Contract
xxxxxx 00 x
平成 30 年３月 30 日
遠野市工事請負契約書附属約款に係る関係書類様式を次のように改める。
xx市長 x x x x
xx市工事請負契約書附属約款に係る関係書類様式
遠野市工事請負契約書附属約款（平成 24 年xxxxxx 00 x）に係る関係書類様式を次のように改める。
工事請負契約関係書類様式一覧
様式№ | 書 式 名 | 別記関係条項 | 備 考 |
１ | 工事工程表 | 第３条 | |
２ | 請負代金内訳書 | 第３条 | |
３ | 下請負人に関する事項の通知請求について | 第７条 | |
４ | 下請負人に関する事項の通知について | 第７条 | |
５ | 監督員専任（変更）通知書 | 第９条 | |
６ | 現場代理人等通知書〔変更通知書､経歴書、兼任承 認申請書〕 | 第 10 条 | |
７ | 工事履行報告書 | 第 11 条 | |
８ | 材料確認願 | 第 13 条 | |
９ | 破壊検査実施通知書 | 第 17 条他 | |
10 | 工事中止通知書 | 第 20 条 | |
11 | 工事中止の解除について | 第 20 条 | |
12 | 工期延長請求書 | 第 21 条 | |
13 | 建設工事請負契約変更協議書 | 第 18 条他 | |
14 | 請負工事損害発生通知書 | 第 29 条 | |
15 | 請負工事損害状況確認通知書 | 第 29 条 | |
16 | 完成届 | 第 31 条 | |
17 | 工事完成結果通知書 | 第 31 条 | |
18 | 引渡書 | 第 31 条他 | |
19 | 請求書 | 第 32 条他 | |
20 | 工事出来高検査請求書〔出来高報告書､内訳書〕 | 第 37 条 | |
21 | 工事出来高検査通知書 | 第 37 条 | |
22 | 指定部分完成検査請求書〔内訳書〕 | 第 38 条 | |
23 | 指定部分完成検査通知書 | 第 38 条 | |
24 | 建設工事請負契約履行不能届 | ――― | |
25 | 建設工事請負契約解除通知書 | 第 46 条、第 48 条 | |
26 | 保険金（保証金）請求書 | ――― | |
27 | 建設工事継続施工通知書〔同意書〕 | ――― | |
28 | 保証書に係る領収書 | ――― | |
29 | 支給品受領書 | 第 15 条 | |
30 | 貸与品借用書 | 第 15 条 |
様式第１号
（発注者） 様
受注者
住 所
年 月 日
氏 名 印
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | 地内 |
請負代金額 | 円 |
契約年月日 | 平成 年 月 日 |
工 期 | 平成 年 月 日着工 平成 年 月 日完成 |
工 程 xxのとおり工程表を作成したので提出します。
作業工程月別進捗率 | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | |||||||||||||||||||
工 事 x x | 数 量 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||||||||
（注）１ 本表は、契約締結後 7 日以内に提出すること。
２ 実線をもって表示すること。
様式第２号
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
請 負 代 x x 訳 書
工 事 名工 事 場 所
契約年月日 年 月 日
工 期 年 月 日から 年 月 日まで
費 目 | 工 種 | 種 別 | 細 別 | 規 格 | 単位 | 員 数 | 単価 | 金 額 |
（注）１．本書は、発注者が特に必要と認める場合のみ提出すること。
２．共通仮設費については、内訳として運搬費、準備費、仮設費、事業損失防止施設費、安全費、役務費、技術管理費、営繕費があり、本工事で該当する項目全てについて記入すること。
３.現場管理費については、内訳として法定福利費（健康保険料、厚生年金保険料（児童手当拠 出金含む）、雇用保険料及びその他）の各項目及びその他の全てについて記入すること。
様式第３号
第 号
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
下請負人に関する事項の通知請求について
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、下請負人に関する下記事項を承知したいので、別紙様式により通知されるようxx市工事請負契約書附属約款第７条に基づき請求します。
記
１ 工事名
２ 工事場所
３ 承知したい事項
（注）１．附属条件第３条に規定する下請調書に記載される内容以外に確認を要する事項がある場合に使用すること。
２．様式４号を添付すること。
様式第４号
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
下請負人に関する事項の通知について
年 月 日付けで請求のあった標記について、下記のとおり通知します。記
１ 工事名
２ 工事場所
３ 通知事項
（注） 通知事項の内容が確認できる資料を添付すること。
様式第５号
第 号
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
監督員選任（変更）通知書
