Contract

サービス利用契約書

x x 用 具 貸 与介護予防福祉用具貸与

福祉用具ステーションxxx

福祉用具貸与(介護予防)サービス利用契約書 ［介護保険サービス・自費サービス］

                様（利用者様）

利用者様または利用者様の代わりに契約を締結する者（以下「家族・代理人様」と事業所 福祉用具ステーションxxx（以下「事業所」）という）は事業所が利用者様に対して行う(介護予防)福祉用具貸与サービスについて次のとおり契約（以下「本契約」という）を締結します。

（目的）

第１条 事業所は、介護保険法等の関係法令およびこの契約書に従い、利用者様がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、利用者様の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに利用者様を介護する者の負担に軽減を図るように福祉用具を貸与します。

２ 事業所は、福祉用具の貸与にあたっては、利用者の要介護状態区分および利用者の被険者証に記載された認定審査会の意見に従います。

（契約期間）

第２条 この契約期間は 年 月 日から利用者様の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日の２週間前までに利用者様及び家族・代理人様から、事業所に対して契約更新の申し出がない場合には自動更新されるものとします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。

（運営規程の概要）

第３条 事業所の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、取り扱う福祉用具の種目等）、従業者の勤務の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

（福祉用具の決定・交換）

第４条 事業所は、事業所に属する専門相談員に、福祉用具貸与の提供にあたり、適切な相談又は助言を行わせます。

２ 専門相談員は、利用者様に貸与する福祉用具の決定、または、変更にあたっては、利用者様、家族・代理人様および利用者様の居宅サービス計画を作成した介護支援専門員と相談の上、利用者様の状況とその意向に配慮して行います。

３ 利用者様は、事業所に対し、次のいずれかに該当する場合は、納品日を含めて１週間以内に福祉用具の交換を申し出ることができます。

(1) 貸与された福祉用具の使用勝手が悪い場合

(2) 福祉用具が専門相談員の説明と相違する場合

４ 事業所は、前項の申出があった場合、当該福祉用具を交換します。

（福祉用具貸与の内容およびその提供）

第５条 事業所は、契約書別紙に記載した内容の福祉用具を貸与します。

２ 福祉用具の種目、品名を変更した場合、利用者様と事業所とは、利用者様が変更後に利用する福祉用具の種目、品名、機能、使用方法、利用料および介護保険の適用の有無について記載した契約書別紙を改めて交付します。

３ 事業所は、利用者様の福祉用具貸与の実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から2年間保存しなければなりません。

４ 利用者様および家族・代理人様は、必要がある場合、事業所に対し前項の記録の閲覧および自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧および謄写は、事業所の所定の手続きが必要となります。

（居宅介護支援事業者等との連携）

第６条 事業所は、利用者様に対して福祉用具を貸与するにあたり、利用者様が依頼する居宅介護支援事業者またはその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ 利用者様が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、速やかに利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

（協力義務）

第７条 利用者様は、事業所が利用者様のため福祉用具を貸与するにあたり、可能な限り事業所に協力しなければなりません。

（苦情対応）

第８条 事業者は、苦情対応の責任者およびその連絡先を明らかにし、事業所が貸与した福祉用具について利用者様、家族・代理人様から苦情の申立てがある場合、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。

２ 事業所は、利用者様、家族・代理人様が苦情申し立て等を行ったことを理由として、利用者様に対し不利益な取扱いをすることはできません。

（費用）

第９条 事業所が貸与する福祉用具の利用料その他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

２ 利用者様は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を事業所に支払います。

３ 事業所は、貸与する福祉用具のうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にその福祉用具の種目および利用料金を説明し、利用者様の同意を得るものとします。

４ 事業所は、前二項に定める費用のほか、次の各号に掲げる費用を利用者に請求することができます。

(1) 通常の事業の実施地域以外において福祉用具の貸与を行う場合の交通費

(2) 福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合の当該措置に関する費用

５ 事業所は、前項に定める費用の額にかかるサービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者様に対し、当該サービスの内容および費用について説明を行い、利用者様の同意を得なければなりません。

６ 事業所は、福祉用具の利用料およびその他の費用の額を変更しようとする場合、１カ月前までに利用者様に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。

