | ケアプラン作成 |
相談援助業務 | |||
請求事務業務 他 | |||
介護支援専門員 | ケアマネジャー | 3名以上 | ケアプラン作成 |
相談援助業務 | |||
請求事務業務 |
（3） 営業時間
午前8時30分～午後5時30分
年 中
3 居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な事業内容
介護サービス計画作成の依頼 アセスメント（状態・ニーズ・問題）
居宅サービス計画案（ケアプラン）作成
サービス担当者会議の開催（居宅サービス計画確定）サービスの調整
サービスの提供
継続的管理、モニタリング
（1
居宅サービス計画書(ケアプラン)の作成
介護保険被保険者の要介護認定に係る申請について、申請代行など必要な協力要介護認定調査（委託業務）
要介護状態にある利用者、又は、その家族の相談及び苦情処理介護保険施設への紹介、そのほかの便宜の提供
その他、居宅介護支援事業に関すること
（2）
4 居宅介護支援の利用料金（居宅介護支援費）
（1） 利用料
要介護認定で、要介護と認定の通知を受けている方の居宅サービス計画を作成する為の料金
は、厚生労働省令に提示された下記の料金となり、これは介護保険料制度から全額給付されますので、お客様の自己負担はありません。
但し、介護保険料を滞納されていますと介護保険の法定代理受領ができませんので、下記の金額を納付していただきます。この場合は、サービス提供証明書を発行いたしますので、住居地の市町村の窓口に提出しますと全額払い戻しが受けられます。
○介護保険法による居宅介護支援サービス費
区 分 | 介護状態 | 基本料金 | |
居宅介護支援費 （Ⅰ） | 【取り扱い件数が40件未満の場合】 | ||
要介護 1 ・ 2 | 1,057単位／月 | ||
要介護 ３ ・ ４ ・ ５ | 1,373単位／月 | ||
居宅介護支援費 （Ⅱ） | 【取り扱い件数が40件以上60件未満の場合】 | ||
要介護 1 ・ 2 | 529単位／月 | ||
要介護 ３ ・ ４ ・ ５ | 686単位／月 | ||
※40件以上60件未満の部分のみ適用 | |||
居宅介護支援費 （Ⅲ） | 【取り扱いが60件以上の場合】 | ||
要介護 1 ・ 2 | 317単位／月 | ||
要介護 ３ ・ ４ ・ ５ | 411単位／月 | ||
※60件以上から適用 | |||
居宅介護支援費 （減算） | 運営基準減算 | 所定単位数に50/100を乗じた単位数 | |
※運営基準減算が2ヶ月以上継続している場合 ⇒ 所定単位数は算定しない | |||
特定事業所集中減算 | ‐200単位／月 | ||
特定事業所加算 | 特定事業所加算（Ⅰ） | 500単位／月 | |
特定事業所加算（Ⅱ） | 400単位／月 | ||
特定事業所加算（Ⅲ） | 300単位／月 | ||
特定事業所加算（Ⅳ） | 125単位／月 | ||
個別加算 | 初回加算 | 300単位／月 | |
入院時情報連携加算（Ⅰ） | 200単位／月 | ||
入院時情報連携加算（Ⅱ） | 100単位／月 | ||
退院退所加算 | カンファレンス参加 無 連携1回 | 450単位／月 | |
カンファレンス参加 無 連携2回 | 600単位／月 | ||
カンファレンス参加 有 連携1回 | 600単位／月 | ||
カンファレンス参加 有 連携2回 | 750単位／月 | ||
カンファレンス参加 有 連携3回 | 900単位／月 | ||
ターミナルケアマネジメント加算 | 400単位／月 | ||
小規模多機能居宅介護支援事業所連携加算 | 300単位／月 | ||
看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 | 300単位／月 | ||
緊急時等居宅カンファレンス加算（1月に2回を限度） | 200単位／月 | ||
（2） | 交通費 | |
前記２ （1）のサービスを提供する地域にお住まいの方は、無料です。 | ||
（3） | 居宅介護支援契約の解約料 | |
いつでも契約を解約することができます。解約による手数料は一切ありません。 | ||
5 | サービスの利用方法 | |
（1） | サービスの利用開始 | |
まずは、お電話等でお申し込みください。担当職員がお伺いいたします。 | ||
契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。 | ||
（2） | サービスの終了 | |
① | お客様のご都合でサービスを終了する場合 | |
文章でお申し出下さればいつでも解約できます。 | ||
② | 当事業所の都合でサービスを終了する場合 | |
やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業所をご紹介いたします。 | ||
③ | 自動終了 | |
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。 | ||
・お客様が介護保険施設に入所した場合 | ||
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、要支援１・２及び非該当 | ||
（自立）と認定された場合 | ||
※この場合、地域包括支援センターの管轄となります | ||
・利用者が医療機関に入院し長期の療養が見込まれる場合 | ||
・お客様がお亡くなりになった場合 | ||
④ | その他 | |
お客様やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合には、文書で通知することにより、サービスを終了させていただく場合がございます。 | ||
6 | xx岡荘指定居宅介護支援事業所の特徴 | |
（1） | 特徴 | |
xx岡荘指定居宅介護支援事業所は、大船渡市立根町字xx9-1地内にある社会福祉法人xx会が運営しております。 介護保険施設としては、入所施設としての百年の里、xx岡荘と祥風苑、蔵ハウス大船渡のほか、在宅福祉サービス事業所として大船渡市デイサービスセンター、xx岡荘と蔵ハウス大船渡と百年の里のショートステイ事業、xx岡荘ホームヘルプ事業、グループホームのまちぐるみ、小規模多機能型居宅介護のひころいちの郷、そして福祉の里指定居宅介護支援事業所などがあります。 | ||
（2） | 運営の方針 | |
① | 当事業所では、居宅介護支援を実施するに当たって利用者が、可能な限り居宅でその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るような配慮を基本とします。 | |
