Contract

xx人寿[2011]其他 033 号

信泰无忧健康保障委托管理合同条款

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委托人： （以下简称“甲方”）

注册地址：

受托人：信泰人寿保险股份有限公司 （以下简称“乙方”）注册地址：

合同编号：

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方作为团体健康保障委托管理服务的委托人、乙方作为甲方团体健康保障委托管理服务的受托人、由甲方委托乙方为参保人提供健康保障委托管理服务事宜达成本合同。

第一条 委托管理合同的构成

本合同由委托管理合同条款、团体健康保障委托管理服务计划及与本合同有关的申请文件、合法有效的声明、批注、批单、附件及其他书面协议构成。

若上述构成本合同的文件原件需留本公司存档，则其复印件或电子影像件亦视为本合同的构成部分，其效力与原件相同；若其复印件或电子影像件的内容与原件内容不一致，则以原件内容为准。

第二条 参保人

在甲方从事正常工作的、身体健康的在职人员或其他成员可作为参保人，由乙方提供健康保障管理服务，参保人员具体以甲方提交的并作为附件列于本合同的成员名单为准。

第三条 委托管理基金

乙方根据甲方制定的《团体健康保障委托管理服务计划》（以下简称“《计划》”），与甲方协商确定甲方首次委托乙方管理的基金金额（以下简称“委托管理基金”）。

在委托管理期限内，经乙方同意，甲方可追加委托管理基金。

第四条 委托管理费

甲方同意乙方从甲方每次支付的委托管理基金中提取一定比例作为乙方为甲方提供健康保障管理服务的费用（以下简称“委托管理费”），该提取比例按双方在附件中的约定为准。

第五条 委托管理期限

本合同委托管理期限为一年，自 年 月 日零时起生效，至 年 月 日二十四时终止。

甲方可于委托管理期限届满前向乙方书面申请续订委托管理合同，并经双方协商一致后续订委托管理合同，公共账户余额和参保人的个人账户余额转至下一个委托管理期限。

第六条 委托管理基金账户设置

乙方为甲方建立一个公共账户，为每一参保人建立个人账户。在本合同委托管理期限内，甲方可以在出具书面说明后，对公共账户及个人账户进行互相划转调整，以满足甲方对健康管理的需要。

委托人可根据需要增加委托管理基金。甲方每次支付的委托管理基金，由乙方在扣除委托管理费后按甲方要求分别计入公共账户和个人账户,并进行单独核算管理。

第七条 委托管理服务

在委托管理期限内,乙方可提供下列健康保障委托管理事项： 1、门急诊医疗补偿金

在本合同委托管理期限内，参保人因疾病或意外伤害进行门急诊治疗，乙方根据甲方选择的赔偿方式提供医疗费用审核、医疗费用报销支付等服务。除另有约定外，若参保人已从其他医疗保险计划中取得部分或全部补偿，乙方仅就剩余部分承担给付责任。

2、住院医疗补偿金

在本合同委托管理期限内，参保人因疾病或意外伤害进行住院治疗，乙方根据甲方选择的赔偿方式提供医疗费用审核、医疗费用报销支付等服务。除另有约定外，若参保人已从其他医疗保险计划中取得部分或全部补偿，乙方仅就剩余部分承担给付责任。

3、重大疾病补偿金

在本合同委托管理期限内，参保人罹患《计划》中约定的重大疾病，乙方根据甲方选择的赔偿方式按《计划》中约定的标准给付重大疾病补偿金。

4、其他健康保障委托管理服务约定事项

甲方与乙方可约定以上三种补偿金以外的健康保障委托管理服务。乙方给付参保人的上述补偿金额以其个人账户余额为限。

乙方根据甲方的委托，承担上述                        等    项委托管理事项，并在《计划》中详细约定。以上所有委托管理事项均应符合国家法律法规的约定。

第八条 给付责任免除

下列情况乙方不承担给付责任：

1、 参保人故意犯罪、故意自伤、自杀或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

2、 参保人主动吸食或注射毒品

3、 参保人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

4、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

5、 核爆炸、核辐射或核污染

6、 甲乙双方约定的其他免责事项

第九条 补偿金的申请

1、 门急诊医疗补偿金的申请

由甲方作为申请人，填写补偿金给付申请书，并提交下列证明文件和资料向乙方申请给付门急诊医疗补偿金：

(1) 甲方的单位证明；

(2) 参保人的身份证明；

(3) 乙方认可的医疗机构出具的参保人的医疗诊断证明、病历及医疗费用原始单据、结算明细表和处方；

(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

(5) 若参保人参加其他医疗保险计划，且已由其他医疗保险计划先行支付部分医疗费用，则需提供医疗费用报销分割单原件。

2、 住院医疗补偿金的申请

由甲方作为申请人，填写补偿金给付申请书，并提交下列证明文件和资料向乙方申请给付住院医疗补偿金：

(1) 甲方的单位证明；

(2) 参保人的身份证明；

(3) 乙方认可的医疗机构出具的参保人的诊断证明、病历、出入院证明、住院费用原始凭证等资料；

(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(5) 若参保人参加其他医疗保险计划，且已由其他医疗保险计划先行支付部分医疗费用，则需提供医疗费用报销分割单原件。

