Agreement on Termination of Marriage)
立書人
( 年 月 日出生)
與 ( 年 月 日出生)
茲因雙方意見不合，
難偕白首，同意終止結婚，茲經雙方同意訂立此終止結婚協議書，約定事項如下：
一、雙方在婚姻存續中之未成年子女權利義務行使負擔之協議：
□ 由甲方行使負擔之子女姓名：
□ 由乙方行使負擔之子女姓名：
□ 由雙方共同行使負擔之子女姓名：
二、本終止結婚協議書一式三份，雙方各執一份，訂立後應共同持另一份向戶政機關登記始生效力。
三、其他：
（一）
（二）
（三）
立書人（甲方）： （簽名或蓋章）國民身分證統一編號：
戶籍地址：電 話：
立書人（乙方）： （簽名或蓋章）國民身分證統一編號：
戶籍地址：電 話：
證人： （簽名或蓋章）
證人： （簽名或蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
說明：約定事項請於□中打「V」，若勾「其他」者，請於空白欄中敘明。
(Agreement on Termination of Marriage)
立書人
(Name)( 年 月 日出生)(Date of Birth, Year, Month, Day)
與(and) (Name)( 年 月 日出生)(Date of Birth, Year, Month, Day)
茲因雙方意見不合，難偕白首，同意終止結婚，茲經雙方同意訂立此終止結婚協議書，約定事項如下(Both parties agree to terminate marriage due to disagreement. The Undersigned hereby execute this agreement with the terms and conditions as follows)：
一、雙方在婚姻存續中之未成年子女權利義務行使負擔之協議(The rights and obligations of the minor child/children born to both parties during marriage)：
□ 由甲方行使負擔之子女姓名 (Name(s) of the minor child/children whose rights
and obligations are borne by Party A)：
□ 由乙方行使負擔之子女姓名 (Name(s) of the minor child/children whose rights and obligations are borne by Party B)：
□ 由雙方共同行使負擔之子女姓名 (Name(s) of the minor child/children whose
rights and obligations are borne by both parties)：
二、本終止結婚協議書一式三份，雙方各執一份，訂立後應共同持另一份向戶政機關登記始生效力。(This agreement is executed in triplicate, with one copy kept by each party respectively and one copy submitted to the household registration office for registration.)
三、其他 (Other)：
（一）
（二）
（三）
立書人（甲方）(Signature of Party A)： （簽名或蓋章）國民身分證統一編號 (National ID Card No.)：
戶籍地址 (Address)：
電 話 (Telephone No.)：
立書人（乙方）(Signature of Party B)： （簽名或蓋章）國民身分證統一編號 (National ID Card No.)：
戶籍地址 (Address)：
電 話 (Telephone No.)：
證人 (Signature of witness)： （簽名或xx）
證人 (Signature of witness)： （簽名或xx）
中 華 民 國 年 月 日
(Year, Month, Day)
說明：約定事項請於□中打「V」，若勾「其他」者，請於空白欄中敘明。
(Note: Select the matters to be agreed on (V). If "Other" is selected, please specify in the blank.)