（利用者様負担額の滞納）

第１０条 利用者様が正当な理由なく利用者負担額を２カ月以上滞納した場合、事業所は、３０日以上の期間を定めて、本契約を解除する旨の催告をすることができます。

２ 前項の催告をしたときは、事業所は、利用者様の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と、利用者様の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用について必要な協議を行うものとします。

３ 事業所は、前項に定める協議を行い、かつ利用者様が第１項に定める期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、本契約を文書により解除することができます。

４ 事業所は、前項の規定により解除に至るまでは、福祉用具の貸与を拒むことはありません。

（秘密保持）

第１１条 事業所は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者様および家族・代理人様の秘密を漏らしません。

２ 事業所およびその従業員は、サービス担当者会議等において、利用者様および家族・代理人様に関する個人情報を用いる必要がある場合には、利用者様および家族・代理人様に使用目的等を説明し、同意を得るものとします。

（利用者の解約権）

第１２条 利用者様は、１週間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日には契約は解約されます。

（事業所の解除権）

第１３条 事業所は、利用者様が故意に反復して福祉用具を損壊するなど本契約の目的を達することができないと判断されるときは、３０日間以上の予告期間をもって、本契約を解除することができます。

２ 事業所は、前項により本契約を解除しようとする場合は、前もって利用者様の居宅サー ビス計画を作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。

（契約の終了）

第１４x xに掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。

（1）利用者様が要介護（支援）認定を受けられなかったとき。

（2）第２条１項および２項により、契約期間満了日の７日前までに利用者様から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。

（3）利用者様が第１２条により契約を解約したとき。

（4）事業所が第１０条または第１３条により契約を解除したとき。

（5）利用者様が介護保険施設や医療施設等へ入所または入院等をしたとき。

（6）利用者様が死亡したとき。

（損害賠償）

第１５条 事業所は、福祉用具の貸与にあたって、事故により利用者様またはその家族の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、事業所は速やかに損害を賠償します。ただし、事業所の責めによらない理由により事故が発生した場合はこの限りではありません。

２ 前項の場合において、当該事故発生につき利用者様に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。

３ 利用者様が貸与を受けた福祉用具を故意・過失により損壊した場合には、利用者様は損害を賠償します。

（代理契約及び連帯保証人）

第１６条 本契約に定める各条項について、家族・代理人様は利用者様を連帯して保証する他、利用者様の心身の疾患、障害における社会的契約能力、利用料自己負担額分の支払い能力喪失等が認められる場合は、利用者様の代理契約人になることに同意します。

（協議事項）

第１７条 本契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、利用者様と事業所の協議により定めます。

（合意管轄）

第１８条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者様の住所地を管轄裁判所とすることに合意します。

第１９条（社会情勢および天災）

1）社会情勢の急激な変化、地震、風水害、感染症のまん延など著しい社会秩序の混乱などにより、事業所の業務の履行が難しい場合は日程、時間の調整をさせて頂くことがあります。

2）社会情勢の急激な変化、地震、風水害、感染症のまん延など著しい社会秩序の混乱などにより、事業所の履行が遅延、もしくは不能になった場合はそれによる損害賠償責任を事業所は負わないものとします。

福祉用具（介護予防）貸与 重要事項説明書

福祉用具貸与サービスの提供開始にあたり、当事業所が説明すべき事項は次のとおりです。

１.事業者概要

事 業 者 名称	株式会社xxx
所 在 地	x000-0000 xxxxxxxx 00 x 00 x
代 表 者 名	xx xx
電 話 番 号	０８２―２３０－７１８２

２.事業所概要

事 業 所 名称	福祉用具ステーションxxx
所 在 地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00 xxxx 000 x
x x 者 名	xx xxx
電 話 / F A X	０８２―２９９―８８６６／０８２－２７５－６４４４
介護保険事業者番号	３４７０２１５１３２

３.事業の目的と運営方針

事業の目的	要介護又は要支援状態にある利用者様が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービスまたは介護予防サービスを提供することを目的とします。
運 営 方 針	事業所は、利用者様の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業所、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者様の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４.提供するサービスの内容

福祉用具貸与（又は介護予防福祉用具貸与）は、福祉用具専門相談員が利用者様の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取付け及び調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、利用者様の日常生活上の便宜を図り機能訓練に資するとともに介護者の負担軽減を図るサービスです。

