Contract
○○○公共藝術設置計畫案契約(草案)（策劃單位）
填寫說明：本契約草案僅供參考，並請於契約完成後刪除藍字灰底之「填寫說 明」。
○○○（以下簡稱甲方）委託○○○（以下簡稱乙方）策劃辦理「○○○公共藝術設置計畫」案（以下簡稱本案），雙方同意依公共藝術設置辦法及其他相關規定，訂定本契約，共同遵守，其條款如下：
第一條：履約標的
填寫說明：若原簡章中並無要求企劃書需提民眾參與活動計畫，則請刪除以下相關「民眾參與」等字句。
（一） 辦理本案契約內容及規定事項， 包括： 契約條文、簡章、企劃書(經審議機關核定通過之內容， 包含： 策展計劃、公共藝術作品及其說明牌之設計與施工圖說、相關施工計畫、預算經費總表及明細表等文件、執行進度表、結構技師簽證、管理維護計畫、民眾參與及藝術教育推廣計畫） 等相關文件及圖表附件。雙方應依契約內容確實履行，附件視同契約之一部分。
（二） 乙方應負責工作項目：填寫說明：以下項目請視個案需求增 減或修改。
1.乙方應依企劃書執行策劃內容並負責及協助藝術家公共藝術作品及其說明牌之創作、製作、運裝、現地施作及設置完成，以及相關之施作監督、工地管理、契約撥請、結算、保固等事宜。並配合及協助甲方辦理勘驗及驗收相關事宜。
2. 乙方應執行企劃書內之民眾參與及教育推廣計畫（ 含製作
○○○），並配合及協助甲方辦理本案其他民眾參與及教育推廣相關活動。填寫說明：若簡章有要求藝術家之民眾參與計畫 需製作專輯○份、導覽簡介或說明書○份或紀錄影片○份，請於（含製作○○○）中再次註明，若無請刪除。
3.乙方負責本案執行過程之影像紀錄（○○）。填寫說明：○○ 請述明以「攝影」或「錄影」等方式紀錄。
4.乙方須配合甲方需求，協助製作各階段會議及審議所需之資料文件，並出席相關會議或簡報。
5.若甲方委託其他單位或公司代為辦理本案行政事宜，乙方亦應協助及請藝術家配合其辦理上述各事項，並配合其拍攝本案執行過程之紀錄等相關事宜。填寫說明：此項視甲方與代辦單位 契約規定應辦事項中是否還有其他需藝術家配合之事項再一併納入規定。
6.乙方應依甲方需求定期提送工作進度報告及召開工作會議。填 寫說明：可視需求將「定期」改為「每月○日」。
7.其他經甲乙雙方協議配合之事項。
（三） 甲方對乙方的藝術家、經紀人、簽約畫廊或代理人， 以及其發包施作廠商並無契約關係。
第二條：公共藝術創作者及名稱(含作品類型、件數及設置地點)
創作者 | 名稱 | 類型 | 件數 | 設置地點 |
第三條：履約期間
自簽約日(或決標日)起至○年○月○日止（共計○○○日曆天）。第四條：經費與付款方式
填寫說明：總經費得視原徵件簡章要求增減民眾參與費項目。撥付方式得視個案 情形調整付款次數、條件及比例。
總經費為新台幣○○○萬元整（含稅）。含本項公共藝術計畫所需之策劃、創作費、設置費、人事費、民眾參與費等所有費用。由甲方分○期撥付乙方：
（一）第一期款：新台幣○萬元。甲方於公共藝術徵選結果報告書通過後，通知乙方辦理議價、簽約完成，乙方應於簽約次日起○日曆天內檢具保險單及收據，以及工作計畫書、工作進度表、細部施工圖說，經甲方審核無誤後，通知乙方檢送第1期款發票（或領據）撥付契約總額之百分之30。填寫說明：可視個案狀況要求一 併檢具其「與藝術家簽約之契約副本」，以掌控進度。
（二）第二期款：新台幣○萬元整。乙方於○年○月○日前完成公共藝術創作，未至現地安裝前，通知甲方進行勘驗，勘驗通過後，乙方檢送第2期款發票（或領據）及執行進度報告書，經甲方審核無誤後撥付契約總額之百分之40。填寫說明：可視個案狀況調整
或增加「完成百分之五十之進度時」，通知甲方進行勘驗。亦可視個案狀況要求檢送第2期款發票時，應再檢送「支付策劃人、
