A84 〒
企業財産総合保険契約申込書
（ご契約内容確認書兼地震保険契約内容確認書兼用）
宛
計上区分
新規
中途
更改 更改
満期 再計上
xx
証券番号
原票種別 20174
契約取扱者が代理店の場合は、保険契約の締結の代理権を有しております。
【はじめに】 お手続きの前にご記入ください。
011 （フリガナ）
A84 〒
－
住 所 012
コード
010
連絡先
☎（
）
－
契 約 者
（申込人）ご 住 所
（漢 字）
993
勤務先
☎（
）
－
B64
携 帯
☎（
）
－
002 （フリガナ）
003
契 約 者
（申込人）ご 氏 名
契約者 008
コード
（漢
字）
ご署名または
勤 務 先 名
992
申込書（2/2） 所属部署名
ご捺印は
038
004
005
991
生年月日 昭 平
年
月
日
006
性 別
男
女
法人
様
994 家族人数
（含本人）
右下です。
所属部署コード
036
明 大
人 社員コード
037
[ご注意]
Ａ 本申込書の 1 ～ 4 の項目は、お客さまが今回お申込みされる保険契約が「お客さまのご意向に沿った内容になっていること」、「ご加入いただく保険契約の内容や保険料が適切であること」をご確認いただく項目です。最後に 5 のチェック欄にチェックのうえ、ご署名またはご捺印をお願いいたします。
Ｂ または が付された事項（保険契約明細書の同一の項目を含みます。）は、ご契約内容に関する重要な事項（告知義務に該当する事項）です。これらの内容が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、ご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。（ご契約の条件等により、Ｂ にかかわらず、告知義務に該当する事項およびご通知方法が異なる場合があります。詳細は重要事項説明書等によりご確認ください。）
ご契約にあたり、お客さまからご申告いただいた事項は以下の★または☆、弊社で把握いたしました建物の所有関係に関するお客さまのご意向は、以下の△！（保険契約明細書の同一の項目を含みま
自己
自他別
太枠
す。）のとおりです。 ※ご意向については、一部推定を含む場合があります。
◆印の項目…ご契約者の訂正署名（または訂正印）が必要です。項目の範囲は
で示しています。
他人 特定
1 保険期間についてご記入ください。
保険期間 | 企業財産総合保険 平成 年 月 | 午前 日 午後 | 時から 平成 | 年 | 月 | 午後 日 4時まで | 年 | 月 日 間 | 地震保険 火災保険に同じ | 火災保険の始期から | １年 | 5 年 |
※耐火・準耐火・省令準耐火建物や経過措置で確認資料が必要な場合は必ずご提出ください。
2 「保険の対象」、「保険の対象となる建物や動産の所在地と所有者」、「構造」、「用法」等についてご記入ください。
保 険 の
別 紙 入力有
構 造※
級 別※
用法 階 数
対 象 4 の保険の対象欄に記載のとおり
ご契約者住所と異なる場合のみ記入（カタカナ）
明細のとおり
非入力有
コンクリート造
コンクリートブロック造
建物の構造・用法等
および動産を収容する保険の対象である建物
れんが造
耐火被覆鉄骨造準耐火建築物
鉄骨造
xxx 枠組壁工法建物
木造
その他
M構造
1級
（共同住宅）M
2級
T構造
（耐火）T
3級
H構造
（非耐火）H
併用住宅 地 上
店舗
事務所 x x
x 険 の
石造 省令準耐火建物 耐火構造建築物
K構造 K級
作業所
対 象 の所 在 地
耐火建築物
15
木造コンクリート 特定避難時間倒壊等
（経過措置）K （経過措置）
その他
G30
板 x x
防止建築物 16
部屋番号
上記「構造」および「用法」が「その他」の場合は全体をカナで記入
コード
保 険 の
ご契約者と異なる場合のみ記入（カタカナ）
保険の対象の範囲(建物) x x の 場 合
共用部分を含む
共用部分を含まない
対 象 の所 有 者