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、下記のとおり監督員を選任（変更）したので、xx市工事請負契約書附属約款第９条に基づき通知します。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
職 名 | 氏 名 | |
監 督 員 |
現場代理人等通知書
年 月 日
(発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、xx市工事請負契約書附属約款第 10 条に基づき現場代理人等を下記のとおり定めたので、別紙経歴書を添えて通知します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 |
氏 名 | 受注者名（ ＪＶの場合） | |
現 場 代 x x | ||
x x 技 術 者 | ||
監 理 技 術 者 | ||
専 門 技 術 者 |
現場代理人等変更通知書
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、現場代理人等を下記のとおり変更したので、別紙経歴書を添えて通知します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 |
氏 名 | 受注者名（ＪＶの場合） | ||
新 | 現 場 代 x x | ||
x x 技 術 者 | |||
監 理 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
旧 | 現 場 代 x x | ||
x x 技 術 者 | |||
監 理 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
変 更 年 月 日 | 年 月 日 | ||
変 更 理 由 （具体的に記入） | |||
経 歴 書
本籍地現住所
氏 名 印
生年月日
学 歴（最終学歴）
資 格（法令による免許及び登録番号）職 歴
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
工 事 履 行 報 告 書
工 | 事 | 名 | 工事 | |||||||||||
工 事 場 所 | ||||||||||||||
工 | 期 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | ||||||
日 | 付 | 年 | 月 | 日 | （ | 月分） | ||||||||
月 | 別 | 予 定 工 程 ％ ( )は工程変更後 | 実 | 施 | 工 | 程 | ％ | 備 | 考 | |||||
（記事欄） | ||||||||||||||
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
材 料 確 認 願
年 月 日付けで工事請負契約を締結した下記工事について、xx市工事請負契約書附属約款第 13 条に基づき、工事材料の検査を請求します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 |
工事材料内訳
材料名 | 品質規格 | 単位 | 搬入数量 | 確 認 欄 | 備 考 | |||
確認年月日 | 確認方法 | 合格数量 | 確認印 | |||||
破壊検査実施通知書
標記について、下記により破壊検査を行うので通知します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 |
破壊検査実施の根拠 | 契約書別記第 条第 項 |
破 壊 検 査 を必 要 と す る 理 由 | |
破 壊 検 査 を実 施 す る 部 分 | |
破壊検査実施年月日 | 年 月 日 |
工事中止通知書
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、下記のとおり工事の施工を中止するよう、xx市工事請負契約書附属約款第 20 条に基づき通知します。
記
工 | 事 | 名 | 工 | 事 | ||||||
工 | 事 | 場 | 所 | |||||||
中 止 前 工 期 | 自至 | 年年 | 月月 | 日日 | ||||||
中 止 年 月 日 | 年 月 日 |
中止予定期間 | 日間 |
中 止 箇 所 の設 計 概 要 等 | |
中 止 の 理 由 |
工事中止の解除について
年 月 日付け 第 号で工事中止の通知をした次の工事について、中止を解除しますので工事を再開してください。
なお、中止解除に伴い、工事の完成期限を下記のとおりとしますので、御異議がない場合は建設工事請負契約変更契約書を 年 月 日までに提出してください。
記
工 | 事 | 名 | 工 | 事 | ||||||
工 | 事 | 場 | 所 | |||||||
中 止 前 工 期 | 自至 | 年年 | 月月 | 日日 | ||||||
中 | 止 年 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
中止解除年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
中止解除箇所の設 計 概 要 等 | ||||||||||||
中 | 止 期 | x | x | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日（ | 日間） | |||
中止解除による完 成 期 限 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