藝術家等第一期經費之給付證明」以確保上述人員上一期收到款
項。
（三）第三期款：新台幣○萬元整。乙方於○年○月○日前將全案辦理完畢（含民眾參與計畫），檢送「驗收報告」（含作品設置過程相關資料、竣工圖、維護管理計畫等）及相關電子檔一式○份、通知甲方進行驗收，驗收通過後，檢送第3期款發票（或領據）、
填寫說明：亦可視個案狀況要求檢送第2期款發
保固切結書1式○份、所有備材，經甲方審核無誤後撥付契約總額之百分之25。
票時，應再檢送「支付策劃人、藝術家等第二期經費之給付證
明」以確保上述人員上一期收到款項。
填寫說明：亦可
（四）尾款：新台幣○萬元整。乙方應於驗收通過後○日內提送「結案報告書」及電子檔等資料一式○份供甲方製作「公共藝術完成報告書」，待甲方提送完成報告書經審議機關備查通過，無其他應辦事項後，通知乙方檢送尾款發票（或領據）、辦理結案、付款。其中契約總額百分之5（新台幣○萬元整）應保留作為保固金，一年期限屆滿後，依保固金發還規定辦理。
視個案狀況要求檢送第2期款發票時，應再檢送「支付策劃人、藝術家等尾款經費之給付證明」以確保上述人員上一期收到款
項。
（五）上開各期繳交之文件或工作項目如有修正事項，乙方應於甲方通知次日起○個日曆天內完成修正，修正以1次為限。如未完成修正，甲方得依第七條扣罰逾期罰款。
（六）本案相關稅款，由乙方依據相關稅法扣繳，除本合約所約定之費用和金額以外，甲乙雙方不得以任何名義及理由要求另一方支付任何其他費用。
（七）以新臺幣報價之項目，除招標文件另有規定外，應含營業稅。由自然人投標者，不含營業稅。但包含依法令規定應繳納之稅捐。中華民國以外其他國家地區之稅捐、規費或關稅，由乙方自行負擔。
（八）乙方如係檢具領據向甲方申請合約總價，且非屬營利單位者，其全部支出經費仍應依規定取得合法之原始憑證，並應妥善保管，甲方及審計甲方於必要時，得派員抽查之。憑證如有不符規定未能核銷者，概由乙方自行負責。
（九）本項經費不隨物價指數及匯率調整，國外藝術創作者費用以簽約日之匯率為準(依台幣契約金額，以簽約日之匯率換算為外幣，且應於合約書中註明匯率)。
第五條：履約期間之展延
（一）契約履約期間，有下列情形之一，且確非可歸責於乙方，而需展延履約期限者，乙方應於事故發生或消失後，檢具事證，儘速以書面向甲方申請展延履約期限。甲方得審酌其情形後，以書面同意延長履約期限，不計算逾期違約金。其事由未達半日者，以半日計；逾半日未達一日者，以一日計。
1.發生契約規定不可抗力之事故。
2.因天候影響無法施工。
3.甲方要求全部或部分暫停履約。
4.因辦理契約變更或增加履約標的數量或項目。
5.甲方應辦事項未及時辦妥。
6.由甲方自辦或甲方之其他廠商因承包契約相關履約標的之延誤而影響契約進度者。
7.甲方工程延宕等因素導致公共藝術現場設置作業延宕。
8.其他非可歸責於乙方之情形，經甲方認定者。
（二）甲方及乙方因下列天災或事變等不可抗力或不可歸責於契約當事人之事由，致未能依時履約者，得展延履約期限；不能履約者，得免除契約責任：
1.戰爭、封鎖、革命、叛亂、內亂、暴動或動員。
2.山崩、地震、海嘯、火山爆發、颱風、豪雨、冰雹、水災、土石流、土崩、地層滑動、雷擊或其他天然災害。
3.墜機、沉船、交通中斷或道路、港口冰封。
4.罷工、勞資糾紛或民眾非理性之聚眾抗爭。
5.毒氣、瘟疫、火災或爆炸。
6.履約標的遭破壞、竊盜、搶奪、強盜或海盜。
7.履約人員遭殺害、傷害、擄人勒贖或不法拘禁。
8.水、能源或原料中斷或管制供應。
9.核子反應、核子輻射或放射性污染。
10.非因廠商不法行為所致之政府或機關依法令下達停工、徵用、沒入、拆毀或禁運命令者。
11.政府法令之新增或變更。