3、重大疾病补偿金的申请

由甲方作为申请人，填写补偿金给付申请书，并提交下列证明文件和资料向乙方申请给付重大疾病补偿金：

(1) 甲方的单位证明；

(2) 参保人的身份证明；

(3) 乙方认可的医疗机构出具的参保人的附有病理检查、血液检查及其他科学方法报告的重大疾病诊断证明书。

(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料.

申请人提供的证明和资料不完整的，乙方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十条 补偿金的给付

乙方应对申请人递交的证明和资料进行审核，并做出核定。在证明、资料齐全无误的情况下，乙方应在五日内作出核定。

经乙方核定后同意向参保人给付补偿金的，应在核定后三日内向参保人给付补偿金。若参保人个人账户资金余额不足以支付该次补偿金的，乙方以参保人个人账户资金余额为限向参保人给付补偿金。

经乙方核定后不同意向参保人给付补偿金的，乙方应在核定后三日内向参保人发出拒绝给付通知书。

第十一条 参保人的变动

在委托管理期限内，参保人发生变动的，甲方应及时书面通知乙方。

新增参保人时，甲方须将新增人员的名单及相关信息书面告知乙方，乙方自收到新增人员的相关信息之次日为新增人员建立个人账户。除双方另有约定外，乙方自为新增人员建立个人账户之日起开始提供健康保障管理服务。

参保人退出《计划》时，甲方须将退出人员的名单及相关信息书面告知乙方，除双方另有约定外，乙方自收到甲方书面通知之日起不予受理退出人员在乙方收到书面通知日后发生的《计划》约定给付范围的情形，同时撤销退出人员的个人账户，并将退出人员的个人账户资金余额转入公共账户。

第十二条 双方的权利和义务

1、在委托管理期限内，甲方应按乙方的要求及时提供相关报告及信息给乙方，以便乙方提供委托管理服务。需提供的报告及信息包括：参与《计划》的人员人数、参保人的身份资料、参保日期及完成补偿金给付所需的其他信息及资料。若甲方未能及时提供前述信息导致乙方未能按本合同约定提供委托管理服务的，乙方不承担责任；

2、甲方在制订《计划》前应征询乙方的意见和建议，并向乙方提供参保人认可《计划》的相关资料；

3、xxxxx《计划》作出相应的核定和给付行为，甲方不得提出任何异议，若参保人提出异议的，由甲方负责解决，乙方予以配合；

4、在本合同委托管理期限内，甲方有权查询本合同的运营状况，并对乙方的服务提出意见和建议。

第十三条 合同内容变更

在委托管理期限内，双方可协商变更本合同的有关内容并订立变更后的书面协议。变更后的书面协议作为本合同的补充协议，与本合同具有同等法律效力。

第十四条 合同的终止

1、当本合同委托管理期限届满时，若甲方未于委托管理期限届满前向乙方书面申请续订委托管理合同的，本合同在委托管理期限届满时终止，乙方以银行转账方式将委托管理基金账户余额转入甲方原付款账户。

2、本合同生效后，甲方可书面通知乙方提前终止本合同，但同时应提供以下证明和材料：

（1）委托管理合同及其他凭证；

（2）委托管理基金收据；

（3）解除合同申请书。

本合同自乙方收到上述证明和资料之日起解除。xxx在本合同解除之日起三十日内将支付完毕应付补偿金后的委托管理基金余额以银行转账方式退还至甲方原付款账户，但不退还乙方已收取的委托管理费。

3、本合同终止后，xx将不再接受任何人员提出的补偿金给付申请。

第十五条 违约责任

一方因违反法律法规或本合同约定致使守约方遭受损失的，守约方有权要求违约方赔偿损失。一方的过失或疏忽造成另一方损失的，过失方或疏忽方应当赔偿损失方的损失。

第十六条 争议解决

因本合同或本合同的履行发生争议的，双方应友好协商，协商不成的，应向被告所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十七条 其他

1、《计划》作为本合同的附件，系本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

2、本合同经双方授权代表签字并加盖单位公章后生效。本合同一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

（以下无正文）

甲方（盖章）：         乙方（盖章）：       

授权代表（签字）： 授权代表（签字）：

签署日期： 年 月 日

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余跃年