※共用部分がある場合、記入・確認必須
xx以外の場合 建物（全体・一部） 3 共用部分一括 2
(被保険者)
居 住 G95 居 住 用 建 物
含む 含まない
休業のみまたは財産・家賃
部 分 ま た は 家 財 1
2 と異なる場合に記入
被保険者区分
個人のみ
法人のみ 個人および法人 職 業 ・
425 職 作 業 区 分
職業 作業
1 2
職 作 業 F74 財産・家賃
コ ー ド
G90 休業
特 約 の被保険者等
借家人賠償
・修理費用 (被保険者の指定)
ご契約者と異なる場合のみ記入（カタカナ）
ご契約者と異なる場合のみ記入（カタカナ）
G91 G92
作 業 等
369
x x
（占有・専有）
名称（カナ）367
x x
※建物全体または共用部分一括を
㎡ 保険の対象とする場合は、延べ床面積を記入
店 舗 賠 償 (記名被保険者)
占有面積
㎡
業種コード 建築年月 x x
△
G85
！ 建物の
所有関係
年 月 xxx数
所有 賃貸・その他
1 2
物 件 別
事業 住宅
1 4
3 保険の対象を同一とする他の保険契約または共済契約の有無・内容についてご記入ください。
他の保険契 約 等 | 有 無 | 有の場合、 該当するものに ○印 | S23 財産補償 1 | S24 休業補償 1 | S25 家賃補償 1 | S26 店舗賠償・施設賠償 1 | S27 借家人賠償 1 | 392住宅金融 支援機構等の 特約火災 1 | G64 その他の 保険種類等 （英数カナ20文字） |
営 業 所
有
省令準耐火構造 耐火・準耐火
経過措 置
G84 申込書上の所在所在地 地と同一である
枚 ことを確認済
地震
作 業 区 分 証券発行作業
承認No.
特殊代手
社
員
事後処理 要 不 特 約 添 付 営
非入力明細 業
要
業務
会社
％ x x 約 種類
日新 他社（
）
代 理 店 有
分 担
一括 パターン
個別
保険料ローン 有
証番
（英数カナ
会社整
理 1 0 文字）
整理番 号
代理店整理
（英数カナ10文字）
写 追 加
C42
デビ率
-
質 x x 控除証明不要
C41
C D 率
％
％
フォルダNo.
共同保険 幹事
一括 当社分
成績補正 課支店
担割合
コード
原票分割
有 始期後発行
7
C40
デビ承認No.
個別 当社分
保険料
％
円
割
支払限度額 S21
財産
千円 S22
休業
社 員 本人 紹介 社員No.
千円 S48
敷地内数
1敷地 複数敷地
1
2
精算区分
精算区分
デ ビ
送付先
会 社 使 用 欄
確 認 資 料
代 理 店 使 用 欄
特記事項（英数カナ200文字）
代理人 | ご契約者との関係 （続 柄） | 配偶者 | 3 親等以内の同居の親族 | その他 （委任状要） | 委 任確認日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 代理人契約の確認日 | 署名または記名捺印 印 （署名の場合は捺印不要） |
4 補償内容をご確認ください。お客さまのご意向・情報に基づき、以下の補償内容をご案内しています。以下の補償内容がご希望に沿わない場合は、募集人にお申出ください。
保 険 種 目 021 企業財産総合保険 2017
地 震 保 険
020
有
1
保 険 の 対 象
◆評価 額•保険金 額（千円）
保険料（円）
保 険 の 対 象
◆評価額•保険金額（支払限度額）（千円）
保険料（円）
S39
建 物 その他
財 産 補 償 ・
0
評価額 374
火災 058
地震 068
114
124
日額補償方式
約定復旧期間 412
日額 070
か月
126
火災 059
屋 内 家 財 069
地震
376
屋内設備•什器等 評価額
377
地 震 保 険
屋外設備•什器等 評価額
062
屋内商品•製品等
休 業 補 償
060
061
115
125
116
117
118
利益補償方式 071
営業継続費用補償方式 072
約定復旧期間G94