12.我國或外國政府之行為。
13.其他經機關認定確屬不可抗力者。
（三）除簡章及契約已載明者外，因不可歸責於乙方之因素而須修正、更改、補充履約事項，而有延長履約期限必要者，由雙方以書面另行協議。
（四）廠商未遵守法令致生履約事故者，由廠商負責。因而遲延履約者，不得據以免責。
第六條：履約之變更、轉讓及終止
（一）甲乙雙方如認為契約內容有變更之必要，得經雙方書面協議為之。
（二）乙方不得將契約或債權之部分或全部轉讓予他人。但因公司合併、銀行或保險公司履行連帶保證、銀行實行權利質權或其他類
似情形致有轉讓必要，經甲方書面同意者，不在此限。
（三）終止條件
1.因不可抗力之情事，無法繼續履行合約或政府機構依法或以行政命令下達停工令時，甲方得終止本合約。一經通知，乙方應即停工，甲方除應驗收乙方已完成之部分外，並依已發生經費核實支付乙方。
2.乙方如有下列各項情形之一時，甲方得以書面通知乙方合約終止，並得追回所有已付款項，乙方應負賠償責任：
（1）無正當理由不履行合約或未能如期開工者。
（2）發生偷工減料情形，經通知限期改善，逾期仍未改善者。
（3）遭遇變故或觸犯刑法而無法履約者。
（4）實際活動內容與企劃書、實施計畫、或相關文件所載不符，且情節重大，經通知限期改善，逾期仍未改善者。
（5）假借本活動名義，從事非經甲方同意之商業性販賣、義賣活動或募款者。
（6）審查、勘驗或驗收不合格且未於通知期限內依規定辦理者。
（7）因施工、設計或器材使用不當，造成參與活動者或工作人員生命、身體或財產受損害，情節重大者。
（8）乙方未依契約規定履約，自接獲甲方書面通知之次日起○日內或書面通知所載較長期限內，仍未改善者。
（9）因可歸責於乙方之事由，致延誤履約期限，情節重大者。第七條：履約遲延及罰則
乙方無法如期完成或未依照契約之規定期限完成本契約規定之各項事宜，應按逾期日數，每逾1日（不扣除任何假日、節日、休息日），甲方依本契約總經費千分之1，計算逾期違約金（以總經費百分之○為上限），並自未付之款項中扣除。乙方如違反契約約定，甲方得不經催告逕行解除契約；乙方應返還已撥付之全部經費，並應給付甲xx台幣○萬元作為懲罰性違約金。
第八條：法律責任
乙方未經甲方同意所增加之一切費用及衍生之法律責任，由乙方自行負責。乙方因故意或過失之行為對甲方所生之損害，應對甲方負賠償責任；如因而致甲方對第三人應負賠償責任時，甲方於賠償後，得對乙方求償，乙方對求償金額不得異議。
第九條：著作權之歸屬
（一）依本合約完成之公共藝術作品及相關著作、資料，以其創作者為著作權人，享有著作人格權，其著作財產權之全部於著作完成時歸屬甲方享有，乙方及藝術家並承諾對甲方及其授權之人不行使
其著作人格權。但機關於合理範圍內仍應盡力為著作人姓名之表示，尊重其著作人格權。
（二）乙方同意其創意與技術是本合約基本要素。在未取得甲方同意下，乙方不得將本策展及作品具藝術性或設計性之內容讓渡給第三者。
（三）乙方應保證對相關人員完成之著作，例如乙方之職員職務上及受聘人完成之著作，應依著作權法第十一條第一項但書及第十二條第一項但書規定，約定以乙方為著作人，其著作財產權於著作完成時讓與甲方，乙方並承諾對甲方及其授權之人不行使著作人格權。但機關於合理範圍內仍應盡力為著作人姓名之表示，尊重其著作人格權。本案如有利用他人著作之情形，乙方應依法取得授權，使其併同本案所完成之著作，甲方得為任何利用，乙方並應將上開授權書交付甲方。乙方違反本條約定，甲方得依本契約有關約定處理。
（四）乙方所使用之軟體、硬體或其他器材、著作、播放、圖說、資料等應經合法授權，如有涉及侵害他人智慧財產情事，造成甲方與所屬人員發生損害時，均由乙方負損害賠償之責，如甲方因而遭致他人控告、索賠時，由乙方負責抗辯，並承擔所有責任，及支付損害賠償與有關費用。