工期延長請求書
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、xx市工事請負契約書附属約款第 21 条に基づき、下記のとおり工期の延長を請求します。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | |
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
工 期 延 長 請 求 日 数 | 日 |
延長請求による完成期限 | 年 月 日 |
工期延長請求理由 |
（注） １．天候等の状況が確認できる資料、現場写真及び変更工程表を添付すること。
２．工期延長請求理由欄は詳細に記載すること。
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
建設工事請負契約変更協議書
年 月 日付けで締結した工事請負契約について、次のとおり契約を変更したいので協議します。
なお、契約を変更することについて御異議がない場合は、建設工事請負契約変更契約書を 年月 日までに発注者あて提出してください。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
〔契約変更の内容〕
１．契約変更による設計内容等
別添変更設計図書及び仕様書のとおり
２．契約変更による請負代金額の増減額
増・減 金 円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の増額又は減額 金 円
３．契約変更による工事完成期限
年 月 日
４．契約の保証の取扱い
（注）１．〔契約変更の内容〕は、不要の項目を抹消すること。
２．「契約変更による請負代金額の増減額」は、増・減のいずれかを○で囲むこと。
３．「契約の保証の取扱い」は、工期の延長変更を行う場合で、契約の保証が金融機関等の保証又は公共工事履行保証証券による保証であるときは、保証期間が変更後の工期を含むように延長変更されるよう記載すること。
【記載例】
「契約変更による工事完成期限を含むように保証期間を延長変更するものとする。」
４．「建設工事請負契約変更請書」の提出期限は、協議開始日から 14 日以内とすること。
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
請負工事損害発生通知書
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、 年 月
日の○○○○により損害が発生したので、xx市工事請負契約書附属約款第 29 条に基づき通知します。
記
工 事 名 | 工 事 |
工 事 場 所 |
〔損害の状況〕
工事目的物 | 名 称 | 種 別 | 規格･寸法 | 単位 | 総数量 | 出来形数量 | 被災数量 | 管理の状況 |
仮設物 | 被 災 の x x | 管理の状況 | ||||||
工事材料 | 被 災 の x x | 管理の状況 | ||||||
建設機械器具 | 被 災 の x x | 管理の状況 | ||||||
（注）１．損害額及び当該損害の取片付けに要する費用の額の合計額が請負代金額の 1/100 を超えると認められる場合に提出すること。
２．工事の出来高を確認できる資料及び被災状況を確認できる写真を添付すること。
３．「工事材料」及び「建設機械器具」は、工事現場に搬入済のものであること。
第 号
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
請負工事損害状況確認通知書
年 月 日付けで損害発生の通知があった次の工事について、下記のとおり損害状況の確認結果及び損害による費用の負担額を通知します。
記
工 事 名 | 工 事 |
工 事 場 所 |
〔損害の状況〕
工事目的物 | 名 | 称 | 種 | 別 | 規格･寸法 | 単位 | 総数量 | 出来形確認数量 | 被災査定数量 | 摘 | 要 |
仮設物 | 被災査定内容・数量 | 摘 | 要 | ||||||||
工事材料 | 被災査定内容・数量 | 摘 | 要 | ||||||||
建 器 設具 機 械 | 被災査定内容・数量 | 摘 | 要 | ||||||||
負担額の算定 | 損害の総額 | Ａ | |||
内訳 | 損害の額 | ||||
損害の取片付けに要する費用の額 | |||||
工事請負契約書附属約款第 50 条第 1 項の 保険等により填補される額 | Ｂ | ||||
受注者の善良な管理者の注意義務違反による損害額 | Ｃ | ||||
損害合計額 （Ａ－Ｂ－Ｃ） | Ｄ | ||||
請負代金額の 1／100 の額 | Ｅ | ||||
発注者の負担額 （Ｄ－Ｅ） | Ｆ | ||||
受注者の負担額 （Ｄ－Ｆ） | Ｇ | ||||
完 成 届
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
年 月 日契約の下記工事は、 年 月 日をもって全工程を完成したので、xx市工事請負契約書附属約款第 31 条第１項に基づき届出ます。
記
１ 工 事 名 工事
２ 工 事 場 所
３ 工 期 自 年 月 日
至 年 月 日
４ 請負代金額 円
第 号
年 月 日
受注者
様
印
xx市長
工事完成検査結果通知書
工 事 名 | 工 事 |
工 事 場 所 | 地 内 |
請 負 代 金 額 | 円 |
x 約 年 月 日 | 年 月 日 |