家 賃 補 償
411
月額家賃
057
か月千円
127
128
113
屋外商品•製品等
屋 x x x 物 件 屋 x x x 物 件
063
064
065
119
120
121
G96
x
x x 費 用 1
特
055
店 舗 賠 償 支払限度額（1事故）
約
073
類 焼 損 ❹ 支払限度額
130
111
129
火災保険
合計
地震保険
053
火災
054
地震
109
110
借家人賠償•修理費用 修理費用
等
3000千円
054
拡張補償特約
056
支払限度額（1事故）
112
110
◆ 208 補償の対象となる事故および費用に関する特約は、3つのご契約プランからもお選びいただけます。プランの詳細は（13/14）をご参照ください。
合計保険料
157
特 約 等
風災•雹（ひょう）災•雪災 水災（浸水条件有） 水災
残存物
（分割払•団体扱•集団扱は1回分） 円
20万円 実損払 休業
定率払 実損払 休業
盗難・
破損・ 臨時費用 取片づけ 修理付帯 失火見舞
158
FC払
・家賃
・家賃
水濡れ等 汚損等
30％払 費用
費用 費用
年額保険料
その他の特約
DB DA
DT DE DD DW
DF DG DN
DP DR
DS （分割払•団体扱•集団扱）
地震火災
看板・
食中毒
電気的 業務用
商品製品 商品製品
借家人賠償•修理費用 円
時価
費用 電気等
・特定 事故
盗難
通貨
輸送 補償
総合 火災等
159
（300万円） 修復費用 感染症 （限定）
拡張 補償 限定
DQ DJ
DZ DH
DL DM DK
FA FC FB
初回保険料
208 その他の特約コード
209 その他の特約名
188
地 震 耐 震 等 級 割 引
円 割引率 B51
085
◆
0円※2 10千円 30千円 50千円 100千円 200千円 500千円
保険料の
割 引
地震建築 耐震診断
年 割 引 割 引
耐震等級1
耐震等級2
耐震等級3
免震建築 xx
物 割 引 団体
財 産 補 償 免 責 金 額
0 10 30 50 100 200 500
ひょう
5A 5F
5B 5C
5D 5E 6A ％
（自己負担額） ※1 火災、落雷、破裂・爆発、風災・雹災・雪災、水災、盗難・水ぬれ等、破損・汚損等、電気的・機械的事故、商品・製品等盗難危険、商品・製品等輸送危険、看板および電気・ガス・水道設備等修復費用
1事故※1
について適用されます。
※2 0円で設定された場合であっても、破損・汚損等、電気的・機械的事故、商品・製品等輸送危険は10千円となります。
（ご注意）特殊包括契約に関する特約等をセットしている場合は、企業財産総合保険契約条件明細書でご確認ください。
（取扱者用）募集人の氏名・ID、保険料を領収した場合は保険会社提出用のみ保険料領収日・領収証番号をお忘れなく記入願います。
休 業 補 償 日額
免 責 金 額 補償
免責金額
免責期間
設定できません。
ひょう
（自己負担額）• 方式
1日間 ※火災、落雷、破裂・爆発、風災・雹災・雪災、水災、盗難・水ぬれ等、破損・汚損等、電気的・機械的事故、食中毒・特定感染症について適用されます。
免 責 期 x x （ご注意）利益補償方式の免責金額（自己負担額）、免責時間は、企業財産総合保険契約条件明細書でご確認ください。
保 険 料 の お 支 払 方 法
保険期間１年以下 保険種類 保 険 期 間 １ 年 超
初回保険料
2 回目以降※3
お支払方法回 数
一時払
043
044
045
分割 2
12
96
12回払 01
火災保険
長期一括
口座振替 現金払
その他
口座 現金払
一 般 の
208 自動継続1年
地震保険
地震長期一括払
自動継続1年
自動継続5年
88 （地震長期）
お支払
振替
89 方 法 コンビ二払
保険料を下記契約の指定口座より
左記契約との保険料の合算を希望 ※「合算しない」に○印がな 分 割 払 毎月
記入のない場合は月の
※その他の ※初回保険料が口座振
お客さま
振替します。
