事 業 者 当事業者は、居宅サービス事業者として利用者の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います。 所在地 〒963-0211郡山市片平町字北三天 ７番地 名 称 財団法人 星総合病院 星ケ丘訪問看護ステ－ション 代表者 菅野 育子 印 電話番号 （０２４）９６２-１７１１ FAX (０２４)９６２-１７１２

訪問看護サービス利用契約書

星ヶ丘訪問看護ステーション

訪問看護サービス利用契約書

           様（以下、「利用者」といいます）と、星ケ丘訪問看護ステーション

（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護について、次のとおり契約します。

第１条 （訪問看護サービスの目的）

当事業者は、介護保険法令及びこの契約に従い、利用者に対し、利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護サービスを提供します。

第２条 （利用者の要介護状態区分等）

１ 利用者の契約日時点における要介護状態区分は です。

２ その要介護認定の有効期間は平成   年   月   日から平成   年   月 日までです。

３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は次のとおりです。

（意見の記載がない時は斜線を引く）

４ 利用者は、訪問看護サービスを受ける都度、事業者に被保険証を提示し事業者は、当該被保険者証により、利用者の被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を確認します。

５ 利用者と事業所とは、この契約が更新される毎に更新時点での利用者の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付します。

第３条 （指定を受けているサービス及び事業所）

１ 当事業所は、別紙「訪問看護重要事項説明書」に記載した居宅サービスについて、 xx県知事から介護保険法令に基づく居宅サービス事業者として指定を受けています。

２ 利用者は、別紙「訪問看護重要事項説明書」にご利用事業所として記載された事業所から、居宅サービスの提供を受けます。

３ 当ステーションの概要及び職員体制については、別紙「訪問看護重要事項説明書」に記載したとおりです。

第４条 （契約期間）

１ この契約期間は

平成   年   月 日～平成   年   月   日とします。

但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２ 上記契約期間満了日の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新されるものとします。

３ 本契約が自動更新された場合更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

但し、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第５条 （訪問看護サービスの基本内容）

１ 事業者は訪問看護サービスとして、訪問看護師が利用者の居宅を訪問して下記のサービス等を行います。

（１）病状の観察

（２）清潔の援助 → 清拭、洗髪、入浴介助、口腔ケア、足浴手浴など

（３）食事の援助

（４）排泄の援助 → 排泄や失禁に関する対策と指導

（５）必要な医療処置、医療器具の管理指導、日常生活に必要な動作の訓練

（６）介護指導、生活指導

（７）家族の健康管理

（８）福祉サービスなどの社会資源の紹介

２ 事業者が提供する訪問看護サービスの具体的内容、介護保険適用の有無については、別紙「訪問看護重要事項説明書」のとおりです。

３ 利用者以外のサービスを提供する場合には、この契約とは別に契約する必要があります。

４ 利用者の訪問看護師は、サービスの提供の都度、利用者または利用者の家族の同意を得て、サービス提供に必要な範囲で消耗品や、器具、材料を使用します。

第６条 （利用者が利用する訪問看護サービスの内容）

１ 事業者が提供する訪問看護サービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数利用料及び介護保険適用の有無については、第 5 条 １のとおりです。

２ 利用者はいつでも訪問看護サービスの内容を変更するよう申し出る事ができます。事業者は、利用者からの申し出があった場合、第 1 条に規定する訪問看護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかに訪問看護サービスの内容を変更します。

３ 訪問看護サービスの内容を変更した場合、利用者と事業者とは、利用者が変更後に利用する利用サービス変更合意書を交わします。

第７条 （訪問看護サービスの基本方針）

１ 事業者は、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２ 事業者は、利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、訪問看護サービスの目標を設定し、第９条に規定する訪問看護計画に基づき計画的に行います。

３ 事業者は、提供する訪問看護サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとともに、介護技術の進歩に対応して適切な看護技術をもって訪問看護サービスの提供を行います。

４ 事業者は、利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合、この意見

に配慮してサービスの提供を行うよう努めます。

５ 事業者は、懇切丁寧に訪問看護サービスを提供し、利用者及び利用者の家族に対し、訪問看護サービスの提供方法について解りやすく説明します。

第８条 （居宅介護支援事業者との連携）

事業者は、利用者に対して訪問看護サービスの提供するにあたり、（居宅介護支援事業者）及びその他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第９条 （訪問看護計画作成・変更）

