（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

众安在线财产保险股份有限公司个人中高端住院医疗保险条款

第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立与生效

投保人提出保险申请，经保险人（xxx）同意承保，本合同成立。

本合同自保险人同意承保、收取保险费并签发保险合同开始生效，生效日以保险单所载的日期为准。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除本合同另有约定外，身体健康，且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 责任范围

在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害（释义二）事故或疾病（释义三）在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院（释义四），或保险人认可的医院

（不含特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房）住院（释义五）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义六），在扣除免赔额（释义七）后，依照约定的比例给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位 费（xxx）、膳食费（xxx）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检 查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）。各项住院医疗费用以本合同约定的限额为限。

第七条 等待期

（一）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本保险合同生效日起，等待期天数为保险xxx的天数。被保险人因在等待期内或本合同生效日前发生的疾病住院治疗，保险人不承担给付保险金的责任。

（二）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因意外伤害进行住院治疗的无等待期。被保险人因本合同生效前发生的意外伤害事故住院治疗，保险人不承担给付保险金的责任。

（三）投保人连续投保本保险时无等待期。第八条 补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若住院医疗费用可依法律及政府之规定而有所 补偿，或从他人或其它福利计划或医疗保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、任何商业保险机构等）取得补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限；社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的住院医疗费用补偿。

（二）已获得的住院医疗费用补偿，除社会医疗保险和公费医疗保险以外，可抵扣年免赔限额。累计已获得的住院医疗费用补偿大于或等于本合同约定的年免赔限额时，当次理赔的免赔额为 0；小于本合同约定的年免赔限额时，当次理赔的免赔额为年免赔限额减去累计已获得的住院医疗费用补偿。

（三）若被保险人以社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照保险单上约定的比例给付被保险人的住院医疗费用。

（四）若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并在保险合同中载明的条件和方式进行给付。

第九条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间伤病；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（释义十五）驾驶或者驾驶无有效行驶证（释义十六）的机动交通工具；

（六）被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个月内已经存在的疾病或症状；

（八）被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的住院医疗费用；

(九）被保险人在初次投保或非连续性投保的合同签发之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；

（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；

（十二）被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10））；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，但因意外所致的不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、

义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤； 被保险人从事或参加高风险运动，如（但不限于）：潜水（释义十七）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义十八）、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义十九）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技（释义二十）表演（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险（释义二十一）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（十七）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病（释义二十二）；

（十八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十九）核爆炸、核辐射或者核污染。第十条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第十一条 保险期间

除双方另有约定外，本合同保险期间为一年，以保险xxx的起讫时间为准。

第三部分 保险人义务

第十二条 提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条 保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十四条 交费义务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费未交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十五条 如实告知

订立保险合同时，保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担 给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故。第十六条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十七条 年龄的确定及年龄、性别错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁（释义二十三）年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人对该被保险人不负保险责任，保险人可以解除本合同，并向投保人退还未满期净保 险费（释义二十四）。

（二）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费及利息，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

（三）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第十八条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第五部分 保险金申请与给付

第十九条 保险金的申请

保险金申请人（释义二十五）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书

（二）申请人的有效身份证件

（三）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保 险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料。

（四）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（五）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权并在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在法律允许情况下，要求尸检检验。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第二十条 保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第六部分 保险合同的变更

第二十一条 变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第二十二条 职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。

第七部分 保险合同的解除、终止和争议处理第二十三条 合同的自动终止

发生下列情形时，本合同自动终止：

（一）保险合同期满；

（二）被保险人的年度赔偿限额耗尽；

（三）被保险人死亡；

（四）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。

第二十四条 合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明或投保单位证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30 日内退还未满期净保险费。

第二十五条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交仲裁机构仲裁；未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

第二十六条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八部分 释义

一、保险人：

指众安在线财产保险股份有限公司二、意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

三、疾病：

是指本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。四、医院：

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充 分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

五、住院：

是指被保险人因意外伤害和疾病，经医生诊断正式办理住院手续，须住医院接受治疗超过二十四小时。但不包括下列情况：

1、被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

3、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

4、被保险人住院体检；

5、挂床住院及其他不合理的住院。六、必需且合理的住院医疗费用：

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

② 不超过安全、足量治疗原则的项目；

③ 由医生开具的处方药；

④ 非试验性的、非研究性的项目；

⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

七、免赔额

本合同免赔额指全年免赔额，按照保险期间内住院医疗费用自付和自费的部分合计计算，本公司在扣除免赔额后给付住院医疗保险金。已获得的住院医疗费用补偿，除社会医疗保险和公费医疗保险以外，可抵扣年免赔限额。

八、床位费：

指被保险人使用的医院床位的费用。九、膳食费：

指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。

十、护理费：

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。十一、检查检验费：

指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

十二、治疗费：

指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

十三、药品费：

指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准 文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血 宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等； （2）部分可以入药的动物及动物脏

器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等； （3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

十四、手术费：

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

十五、无有效驾驶证：

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

十六、无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

十七、潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。十八、攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。十九、武术：

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

二十、特技：

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。二十一、探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

二十二、艾滋病病毒或患艾滋病：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血

液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

xxx、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。二十四、未满期净保险费：

未满期净保险费=保险费×[1-（保险合同已经过天数/保险期间天数）] ×（1-30%）。经过天数不足一天的按一天计算。

二十五、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。