工 期 | 年 月 日着工 年 月 日完成 |
完 成 届 出 年 月 日 | 年 月 日 |
検 査 年 月 日 | 年 月 日 |
検 査 結 果 | 合 格 ・ 不合格 |
検 査 職 員 の所 属 職 氏 名 | 所属 部 課 職名 氏名 |
引 渡 書
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
１ 工事名
２ 工事場所
上記工事の目的物を本日引き渡します。
〔上記工事のうち、下記目的物を本日引き渡します。〕
（注） 〔 〕は一部完成の場合に記入する。
年 月 日
(発注者) 様
受注者 住所
氏名 印
次のとおり請求します。
請 求 書
請 求 金 額 | 円 （ ） |
工 事 名 | 工 事 |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | 円 |
前回までの受領済額の内訳
前金払 | 円 |
中間前金払 | 円 |
第１回 | 円 |
第２回 | 円 |
第３回 | 円 |
第４回 | 円 |
計 | 円 |
振込金融機関 名称 口座番号 普通・当座
（注）請求金額欄の（ ）には、請求の別を前金払、中間前金払、部分払又は精算払と表示すること。
工事出来高検査請求書
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、xx市工事請負契約書附属約款第 37 条に基づき第 回出来高部分の検査を請求します。
記
１ 工事名 工事
２ 工事場所
３ | 工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | |||
４ | 請負代金額 | 円 | ||||
５ | 出来高等内訳 | 別紙のとおり | ||||
（注）１．本書は、部分払請求に係る出来形部分等の確認を請求する場合に使用すること。
２．別紙「別紙(1)工事出来高報告書」及び「別紙(2)工事出来高内訳書」を添付すること。
別紙(1)
工事出来高報告書（既済部分検査用）
年 月 日
工 種 | 種 別 | 細 別 | 規 格 | 単 位 | 契 約 高数 量 ① | 監 督 職員指 示 での変 更 数量 | 計 数 量 | x x x | 工 事 費構 成 書の 比 率④ | x x x率 ⑤=③×④ | 摘 要 | |
数 量 ② | x x 率 ③=②/① ×100 | |||||||||||
注：１．出来高率（％）は、少数１位とする。（２位以下は切り捨てとする。）
２．既済部分請求時には、必要に応じて出来高等の内訳書を添付するものとする。
別紙(2)
第 号 内訳書
名 | 称 | 規 | 格 | 単位 | 契約高数量又は応札計数量 | 監督職員の指示による数量 | 計数量 | x | x | x | 内訳における構成比率 ② | 工事出来高報告書における進捗率 ①＋② | 摘 | 要 | ||
数 | 量 | 進捗率① | ||||||||||||||
％ | ％ | |||||||||||||||
注：１．内訳書における構成比率は、内訳書の各名称毎の金額比率から算出し、少数３桁目以下は切り捨てる。
２．工事出来高報告書における進捗率は、構成比率に出来高進捗率を乗じ、少数２桁目以下は切り捨てる。
第 号
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
工事出来高検査通知書
年 月 日付けで請求のあった工事出来高の確認について、下記のとおり検査結果を通知します。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
請 負 代 金 額 | 円 |
請負代金相当額 ( 出来高金額) | 円 (出来高率 ％) |
請負代金相当額 ×９／10 | 円 |
前 払 金 額 | 円 |
中間前払金 額 | 円 |
部 分 払 済 額 | 円 |
今回支払限度額 | 円 (算定方法は､契約書第別記 37 条第7 項による) |
（注） 工事出来高検査請求書の別紙「工事出来高報告書」及び「工事出来高内訳書」の写しを添付すること。
指定部分完成検査請求書
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
年 月 日付けで工事請負契約を締結した次の工事について、xx市工事請負契約書附属約款第 38 条に基づき指定部分の完成検査を請求します。
記
１ | 工事名 | 工事 | ||||
２ | 工事場所 | |||||
３ | 工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | |||
４ | 請負代金額 | 円 | ||||
５ | 指定部分完成内訳 | 別紙のとおり | ||||
（注）１．本書は、指定部分の完成検査を請求する場合に使用すること。
２．別紙「指定部分完成内訳書」を添付すること。
別紙
指定部分完成内訳書
名 称 | 種 別 | 規格・寸法 | 単位 | 総数量 | 監督職員指示での変更数量 | 指定部分完成数量 | 検査合格数量 | 摘 要 |
検査年月日 | 年 | 月 | 日 |
検査員氏名 | 印 |
第 号
年 月 日
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
します。
指定部分完成検査通知書
年 月 日付けで請求のあった指定部分の確認について、下記のとおり検査結果を通知
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