１ 事業者のサービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、訪問看護計画書を作成します。

２ 訪問看護計画書には、訪問看護サービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

３ 訪問看護計画は、居宅サービス（ケアプラン）が作成されている場合は、その内容によって作成します。

４ 事業者のサービス提供責任者は、訪問看護計画作成後も、当該計画の実施状況を把握し利用者の希望にも配慮し、必要に応じて当該訪問看護計画の変更を行います。

又、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更に伴い訪問看護計画の変更も必要となる場合には、速やかに当該訪問看護計画を変更します。

５ 利用者は事業所に対し、いつでも訪問看護計画書を変更するよう申し出ることがx

xxx。

事業所は利用者からの申し出があった場合、第 1 条に規定する訪問看護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、利用者の希望に添うように計画を変更します。

６ 事業者のサービス提供責任者は、訪問看護計画書を作成し又は変更した際には、利用者及び利用者の家族に対し、その内容を説明します。

提供する訪問看護サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、

特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、利用者の同意を得ます。

第１０条 （居宅サービス計画変更の援助）

１ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

２ 事業者は、訪問看護計画の変更に際して居宅サービス計画（ケアプラン）の変更が必要となる場合は、速やかに居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

第１１条 （担当の訪問看護師）

１ 事業所は、利用者のため訪問看護師が利用者に対して訪問看護サービスを提供します。

２ 利用者は、事業所に対しいつでも担当の訪問看護師の変更を申し出ることがxxxx。

事業者は利用者からの申し出があった場合、第 1 条に規定する訪問看護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がないかきり、利用者の希望に添うように担当の訪問看護師を変更します。

３ 事業者は、担当の訪問看護師が退職する等正当な理由がある場合に限り、利用者の意見を聞いた上で担当の訪問看護師を変更することがxxxx。

第１２条 （訪問看護サービスの提供記録）

１ 事業者は、利用者に対して訪問看護サービスを提供する毎に、当該サービスの提供日、内容及び介護保険からの支払われる報酬等の必要事項を、居宅介護支援事業所が作成する所定の書面に記載します。

２ 事業所は、利用者に対する訪問看護サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から２年間保存します。

３ 利用者は、事業所に対しいつでも１項に規定する書面その他事業所に対する訪問看護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。

但し、謄写に際して、事業者は利用者に対して実費相当額を請求することができます。

４ 事業者は利用者に対して、提供した訪問看護サービスの内容を確認するために、毎月報告書を作成します。

第１３条 （利用等）

１ 事業者が提供する訪問看護サービスの利用単位毎の利用料及びその他の費用は、別紙訪問看護重要事項説明書に記載したとおりです。

２ 事業所から提供を受ける訪問看護サービスが介護保険の適用を受ける場合、利用者は事業所に対し、原則として利用料の１割を支払います。

但し、介護保険法令に基づいて利用者が保険給付を償還払い（一旦利用者が事業所に対し全額を支払い、その後利用者は市町村から９割分の払い戻しを受ける支払方法）の方法で受ける場合には、事業所に対し利用料の全額を支払います。

３ 事業所から提供を受ける訪問看護サービスが介護保険の適用を受けていない場合、利用者は事業所に対し、全額を支払います。

４ 事業者は利用者に対し当月の利用料を翌月５日までに、当月のサービスの提供日、サービスの内容、利用料等の内訳を記載した利用明細書を作成し、請求書に添付して渡します。

請求書には

① 利用者が利用した訪問看護サービスにつき、種類ごとに利用回数、利用単位の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無

② 訪問看護サービス提供１回あたりの金額及び回数を明示します。

５ 利用者は事業者に対し、当月の利用料を毎月翌月１０日までに現金支払い方法で支払います。

６ 事業者は利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

領収書には、利用者が提供する各種サービス毎の介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を明示します。

介護保険の適用があり、現物給付を受ける場合	利用の１割
介護保険の適用があるが、償還払いの場合	利用料全額
介護保険の適用がない場合

第１４条 （利用料の滞納）

１ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用料を３ヶ月以上滞納した場合にお

いて事業者が利用者に対して１０日以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず、全額の支払いがないとき、事業者は利用者の健康・生命に支障がない場合に限り、全額の支払いがあるまで利用者に対する訪問看護サービスの全部又は一部の提供を一時停止する事ができます。

２ 利用者が事業者に対し、前項の一時停止の意思表示をした後、２週間経過しても全額の支払いがないとき、事業者は利用者の健康・生命に支障がない場合に限り、この利用契約を解除することがxxxx。