② | 居宅サービスは、福祉、医療、保健サービスなどの多くの事業者の中から利用者の選択によって総合的かつ効率的に利用できるよう配慮します。 | |
③ | 利用者に提供される介護サービスは、特定の種類や特定の事業所に偏ることのないようxx中立を原則とします。 | |
④ | 関係市町村及び関係機関や団体と連携を密にして総合的なサービスの提供に努めます。 | |
（3） | 個人情報保護に関する方針 | |
社会福祉法人xx会は、以下の方針に基づき、個人情報の保護に努めます。 | ||
① | 当事業所では、個人の人格尊重の理念のもとに、関係法令等を遵守し、実施するあらゆる事業において、個人情報を慎重に取り扱います。 | |
② | 当事業所は、個人情報を適法かつ適正な方法で取得します。 | |
③ | 当事業所は、個人情報の利用目的をできる限り特定するとともに、その利用目的の範囲内でのみ個人情報を利用します。 | |
④ | 当事業所は、予め明示した範囲及び法令等の規定に基づく場合を除いて、事前に本人の同意を得ることなく個人情報を外部に提供しません。 | |
⑤ 当事業所は、個人情報を正確な状態に保つとともに、漏えい、滅失、毀損などを防止するため、適切な措置を講じます。
⑥ 当事業所は、本人が自己の情報について、開示・訂正・追加・削除・利用停止を求める権利に有していることを確認し、これらの申し出があった場合には速やかに対応します。
⑦ 当事業所は、個人情報の取り扱いに関する苦情があった時は、適切かつ速やかに対応します。
（4） 情報開示について
当事業所は、お客様の求めに従って、お客様ご自身に関する情報（ご利用者記録、サービス提供記録、その他）を開示しております。 ただし、ご本人あるいは身元引受人でない方(他の家族様など）からのご請求につきましては、ご本人様のご了解を得てからになります。あらかじめご了承ください。
（5） 居宅介護支援の実施概要等
ご契約者のご家庭を訪問して心身の状況や置かれている環境等を把握したうえで課題分析標準項目をもちい複数の居宅サービス事業者の紹介、選定理由の説明を行い、居宅サービス計画原案を作成します。居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービスが総合的かつ効率的に提供されるように配慮し、当該サービス担当者との合意を図り居宅サービス計画を作成いたします。
（６） サービス提供にあたって
事 項 | 備 考 | |
介護支援専門員の変更 | 可 | 変更を希望される方はお申し出ください |
介護支援専門員への研修の実施 | 有 | 当事業所では個別に研修目標と計画を作成し、実施しております |
7 緊急時の対応方法（事故発生時含む）
(1) 緊急の連絡があった際は予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を速やかに行いま
す。なお、夜間や時間外は事業所の電話が転送となり、当番の職員から担当のケアマネジャーへ連絡し対応いたします。
(2) 訪問時に容体の変化があった場合、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合、電話等で本人やその家族から主に生命に関わる緊急性の高い内容が伝えられた場合、災害が発生し利用者の危険が予測される場合などには、状況の確認を行ったうえで、下記の連絡先に連絡をいれ、状況などを報告し適切に対応し、その記録を残します。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
なお、医師の指示により家族の承諾を得る前に、救急車等で病院に移送する場合があります。
① | 緊急連絡先 | 1 | 連絡先 | ||
2 | 連絡先 | ||||
② | 担当介護支援専門員 | 連絡先 | ２５－１２３４ | ||
③ | 主治医 | (医療機関名など） | 連絡先 | ||
8 | サービス内容に関する苦情 ・ お問い合わせ | ||||
当事業所では、お客様からのサービス内容等に関しての相談 ・ 苦情に迅速かつ的確に対応できるように、担当窓口を設置しております。また、苦情解決に社会性や客観性を確保し、適切に対応するため第三者委員を設置しております。 | |||||
① | 苦情解決第三者委員 | ||||
xx xxx | x | ||||
xx xx | x | ||||
xx xxx | x | ||||
② | 当事業所のお客様相談 ・ 苦情担当責任者 | ||||
担当： xx xxx | 電話： ２５－１２３４ | ||||
③ | 当事業所のお客様相談 ・ 苦情受付担当者 | ||||
担当： xx xxx | 電話： ２５－１２３４ | ||||
④ | 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等 | ||||
・ | 事業者への確認とサービスの計画変更や事業所変更の検討を行う | ||||
・ | 当該利用者の市町村への相談苦情窓口への相談を行う | ||||
・ | 岩手県国民健康保険団体連合会への苦情申し立てが円滑に運ぶように窓口の紹介と苦情申し立ての作成援助を行う | ||||
⑤ | その他 | ||||
当事業所以外に、下記の相談 ・苦情窓口等に申し出る事ができます。 | |||||
・大船渡市生活福祉部長寿社会課 | ０１９２（２６）２９４３ | ||||
・陸前xx市福祉事務所高齢福祉係 | ０１９２（５４）２１１１ | ||||
・住田町保健福祉課介護保険係 | ０１９２（４６）３８６２ | ||||
・岩手県国民健康保険団体連合会 | ０１９（６２３）４３２５ | ||||
9 | 当事業所の概要 | ||||
名称 ・ 法人種別 | 社会福祉法人 x x 会 | ||||
代表者役職氏名 | 理事x x x x x | ||||
所在地 電話番号 | 大船渡市立根町字xx9-1 電話２７－７１１１ | ||||
運営施設等 | |||||
介護老人福祉施設 | 特別養護老人ホーム xxハウス百年の里特別養護老人ホーム xx岡荘 大船渡市デイサービスセンター百年の里ショートステイ事業所xx岡荘ショートステイ事業所 蔵ハウス大船渡ショートステイ事業所xx岡荘ホームヘルプ事業所 大船渡市福祉の里在宅介護支援センター 大船渡市福祉の里指定居宅介護支援事業所xx岡荘指定居宅介護支援事業所 養護（盲）老人ホーム 祥風苑蔵ハウス大船渡 グループホーム まちぐるみ 小規模多機能型居宅介護施設ひころいちの郷 | ||||