（五）乙方於辦理本活動過程中，所獲悉之任何資料( 含甲方所提供之文件、書面資料、原始檔案等或乙方自行搜集之部分 )、所攝影、錄音及拍照之相關資料、所提出之建議事項，以及所完成之結案報告或成果等，未經甲方同意，不得提供任何他人或團體，並保證所屬人員亦負相同之義務，否則造成甲方不利影響或損害時，乙方應負一切責任。
（六）甲方對乙方所送之所有計畫書、光碟片、模型等相關資料，有研究、推廣、攝影、宣傳、印刷、圖片揭載、展覽及播送之等無償使用權利。乙方不得撤銷此項授權，且甲方不須因此支付任何費用。
（七）甲方得就本案公共藝術進行宣傳、xxx、文創產品之開發等非商業行為之轉利用。如有販售等商業用途使用，則由甲乙雙方另訂合約規範之。
第十條：著作權侵權責任
（一）乙方應保證交付甲方之公共藝術作品及相關著作、資料，不致侵害第三人權益，如有侵害第三人權益者，乙方應負責處理，如因此致甲方受損害時，乙方應負賠償責任。
（二）乙方應保證本公共藝術為原創作品、未在國內外發表過，且是唯一版本，無侵害他人著作權之情事，否則乙方須負全部賠償貴
任，同時乙方若未事先取得甲方書面同意，不得販售或複製本作品。
（三）本公共藝術若經甲方查證確為仿冒抄襲或非上述之原創作品者，甲方得終止本合約，並得向乙方追繳已付之全部費用，乙方應負賠償責任。
第十一條：設置注意事項
（一）工地管理
1. 乙方在作品裝置地點，應設置明顯警告標誌，以維護公眾安全。
2. 乙方應於每日下工後清理施工現場，並保持進出口、通道與防火巷的暢通，以利日常業務運作及確保公眾安全。
3. 乙方應於竣工時，清理及移除工地廢料、未用材料、雜物及臨時設備、機具、棚架等，並完成必要之復舊工作。
4. 甲方得指派專人負責監督乙方施工，並得於公共藝術設置進行時，邀請本案公共藝術執行小組或徵選小組至藝術家工廠或工作室訪察，以確保作品品質及執行進度。
5. 乙方應指派有經驗的監工負責管理施工事宜，並應負監工之責且接受甲方監督。
（二）施工要項
1. 乙方應於施工期間及竣工時，取得所需相關證、執照，並得由甲方協助前述相關證照之取得。
2. 本公共藝術設置施工期間，乙方應遵照「勞工安全衛生法」、「營造安全衛生設施標準」、「水污染防治法」、「空氣污染防制法」、
「噪音防治法」、「廢棄物清理法」等有關法令規章，依其規定維護工地安全、衛生、環境保護與清潔。
3. 乙方執行本公共藝術設置時，不得妨礙人員進出。但因施工需要致有礙交通時，乙方應預設安全設備及警告標誌後始得動工，倘因設備不當或維護不周，而發生任何事故時，乙方應全權負責。
4. 在全案未經驗收合格以前，所有已完成作品及到場材料之保管，由乙方負責。
5. 甲方於乙方履約期間如發現乙方履約品質不符合契約規定，得通知乙方限期改善或改正。乙方逾期未辦妥時，甲方得要求乙方部分或全部停止履約，至乙方辦妥並經甲方書面同意後方可恢復履約。乙方不得為此要求展延履約期限或補償。
6. 作品設置時應避免影響建築結構、外觀及活動使用，施工過程如有破壞，應自行負責，且無條件儘速修復。
第十二條：公共藝術變更設計
（一）乙方應依本合約及附件之規定要求藝術家製作及設置藝術品以及辦理民眾參與活動，如施工中遭逢本合約內之設計、材質或施工方式無法適用而需變更者，或民眾參與方式因故無法執行，得重新評估，並經甲方召開執行小組會議審核同意後，始得予以變更，以○次為限，且需於全案未達百分之○○進度前提出。惟變更若由xxxx，則乙方不得要求延長工作天數及增加費用。
（二）乙方於甲方接受其所提出須變更之相關文件前，不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延其履約期限。