第１５条 （契約の終了）

次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

１ 利用者の要介護状態区分が自立と認定されたとき

２ 利用者が死亡したとき

３ 第１５条に基づき、事業者から契約の解除の意思表示がなされたとき

４ 第１７条に基づき、利用者から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき

５ 第１８条に基づき、事業者から契約の意思表示がなされ予告期間が満了したとき

６ 利用者が介護保険施設へ入所した場合

第１６条 （利用者の解約権）

利用者は事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。 この場合には、７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に

は契約は解除されます。

第１７条 （事業者の解約権）

事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、最早第１条に定めるこの訪問看護サービス利用契約の目的を達することが不可能となった時、７日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

第１８条 （損害賠償）

事業者は、利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたって、万が一事故が発生し利用者は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。

但し、利用者は利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。

第１９条 （緊急時の対応）

１ 事業者は訪問看護サービスの提供中に利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙「訪問看護重要事項説明書」記載の主治医と連絡を取る等必要な措置を講じます。

第２０条 （身分証携行義務）

事業者の訪問看護師は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第２１条 （秘密保持）

１ 事業者及び事業者の従業員は、正当な理由がない限り、利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。

２ 事業者は、この守秘義務は契約終了後も同様です。

３ 事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、又利用者の家族の情報を用いる場合は当該利用者の家族から同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又は利用者の家族の個人情報を用いません。

第２２条 （苦情処理）

１ 利用者又は利用者の家族は、提供された訪問看護サービスに苦情がある場合は、いつでも別紙「訪問看護重要事項説明書」記載のご利用者相談室に苦情を申し立てる事ができます。

名称 星ケ丘訪問看護ステーション

電話番号 （０２４）－９６２－１７１１

２ 事業者は、利用者から提供した訪問看護サービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処しサービスの向上、改善に努めます。

第２３条 （合意管轄）

本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所

地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

第２４条 （契約外事項）

１ 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めない事項については、介護保険法令その他所法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

以上のとおり、契約が成立したことを証するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者は署名捺印の上、各１通ずつ保有することとします。

契約締結日 平成 年 月 日

ご 利 用 者	私は、以上の契約の内容について説明を受け内容を確認しました。私は、この契約書で確認する訪問看護サービスの利用を申し込みま す。
	住	所	〒□□□―□□□□
	氏	名	印
	電話番号	（	）	－

ご家族・代理人	私は、本人に代わり、上記署名を行いました。 私は、本人の契約意志を確認しました。
	本人と の関係		署名を代行 した理由
	住 所	〒□□□―□□□□
	氏 名	印
	電話番号	（ ） －

事 業 者	当事業者は、居宅サービス事業者として利用者の申し込みを受諾し、 この契約に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います。
	所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0xx
	名 称	財団法人 星総合病院 星ケ丘訪問看護ステ－ション
	代表者	xx xx 印
	電話番号	（０２４）９６２-１７１１	FAX	(０２４)９６２-１７１２

【 契約書別紙 】

○サービス提供責任者

氏名 xx xx 連絡先 ０２４－９６２－１７１１

○予防訪問看護の内容

提供するサービスの内容は下記のとおりです。

	曜 日	時間帯	x x	介護保険適用
①
②
③
④

○利用料

お支払いいただく料金の単価は下記のとおりです。

基本料金（介護保険適用外の料金） 介護保険適用の場合の自己負担分

※ 契約により下記の料金を頂く場合があります。

☆緊急時訪問特別加算……･自己負担額 540 円

☆特別管理加算･･･…･……･自己負担額 250 円

○ 相談、要望、苦情等の窓口

予防訪問看護に関する相談、要望、苦情等は、サービス提供責任者か下記窓口までお申しで下さい

☆ サービス相談窓口☆

電話番号 ０２４－９６２－１７１１

担当 ：xx xx

受け付け時間 月～土 午前９時～午後 ５時

木曜日 午前９時～午後１２時（第３木曜日除く）

事 業 者

事業者名

住 所

星ケ丘予防訪問看護ステーション （指定番号 0760390088）

〒 ９６３－０２１１

代表者名

xxxxxxxxxxxxx0xx

xx xx 印

星ケ丘病院内２階

上記内容の説明を受け、了承しました。

平成	年	月	日	利用者氏名	印
				（代理人氏名	印）