通所介護施設 短期入所生活介護施設 | |||||
訪問介護事業 老人介護支援センター居宅介護支援事業所 | |||||
特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設認知症対応型共同生活介護 小規模多機能型居宅介護 | |||||
居宅介護支援契約書 |
様 （以下、「利用者」という。）と、xx岡荘指定居宅介護支援 |
事業所（以下、「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。 |
（契約の目的） |
第１条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。 |
（契約期間） |
第２条 この契約の契約期間は令和 年 月 日から利用者の要介護認定等（以下、「要介護認定等」といいます。）の有効期間満了とします。 |
２契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出が無い場合契約は自動更新されるものとします。 |
（介護支援専門員） |
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービス担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。 |
（重要事項の説明） |
第４条 事業者は、事業所の運営方針、概要など重要事項を別紙により利用者に説明をし、利用者は説明を受けた後に契約するものとします。 |
（居宅サービス計画作成の支援） |
第５条 事業者は次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。 |
（１） 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題等を把握し ます。 |
（２） 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料などの情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 |
（３） 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。 |
（４） 利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。 |
（５） 利用者は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。 |
（６） 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料などについて利用者及びその家族に説明し、利用者から同意を受けます。 |
（７） その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。 |
（経過観察 ・再評価） |
第６条 事業者は居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。 |
（１） 利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。 |
（２） 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。 |
（３） 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化などに応じて居宅サービス計画の変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援などの必要な対応をします。 |
（施設入所への支援） |
第７条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介そのほかの支援をします。 |
（居宅サービス計画の変更） |
第８条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合に、または事業者が居宅サービス計画の 変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。 |
（給付管理） |
第９条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し岩手県国民健康保険団体連合会に提出します。 |
（要介護認定等の申請に係る援助） |
第１０条 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。 |
２事業者は、利用者が希望する場合は要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。 |
（サービス提供の記録） |
第１１条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後2年間保管します。 |
２利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録を閲覧できます。 |
３利用者は、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることがxxxx。 |
４第13条第1項から第3項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。 |
（料金） |
第１２条 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、介護保険法の告示上の金額となります。 |
２いつでも居宅介護支援契約を解約する事ができます。解約による手数料は一切ありません。 |
（契約の終了） |
第１３条 利用者は、事業者に対して文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約する事ができます。 |
２事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヵ月間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することがxxxx。この場合、事業者は当該地域の他の居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。 |
３事業者は、利用者またはその家族等が事業者や介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約する事ができます。 |
