Contract
xx苑指定訪問介護事業所
□ 介護予防訪問介護利用契約書
様（以下、「お客様」とします）とxx苑指定訪問介護事業所 (以下「訪問介護事業所」とします)は、訪問介護事業所がお客様に対して行う訪問介護サービスについて、次の通り契約（以下、「本契約」とします）を締結します。
（契約期間）
第１条 本契約の契約期間は、平成 年 月 日から、お客様の要介護認定又は要支援認定（以下、「要介護認定等」とします）の有効期間の満了日（平成 年 月 日）までとします。
２ 契約の満了日の７日間前までに、お客様から訪問介護事業所に対して、書面（「契約終了・解約申込書」）による契約終了の申し出がない場合は自動更新されるものとし、その後も同様とします。
（契約終了）
第２条 次のいずれかの事由に該当する場合、本契約は終了します。
① 第１条第２項の規定により、お客様から契約終了の意思表示がなされた時
② 第３条の規定により、お客様から契約解除の意思表示がなされた時
③ 第４条の規定により、訪問介護事業所から契約解除の意思表示がなされた時
２ 次のいずれかの事由に該当する場合、本契約は自動的に終了します。
① 訪問介護（介護予防訪問介護を除く。）のお客様が要介護認定において要支援と認定された場合
② 介護予防訪問介護のお客様が要介護認定において自立と認定された場合
③ お客様が死亡した場合
④ お客様の状況、心身状態等が著しく悪化し、適切な訪問介護サービスの提供を超えると判断された場合
※ 上記①及び②に該当する場合は、お客様のご希望により①の場合は、訪問介護から介護予防訪問介護へ、②の場合は、介護予防訪問介護から訪問介護への新たな契約を締結できるものといたします。
３ 本条第１項及び第２項の場合においても、お客様は既に実施した訪問介護サービスについては、所定のサービス利用料金を訪問介護事業所に支払うものとします。
（お客様の解除権）
第３条 お客様は、本契約に定める訪問介護サービスが不要になった場合には、契約の有効期間中であっても本契約を解除することができます。この場合は、本契約の解約希望日の７日前までに、書面（「契約終了・解約申込書」）により訪問介護事業所に通知するものとします。
２ お客様は、訪問介護事業所が以下の事由に該当する場合、書面（「契約終了・解約申込
書」）で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
① 不法行為を行った場合
② 第 12 条の守秘義務に違反した場合
③ 正当な理由がなくサービスの提供を拒否した場合
④ 上記各号の他、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（訪問介護事業所の解除権）
第４条 訪問介護事業所は、次の場合、お客様又はそのご家族等の介護者に説明を行うことにより、本契約を解除することができます。
① やむを得ない事情があり、お客様に対して契約解約日の１ヶ月前までに理由を記した文章を交付した場合。
② お客様によるサービス利用料金の支払いが２ケ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合
③ お客様又はそのご家族等の介護者が、訪問介護事業所のサービス従事者の生命、身体、財産及び名誉を傷つけるなど、その人権を侵害した事により、本契約を継続しがたい事情が認められる場合。
④ お客様又はそのご家族等の介護者と、訪問介護との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合。
（利用料金）
第５条 お客様は、訪問介護事業所に対して、「訪問介護サービス重要事項説明書」に定める所定の料金体系に基づいて計算されたサービス利用料金を支払うものとします。
２ 本契約に基づく訪問介護サービスの利用について、公的介護保険の適用がある場合には、前項のサービス利用料金から、保険給付額を差し引いた利用者負担金を支払うものとします。但し、お客様が要介護認定を受けていない場合、又は居宅サービス計画が作成されていない場合など、公的介護保険法に定める「償還払い」の取り扱いになる場合には、お客様はサービス利用料金全額を支払うものとします。（訪問介護事業所から「サービス提供証明書」を発行しますので、要介護認定を受けた後、又は居宅サービス計画作成時に、利用者負担金を除く金額について払い戻しを受けてください）
３ サービス利用料金は、利用実績に基づいて１ヶ月ごとに計算し、お客様はこれを訪問介護事業所が指定する方法により支払うものとします。
４ 訪問介護事業所の料金体系は、国が定める介護給付費(介護報酬)に準拠するものとします。
５ 国が定める介護給付費（介護報酬）の改定があった場合、訪問介護事業所の料金体系は、国が定める介護給付費（介護報酬）に準拠するものとします。
（訪問介護計画の作成）
第６条 訪問介護事業所は、お客様の日常生活全般の状況、希望を踏まえて、訪問介護サービスの目標、当該目標を達成する為の具体的なサービス内容等を記載した訪問介護計画を作成します。
２ 訪問介護計画は、既に居宅介護サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。
３ 訪問介護事業所は、訪問介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必
要に応じて訪問計画の変更を行います。当該訪問介護計画の変更に際して、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更が必要となる場合は、速やかに居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な支援を行います。又、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更に伴い訪問介護計画の変更が必要となる場合は、速やかに当該訪問介護計画の変更を行います。
４ お客様又はそのご家族等の介護者は、訪問介護事業所に対し、訪問介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、訪問介護事業所は、明らかに変更の必要がないとき、及びお客様が不利益となる場合を除いて、お客様又はそのご家族等の介護者と協議の上、訪問介護計画の変更を行います。
５ 訪問介護事業所は、訪問介護計画を作成し、又同計画を変更した場合は、その内容についてお客様又はそのご家族等の介護者に説明し、同意を得た上で「訪問介護計画」を交付します。
（訪問介護サービスご利用確認書の交付）