（三）經甲方召開執行小組會議認定有安全顧慮者，由甲乙雙方協議變更修正。
（四）甲方得經執行小組同意後，以書面通知要求針對設計、材質或施工方式，修改、變更乙方已完成之工作，但仍維持契約之效力。新增或減少之工作，在不影響原契約效力下，應由雙方協議決定其增加或減少給付，以及工作進度之調整。
（五）契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。
第十三條：保固
填寫說明：依《公共藝術設置辦法》第二十七條規定：「公共藝術管理機關於公共藝術設置完成後應列入財產管理，五年內不得予以移置或拆除。但該公共藝術
作品所需修復費用超過其作品設置經費三分之一或有其他特殊情形，不在此限。
公共藝術之移置或拆除，應提送公共藝術審議會審議通過。」
（一）自驗收合格之日起，由乙方保固公共藝術一年，乙方並應簽署保固切結書，依企劃書之管理維護計畫執行作品清潔、維護與修復等相關作業。
（二）在保固期內，除不可抗力因素所造成的損壞外，餘因乙方施工不良或使用材質不佳而致損壞者（不含燈管更換等消耗性材料），乙方應依照施工圖樣立即免費修復，如延遲不修復，甲方得動用保固金代為修復，若有不足金額，應向乙方追繳之，乙方不得提出異議。
（三）保固期限屆滿後，且無瑕疵待改善情事時，乙方應即以書面通知甲方，視保固金之動用情形，未經動用部份無息發還。
（四）公共藝術設置完成後將依《公共藝術設置辦法》規定列入財產管理，五年內不予以移置或拆除。但該公共藝術作品所需修復費用超過其作品設置經費三分之一或有其他特殊情形，甲方得知會乙方並經提送○○○公共藝術審議會通過者，不在此限，藝術創作
者不得提出異議。第十四條：保險
（一）乙方應依規定投保各項保險：財物損失險(包括工程標的物、工程材料、甲方提供的材料)、安裝財物第三人意外責任險、僱主意外責任險、等，乙方屬自然人者，應自行投保人身意外險，投保金額每一保險人至少新台幣壹佰萬元以上，並延續至本案驗收合格之日止。乙方應於本案第一期付款前將與本契約相符之保單及收據送交甲方始得辦理本契約計價。
（二）乙方應於民眾參與舉辦活動日期、地點確定後，活動開始前，為參與活動所有人員投保公共意外責任險，投保金額每一保險人至少新台幣壹佰萬元以上，甲方為被保險人之一。
（三）以上各項保險單正本一份及繳費收據副本一份應於辦妥保險後交付甲方收執。如有保險事故發生，應由乙方負責協調保險公司理賠。
（四）保險單記載契約規定以外之不保事項者，其風險及可能之賠償由乙方負擔。
乙方向保險人索賠所費時間，不得據以請求延長履約期限。第十五條：文宣事宜
（一）甲方如需印製相關文宣資料，乙方應配合無償提供相關設置過程及公共藝術照片。
（二）乙方如有印製相關文宣資料之行為，須於適當位置標示甲方為主辦單位，其相關宣傳圖樣及文字稿須經甲方審核同意始可後對外公佈、印行、張貼、分送等。甲方可視情況要求以中英文並行為之。
（三）結案時乙方須將相關資料包含設置過程之攝（錄）影紀錄，製作成數位光碟乙份，列入成果報告併送甲方，作為驗收及撥款核銷之依據，並列為下次辦理參酌依據。
（四）甲方如需召開記者會、開幕典禮或聯絡新聞媒體採訪時，乙方應積極配合。
第十六條：勘驗及驗收
填寫說明：第二十三條規定「公共藝術完成報告書送備查前，興辦機關應辦理勘驗及驗收作業，並邀請執行小組專業類二分之一以上成員協驗。」興辦機關得視
個案狀況調整勘驗次數，及驗收、結案需檢附之資料內容。
（一）甲方於公共藝術尚未安裝前，將會同執行小組專業類二分之一以上成員辦理○次以上勘驗作業，乙方應配合說明製作過程並依勘驗結果修正。