５.事業所の職員体制

職 種	勤務形態・人数
福祉用具専門相談員	常勤 1 人 / 非常勤 ３人

６.営業日及び営業時間・訪問時間

営 業 日	月曜日～金曜日 ※但し、xx(8/13～8/15)、冬季(12/30～1/3)、土曜、日曜、祝日はお休みとさせていただきます。
営業時間	午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分 営業時間外の対応について 通常の営業時間は上記の通りだが、電話等により緊急時の相談受付、訪問が可能な体制とする。

７.対応地域

対応地域	広島市西区
	広島市中区
	※広島市南区(似島)、xx区(湯来)は除く。

８.福祉用具の取扱い種目

□車いす □車いす付属品 □特殊寝台 □特殊寝台付属品 □床ずれ防止用具 □体位変換器 □手すり □スロープ □歩行器 □歩行補助つえ □認知症老人徘徊感知機器 □移動用リフト □介助用ベルト □自動排泄処理装置

９.利用料

①サービス利用料

「利用者様負担金」原則として別添の目録に定める利用料の１割（一定以上の所得のある方は２割または３割）の額となります。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただきます。

②交通費

通常の事業の実施地域を越えて行う指定福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与に要した 交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートルあたり20円徴収させて頂きます。

③搬出入費用

福祉用具の搬出入に通常必要となる人数以上の従事者やクレーン車が必要になる場合等、特別な措置が必要な場合は、その費用について実費を負担して頂きます。

④支払い方法

毎月 10 日以降、訪問時に前月分の請求明細書をお渡します。

⑴ 事業者指定口座への振り込み

⑵ 利用者様指定口座からの自動振替

⑶ 現金払い

◎サービスの利用開始月および終了月の利用料は次のとおりです。

利用開始又は終了の時期	利 用 料
利用開始日が開始月の１５日以前の場合	１ヶ月分の利用料の全額
利用開始日が開始月の１６日以降の場合	１ヶ月分の利用料の半額
利用終了日が終了月の１５日以前の場合	１ヶ月分の利用料の半額
利用終了日が終了月の１６日以降の場合	１ヶ月分の利用料の全額
利用開始日と終了日が同月の場合	１ヶ月分の利用料の全額

１０.緊急時における対応

容 態 悪 化時			サービス提供中に容態の変化など緊急対応が必要な場合には、速やかに主治医・ご家族・介護支援専門員に連絡させていただきます。
医 療 機 関名
主	治	医
連	絡	先

【緊急時の連絡先について】

訪問時不在で連絡が取れない場合、安否確認が必要な場合、生命に危険がある事故発生時等の場合に連絡および相談をさせていただきます。

フリガナ		続柄		電話番号
氏 名
住 所				携帯番号

※連絡先の方については必ず伝えておいてください

【事故発生時の対応】

事故発生時の対応	事故内容	サービス提供に伴って発生した、障害発生または死亡等の事故
		サービス提供に伴って発生した、利用者様への賠償を伴う事故
		食中毒および感染症等、法令により保健所等への義務付けられてい るもの
		虐待・介護等に関するもの
		行方不明・不審死に関するもの

サービスの提供にあたり発生した下記の内容等の事故について、各管轄の連絡先に報告させていただきます。

	連絡先	各保健センター福祉課高齢介護係
		広島県国民健康保険団体連合会

また、利用者様に対する居宅(介護予防)サービスにおいて、賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。なお、事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名	東京海上日動火災保険株式会社
保 険 名	介護サービス事業者賠償責任保険
補償の概要	対人・対物賠償、管理下財物事故、人格権侵害事故等

１１.相談窓口・苦情解決窓口

サービスに関する相談や苦情については下記にご連絡ください。

相談窓口・苦情相談対応窓口	x x 者	xx xxx
	対応日及び時間	月曜日～金曜日／午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
	連 絡 先	０８２-２９９－８８６６
事業所以外の相談または苦情等に対応する窓口	広島市健康福祉局高齢福祉部介護保険課		082-504-2183
	広島市西区厚生部福祉課高齢介護係		082-504-6585
	広島市中区厚生部福祉課高齢介護係		082-504-2478
	広島県国民健康保険団体連合会		082-554-0783

１２.衛生管理等

（1）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います

（2）回収した福祉用具及び事業所の設備若しくは備品について、衛生的な管理に努めます。

１３.身分証携行義務

事業所の福祉用具相談員は、常に身分証を携行し初回訪問時および利用者様または利用者様のご家族からの提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