口座振替
い場合は、他の口座振替 払込期日
日 末日。ただし、口座振替
お支払方法
替の場合は、2回目以
有 請求合算
する しない
契約と合算して請求させ
のときは所定の振替日
は、（13/14） 降も初回と同じお支
口座振替
※ご契約者と預金者名が同じ場合に限ります。
ていただきます。
口座振替
弊社の指定する日
請求書払
をご参照 払方法になります。
他 契 約
火災 積特 自動車その他（ ）振 替 済
口座振替他契約が「有」の 振 替 日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
ください。
種 目
通知ハガキ
要 不要
場合は、必ずどちらかに○ 地震自動継続
保険始期
ご契約者と被保険者の関係（保険の対象の所有者）
団体扱•
証券 号
官公署
分 割 第 １ 回
印をつけてください。
払込期日
平成
応 当 日
同 居 の 別 居 の
配偶者の 配偶者の
ご契約者と被保険者が同
集団扱の 団体扱一般Ａ 一般Ｂ 一般Ｃ 口振 官公署集団扱お支払 一時払 1 2 回 分割保険
する しない 払込開始
親 族 扶養親族 配 偶 者 同 居 の 別 居 の
じ場合は記入不要です。
お客さま
回 数 料の即収
年 月 年 月
親 族 扶養親族
※3 コンビニ払・請求書払の場合：長期一括・地震付帯のとき、地震自動継続2回目以降のお支払方法を記入
※ご契約の内容により上記以外の各種特約が適用されます。詳細はご契約のxxx等によりご確認ください。
紙約款をご希望の場合のみ○をしてください。
※ペーパーレスによる地球環境保護の促
5 ご契約の前に最終のチェックをお願いします。
進のため、インターネット約款を推奨しています。
紙約款を希望します。
はい
内容確認
※地震対象物件が含まれている場合はチェックが必須です。
居住用の建物または家財に地震保険を付帯しない場合は必ずご署名またはご捺印ください。
2. 保険金額、補償内容、地震保険の加入の有無、保険料の支払方法が希望どおりであることを確認しました。
1. 保険期間、保険の対象、保険の対象となる建物や動産の所在地と所有者、構造、用法、保険の対象を 同一とする他の保険契約または共済契約の有無等について、記載内容が正しいことを確認しました。
地震保険ご確認欄
地震保険は申し込みません。
個人の場合はフルネームで自署（または
（取扱者用）初回保険料が口座振替の場合は1Y・コンビニ払は7Y・請求書払は8Yを入力してください。
はい
はい
3. 建物の性能や建築年等により適用できる割引およびその条件（必要な書類等）を確認し、記載内容が正しいことを確認しました。
申込書および重要事項説明書により契約内容が意向に沿ったものであることを確認しました。普通保険約款および特約が適用されることを承認のうえ、保険契約を申し込みます。重要事項説明書を受領し、お客さま情報の取扱いについても同意します。この申込書に記載した事項は、事実と相違ないことを被保険者とともに誓約します。
ご捺印）、法人の場合はご捺印ください。
申 込 日
契 約 者ご 氏 名
平成 年 月 日
【署名または記名・捺印欄】
印字内容訂正
あり 〈ご署名・ご捺印について〉
個人の場合はフルネームで自署（または記名・ご捺印）、法人の
場合は記名・ご捺印ください。
様
印
（ご署名の場合はご捺印は不要です。）
印
（ご署名の場合はご捺印は不要です。）建物・家財両方に加入され、一方のみに地震保険を付帯する場合、ご記入ください。
建物 家財 には付帯しません。
領収証番号
日
月
年
平成
保険料領収日
地震保険承諾日時（地震防災対策強化地域） | |||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 |
備考欄
証券号 | xx |
検印
担 当 店店 | 団 体 • 集 団 | ||
代理店•仲立人 | 募 集 人 | 氏名： | |
ID ： |
必要事項を十分に説明のうえ、お客さまのご希望を確認しました。