第７条 訪問介護事業所は、居宅サービス計画及び訪問介護計画に基づいて提供する訪問介護サービスの利用料金の見積もりが記載された「訪問介護サービスご利用確認書」をお客様に交付することにより、その内容についてお客様に確認するものとします。
２ 訪問介護計画が変更になる場合、訪問介護事業所は、新たに「訪問介護サービスご利用確認書」をお客様に交付し、その内容について確認するものとします。
３ 訪問介護計画の変更が軽微で一過性のものであるときは、お客様に同意をいただいた上で、「訪問介護サービスご利用確認書」の交付をしない場合があります。
（訪問介護サービスを提供する事業所の変更）
第８条 お客様の居宅の移転その他により、訪問介護サービスを提供する事業所（以下、サービス事業所）とします）が変更になる場合、訪問介護事業所は、「サービス事業所変更確認票により、新たに訪問介護サービスを提供するサービス事業所の重要事項等をお客様に提示し、お客様の合意をもってサービス事業所の変更手続きを完了するものとします。
（お客様の医療機関等への入院又は介護保険施設等への入所）
第９条 お客様が、医療機関等へ入院又は介護保険施設へ入所された場合、訪問介護事業所はお客様が退院又は退所された後にサービスの提供が再開できるよう努めるものとします。
但し、入院又は入所期間等によっては、退院又は退所後のサービス提供を再開できず、契約を終了する場合があります。この場合、訪問介護事業所はお客様がサービスを確保できるよう紹介等の便宜を図るものとします。
（キャンセル）
第 10 条 お客様は、「xx苑指定訪問介護事業所 重要事項説明書」に定めるところによりサービスの利用をキャンセルすることができます。
（サービス提供の記録）
第 11 条 訪問介護事業者は、指定訪問介護サービスの提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約の終了後５年間保管します。
２ お客様は、訪問介護事業所の営業時間内にその事業所において、お客様に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できると共に、その複写物の交付を受けることができます。
３ 訪問介護事業所は、お客様に訪問介護サービスを提供した際、その都度「サービス実施報告書」に記録をつけると共にご確認いただき、その控えをお客様にお渡しするものとします。
（守秘義務）
第 12 条 訪問介護事業所及びサービス従事者は、訪問介護サービスを提供する上で知り得たお客様及びそのご家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 訪問介護事業所は、お客様に係る居宅介護支援事業者との連携を図るなど、正当な理由によりお客様又はそのご家族等の個人情報を用いる場合には、予め書面（「個人情報に関する同意書」）により同意を得られるものとします。
（身分証の携行）
第 13 条 サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びお客様又はそのご家族等からその提示を求められた時は、身分証を提示します。
（天災等不可抗力）
第 14 条 本契約の有効期間中、天災その他訪問介護事業所の責めに帰すべき事由により訪問介護サービスの実施ができなくなった場合には、訪問介護事業所はお客様に対して訪問介護サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合においても、お客様は既に実施した訪問介護サービスについては、所定のサービス利用料金を訪問介護事業所に支払うものとします。
（その他の留意事項）
第 15 条 お客様及びそのご家族等の介護者は、本契約で定められた以外の業務をサービス従事者に依頼することはできません。
２ 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令は、全て訪問介護事業所が行います。
但し、訪問介護事業所は訪問介護サービスの実施にあたって、お客様及びそのご家族等の介護者の事情及び意向に十分配慮するものとします。
３ お客様及びそのご家族等の介護者は、お客様の居宅において訪問介護サービスを実施するために必要な電気・水道・ガス・電話等の使用を、サービス従事者に無償で許可するものとします。
（賠償責任）
第 16 条 訪問介護事業所は、訪問介護サービスの提供に伴って、訪問介護事業所の責めに帰すべき事由によりお客様又はそのご家族等の介護者の生命、身体、財産及び名誉に損害を及ぼした場合には、相当範囲内においてその損害を賠償します。
２ お客様又はそのご家族等の介護者は、お客様又はそのご家族等の介護者の責めに帰すべき事由により、訪問介護事業所のサービス従事者の生命、身体、財産及び名誉に損害を及ぼした場合には、相当範囲内においてその損害賠償を請求させる場合があります。
（代理人）
第 17 条 お客様は、自らの判断により本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、代理人判をもって本契約の締結を行うことができます。
２ 代理人は、お客様の代行者として、本契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行うものとし、責務の範囲は以下の通りとします。
① 本契約の締結手続き
② 利用料金の支払い
③ その他、お客様のサービス利用に係る一切の事項
④ 代理人を変更する場合の通知
（協議事項）
第 18 条 本契約に疑義が生じた場合、又は本契約に定められていない事項が生じた場合には、お客様又はそのご家族等の介護者及び訪問介護事業所は誠意をもって協議の上、その解決に努めるものとします。
（第三者機関の仲介）
第 19 条 お客様又はそのご家族等の介護者及び訪問介護事業所双方の協議によっても、解決が困難な事態が生じた場合には、お客様又はそのご家族等の介護者及び訪問介護事業所は、行政等の第三者機関を仲介させ、誠意をもってその解決に努めるものとします。
附則
この契約書は、平成２７年 ２月 １日から施行する。この契約書は、平成２７年 ６月 １日から施行する。
上記の解約を証するため、本書２通を作成し、お客様、事業所が署名捺印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
お 客 様＜住所＞
＜氏名＞ 印
代 x x＜住所＞
＜氏名＞ 印
事業者＜事業所＞xx苑指定訪問介護事業所
＜住 所＞xx県大館市釈迦内字狼穴７９番地
＜責任者＞xx x
＜管理者＞xxx xx