個人情報の取り扱いについて ［介護保険サービス・自費サービス］

１． 基本的事項

福祉用具ステーションxxx（以下、事業所という）は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別される又は識別される可能性があるものをいう）の保護の重要性を認識し、当事業所が提供する居宅(介護予防)サービス実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報の取扱いを適正に行うものとします。

２． 秘密の保持

事業所は、居宅(介護予防)サービスの提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。利用契約が終了又は解除された後においても同様とします。

３． 従業者の遵守

事業所は、事業所に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。

４． 収集の制限、内容の正確性の確保

事業所は、居宅(介護予防)サービスの提供のために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつxxな方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。

５． 利用の制限

事業所は、個人情報を取扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものについてのみ利用します。又、同意された利用目的以外に利用する場合には、個別に書面により同意を得るものとします。

６． 利用目的

（１）介護関係事業者内部での利用目的 （自費サービスは①②対象外）

① 当事業所が利用者等に提供する居宅(介護予防)サービス

② 介護保険事務

③ 居宅(介護予防)サービスの利用者に係る事業所等の下記の管理業務に関すること

・ サービス利用の開始・終了等に係る管理

・ 会計・経理

・ 事故等の報告

・ 利用者の居宅(介護予防)サービスの向上に関する業務

（２）他の事業者等への情報提供 （自費サービスは①②対象外）

① 当事業所が利用者等に提供する下記の介護（予防）サービスに関すること

・ 当該利用者にサービスを提供する他の介護保険施設、病院、居宅サービス事業者、 地域包括支援センター、 居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

・ 家族等への心身の状況説明

② 下記の介護保険事務に関すること

・ 審査支払機関へのレセプトの提出

・ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

（３）上記以外の利用

① 居宅(介護予防)サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

② 行政機関・介護関係事業者xxの研修会・研究会等への発表資料

（４）法令上、介護関係事業者が行うべき義務として

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 地域包括支援センター、居宅介護支援事業者等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に症状の急変が生じた場合等の主治医の連絡等

（５）行政機関等の報告徴収、立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの

① 市町村による文書等提出等の要求への対応

② 厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応

③ 都道府県知事による立ち入り検査等への対応

④ 市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力

⑤ 事故発生時の市町村への連絡

以上のとおり、契約が成立したことを証するために本契約書を２通作成し、それぞれが保有することとします。

契約締結日 年 月 日

私は、第１条～第 19 条の内容と別に定める「福祉用具(介護予防)貸与 重要事項説明書」及び「個人情報の取り扱い」について了承しサービスの利用を申し込みます。

＜利用者様＞

住 所

氏 名 ㊞

電話番号

（代筆の場合） 代筆者氏名

私は、本人に代わり第１条～第 19 条の内容と別に定める「福祉用具(介護予防)貸与 重要事項説明書」及び「個人情報の取り扱い」について了承しサービスの利用を申し込みます。

＜身元保証人＞住 所

氏 名 ㊞

電話番号

利用者様との続柄 家族（ ） ・ 代理人様

当事業所は、福祉用具(介護予防)貸与として、以上の契約の内容について説明を行いました。

＜本社＞	〒733-0001	広島市西区三篠北町 1-23-1F
	株式会社	ひなた
	代表者	小田 康博
＜事業所＞	〒733-0871	広島市西区高須二丁目 4-21

㊞

湯尻ビル 101 号

福祉用具ステーションひなた

説明者 ㊞

契約別紙

様

ご利用になる福祉用具の種類、品名、個数、利用料は次のとおりです。

種 目	品名	単価(月額)	個 数	利用料(10割)	利用料負担額 (介護保険負担割合証の負担分)
車いす			×	＝
車いす付属品			×	＝
特殊寝台			×	＝
特殊寝台付属品			×	＝
床ずれ瘡予防用具			×	＝
体位変換器			×	＝
手すり			×	＝
スロープ			×	＝
歩行器
歩行補助つえ			×	＝
認知症老人性徘徊感知機器			×	＝
介助用ベルト
移動用リフト			×	＝
自動排泄処理装置
その他
合 計				円	円

なお、介護保険の適用がある場合は、料金表のサービス費の介護保険負担割合証の負担分が利用者負担金となります。

単価・品名の変更について説明を受けて、内容に同意し、交付を受けました。

作成年月日： 年 月 日

契約日      年    月    日

契約者名                 ㊞