請 負 代 金 額 | Ａ | 円 |
指定部分に相応 する請負代金額 | Ｂ | 円 |
前 払 金 額 | Ｃ | 円 |
今 回 支 払 限 度 額 | 円 〔Ｂ×（１ Ｃ／Ａ）〕 | |
（注） 指定部分完成検査請求書の別紙「指定部分完成内訳書」の写しを添付すること。
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名 印
建設工事請負契約履行不能届
下記工事について、○○○○○○○のため、工事を完成する見込みがなくなりましたので届出ます。
記
１ 工事名
２ 工事場所
３ 契約年月日
４ 工 期 自 年 月 日
至 年 月 日
５ 請負代金額
〔 受注者 〕 様
（発注者） 印
建設工事請負契約解除通知書
年 月 日付けで締結した下記工事に係る建設工事請負契約について、xx市工事請負契約書附属約款第 46 条第１項第○○号の規定により契約を解除します。
なお、契約解除に伴う出来形部分の検査を 年 月 日に行います。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | 円 |
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
契約解除年月日 | 年 月 日 |
〔 発注者 〕 様
（受注者） 印
建設工事請負契約解除通知書
年 月 日付けで締結した下記工事に係る建設工事請負契約について、xx市工事請負契約書附属約款第 48 条第１項第○○号の規定により契約を解除します。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | 円 |
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
契約解除年月日 | 年 月 日 |
年 月 日
〔 金融機関等又は保険会社 〕 様
（発注者） 印
保険金（保証金）請求書
受注者○○○○と締結した建設工事請負契約（工事名：○○○○○工事）を解除しましたので、下記金額の支払いを請求します。
なお、支払方法については、別途納入通知票を送付しますので、それに従ってください。
記
請求金額 円
〔 証券番号 〕
（注）１．契約解除通知書の写しを添付すること。
２．請求金額の欄には、違約金の金額（保証（保険）金の金額が違約金の金額未満の場合は保証（保険）金の金額）を記入すること。
３．証券番号は、証券番号がある場合のみ記載すること。
４．別途xx手続きを行い、納入通知票を金融機関等又は保険会社あて送付すること。
（発注者） 様
受注者相続人 住所
氏名 印
建設工事継続施工通知書
年 月 日付けで発注者と受注者○○○○との間で建設工事請負契約が締結された下記工事について、 年 月 日受注者が死亡したため、相続人である私が契約上の権利義務の一切を承継し工事を継続施工するので通知します。
記
工 | 事 | 名 | 工事 | ||||||
工 事 場 所 | |||||||||
請負代金額 | 円 | ||||||||
工 | 期 | 年 月 日 ～ 年 | 月 | 日 | |||||
承継年月日 | 年 月 日 | ||||||||
建 設 業 の | な し | 年 月 日岩手県知事･建設大臣 許可 （般・特 | ）第 | ― | 号 | ||||
許 可 | （ | 申請中 | ） | ||||||
（注） 戸（除）籍謄本及び同意書（他に相続人がある場合）を添付すること。
相続人 住所
氏名 印
同 意 書
○○○○○が死亡前に発注者との間で締結していた下記工事の請負契約により生ずる権利義務の一切を、相続人○○○○○が承継することについて異議がありません。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 額 | 円 |
契 約 年 月 日 | 年 月 日 |
工 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
保証書に係る領収書
年 月 日
発注者 様
受注者 住所
氏名 印
下記工事に係る保証書を受領したので、金融機関等に返還すること及び今後、保証書の滅失、き損等について一切の責任を負うことを約します。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 | |
契 約 年 月 日 | 年 月 日 |
支 給 品 受 領 書
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所氏名
現場代理人 氏名 印
年 月 日で締結した次の工事の請負契約に基づく下記物品を受領しました。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
品 名 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 |
（注） 部品がある場合は備考欄に部品名（ボルト等）を記入する。
貸 与 品 借 用 書
年 月 日
発注者 様
受注者 住所氏名
現場代理人 氏名 印
年 月 日で締結した次の工事の請負契約に基づく下記物品を受領しました。
記
工 事 名 | 工事 |
工 事 場 所 |
品 名 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 貸与期間 | 受領場所 | 返納場所 | 貸与条件 |
（注） 貸与条件の欄は、物品管理者が貸与する場合に付した条件を記入する。