４次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。 |
（１） 利用者が介護保険施設に入所した場合 |
（２） 利用者の要介護認定区分が、要支援1 ・ 2、非該当（自立）と認定された場合 |
（３） 利用者が医療機関に入院し長期の療養が見込まれる場合 |
（４） 利用者が死亡した場合 |
（秘密保持） |
第１４条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同じです。 |
２利用者は、事業者が居宅サービス計画を作成するために、利用者及び当該家族の個人情報をサービス担当者会議で使用することを承認するものとします。 |
３事業者は、前項以外に利用者及び当該家族の個人情報を使用するときは、利用者及び当該家族から同意を得るものとします。 |
（賠償責任） |
第１５条 事業者は、居宅介護支援サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。 |
（身分証携行義務） |
第１６条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。 |
（相談 ・苦情対応） |
第１７条 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情に対して、迅速かつ適切に対応します。 |
（法令遵守） |
第１８条 事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。 |
（xxxxの原則） |
第１９条 利用者と事業者はxxxxを持って本契約を履行するものとします。 |
２本契約に定めのない事項については、介護保険法令のその他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。 |
（合意管轄裁判所） |
第２０条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第1審管轄裁判所とすることを予め合意します。 |
この契約の証しとして本契約書及び重要事項説明書を２通作成し、利用者及び事業者は記名押印のうえ、各自その１通を保有します。 | |||
令和 年 月 日 | |||
事業者 | 所在地 | 岩手県大船渡市盛町字町6－1 | |
事業所名 | 社会福祉法人 xx会 | ||
xx岡荘指定居宅介護支援事業所 | |||
（介護保険事業所番号 第03703 | 451 | ||
理事x | x x x x | 印 | |
説明者 | 所 属 | xx岡荘指定居宅介護支援事業所 | |
介護支援専門員 | |||
氏 名 | 印 | ||
私は、本書面により事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けたうえで、サービス提供の開始について同意します。 | |||
令和 年 月 日 | |||
利用者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
代理人 | 私は、下記の理由により利用者に代わり、上記署名を行いました。 | ||
理由 ： | |||
本人との関係 （ ） | |||
住 所 | |||
氏 名 | 印 | ||
個人情報利用同意書 | ||||
（個人情報の利用目的について） | ||||
【個人情報の利用目的について】 | ||||
社会福祉法人xx会では、利用者の尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報保護に関する方針」の下、ここに利用目的を下記のとおり特定します。予め利用者本人（及びその家族）の同意を得ずに、必要な範囲内を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。 | ||||
記 | ||||
１． | 使用目的 | |||
（１） | 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握する為に必要な場合。 | |||
（2） | 上記（1）の他、介護支援専門員又は、介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。 | |||
（3） | 介護サービスの利用に関して介護支援専門員と行政機関（地域包括支援センターを含む）との間で協議・検討の必要が生じ、それに伴い状況の把握が必要となった場合。 | |||
（4） | 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行った時に、医師・看護師に説明する場合。 | |||
2. | 個人情報を提供する事業所等 | |||
（１） | 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所及びサービス調整を行う必要のある介護サービス事業所 | |||
（2） | 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合） | |||
（3） | 地域包括支援センターを始めとする行政機関（必要が生じた場合） | |||
（4） | 連携するにあたって、必要と認められる各関係機関及び、xx委員や日常生活自立支援事業等のインフォーマルサービス関係者 | |||
3. | 使用する期間 | |||
サービスの提供を受けている期間 | ||||
4. | 使用する条件 | |||
（１） | 個人情報の利用については必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることの無いよう細心の注意を払う。 | |||
（2 | 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。 | |||
令和 年 月 日 | ||||
社会福祉法人 xx会 | ||||
xx岡荘指定居宅介護支援事業所 | ||||
理事x x x x x x | ||||
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、上記の内容で説明を受けた上で必要最小限の範囲内で使用することに同意いたします。 | ||||
利用者 | 住 所 | |||
氏 名 | 印 | |||
電話番号 | ||||
（代理人の場合は利用者との関係： ） | ||||