（二）乙方應於公共藝術設置案辦理完竣後，檢送「驗收報告」（含作品設置過程相關資料、竣工圖、維護管理計畫等）及相關電子檔一式○份、報請甲方辦理驗收作業，甲方應於○○日內會同執行小組專業類二分之一以上成員辦理。凡驗收所需工人、工具及梯架等，概由乙方提供。
（三）驗收時如發現乙方所完成之公共藝術，與合約或變更記錄不符時，乙方應在甲方指定期限內修正完畢，直至驗收通過為止。
（四）乙方應於驗收通過後提送「結案報告書」及電子檔等資料一式○份予甲方，「結案報告書」及電子檔光碟內容為：
1.本案設置過程紀事一覽表。
2.作品基本資料表。
3.辦理過程照片及說明：含作品製作情形、現場設置情形、作品及作品說明牌設置完成情形（請參考文化部公共藝術網站的文件下載之「公共藝術完成報告書」製作說明及格式「肆、辦理過程」要求）。
4.民眾參與紀錄（含辦理時間、地點、方式、辦理過程照片、辦理成效或民眾意見與反應）。
5.公共藝術使用暨管理維護手冊。
6.公共藝術作品竣工圖。
7.結算明細表
8.其他補充資料。
9電子檔案：
（1）結案報告書完整內容檔案。
（2）各項設計圖及預算書檔案。
（3）設置完成之作品影像電子檔（畫素至少需300dpi、檔案大小1MB 以上）○張以上。填寫說明：得視情形要求提供報告書中所有照片影像電子檔。
（4）本案執行過程之影像紀錄等資料。填寫說明：視乙方應負責工作內容項目為「攝影」或「錄影」等方式紀錄。
（5）相關文宣、印刷品之影像檔及印製原始檔。
第十七條：停權
甲方辦理採購，發現乙方有政府採購法第一百零一條第一款至第十四款情形之一者，應將其事實及理由通知乙方，乙方如未提出異議者，甲方將依規定刊登政府公報，並依政府採購法第一百零三條規定，乙方於一定期間內不得參加甲方之投標或作為決標對象或分包廠商。
第十八條：爭議處理
（一）甲乙雙方因履約而生爭議者，應依法令規定及契約約定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以下列方式之一處理：
1.依採購法第85條之1規定向採購申訴審議委員會申請調解。
2.於徵得甲方同意並簽訂仲裁協議書後，依仲裁法規定提付仲裁，並以甲方指定之仲裁處所為其仲裁處所。
3.依採購法第102條規定提出異議、申訴。
4.提起民事訴訟。
5.依其他法律申(聲)請調解。
6.依契約或雙方合議之其他方式處理。
（二）履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：
1.與爭議無關或不受影響之部分應繼續履約，但經甲方書面同意者不在此限。
2.乙方因爭議而暫停履行，其經爭議處理結果被認定無理由者，不得就暫停履約之部分要求延長履約期限或免除責任。
（三）本契約以中華民國法律為準據法，如因本契約相關事項涉訟，雙方同意以甲方所在地之地方法院為第一審管轄法院。
第十九條：其他
（一）公共藝術計畫案以不收取履約保證金為原則。興辦機關得視個案狀況及原簡章規定修改。
（二）本契約如有未盡事宜，得由雙方書面協議之。
（三）甲方及乙方於履約期間應分別指定授權代表，為履約期間雙方協調與契約有關事項之代表人。
（四）本契約未載明之事項，依政府採購法及民法等相關法令。
（五）本契約一式○份。正本○份，由甲乙雙方各執○份，並依規定貼用印花稅票。副本○份，甲方○份，乙方○份，分別存轉各有關單位。副本如有誤繕，以正本為準。
（六）本契約自雙方簽署之日起生效，至本案辦理事項結束，經費核銷無誤後終止。
立契約人：
甲方：○○○ 代表人：○○○地址：○○○○電話：○○○
統一編號：○○○
乙方：○○○
負責人：○○○○（個人免填）地址： ○○○
電話： ○○○
統一編號或身份證字號：○○○
中 華 民 國○○年○○月○○日