改 定 現 行 備 考 測量・調査等委託関係提出書類一覧表 様式 提出部数No 様式名 作成者 宛名 提出期． 正 写 計１ 主任技術者届 受注者 契約担当者 １ １ ２ 契約後２ 主任技術者経歴書 本人 〃 １ １ ２３ 主任技術者変更届 受注者 契約担当者 １ １ ２ 主 ４ 担当技術者届 〃 総括監督員 １ １ ２ ５ 担当技術者経歴書 本人 〃 １ １６ 担当技術者変更届 受注者 〃 １７ 業務計画書 〃 〃 １８ 業務工程表 〃 契約担当者貸与物品９ 支 給 品 受領書 〃 〃10...

改 定										現 行										備 考
測量・調査等委託関係提出書類一覧表 様式 提出部数 No 様式名 作成者 宛名 提出期 ． 正 写 計 １ xx技術者届 受注者 契約担当者 １ １ ２ 契約後 ２ xx技術者経歴書 本人 〃 １ １ ２ ３ xx技術者変更届 受注者 契約担当者 １ １ ２ 主 ４ 担当技術者届 〃 総括監督員 １ １ ２ ５ 担当技術者経歴書 本人 〃 １ １ ６ 担当技術者変更届 受注者 〃 １ ７ 業務計画書 〃 〃 １ ８ 業務工程表 〃 契約担当者貸与物品 ９ 支 給 品 受領書 〃 〃 10 支給品精算書 〃 〃 11 貸与物品(無償)精算書 〃 12 既済部分検査請求書 〃 13 履行期間延長願 〃 14 部分使用同意書 15 業務部分完了報告書 16 業務完了報告書 17 身分証明書交 18 打合せ記 19 一時 20 修 21										測量・調査等委託関係提出書類一覧表
											様式 No ．	様式名	作成者	宛名	提出部数			提出期限
															正	写	計
											１	xx技術者届	受注者	契約担当者	１	１	２	契約後遅滞なく
											２	xx技術者経歴書	本人	〃	１	１	２	〃
											３	xx技術者変更届	受注者	契約担当者	１	１	２	xx技術者変更時
											４	担当技術者届	〃	総括監督員	１	１	２	担当技術者を定め る時
											５	担当技術者経歴書	本人	〃	１	１	２	〃
											６	担当技術者変更届	受注者	〃	１	１	２	担当技術者変更時
											７	業務計画書	〃	〃	１	１	２	契約後 15 日以内
											８	業務工程表	〃	契約担当者	１	１	２	契約後 14 日以内
											９	貸与物品 支 給 品 受領書	〃	〃	１	－	１	引渡し日から７日 以内
											10	支給品精算書	〃	〃	１	－	１	支給品使用完了日
											11	貸与物品(無償)精算書	〃	〃	１	１	２	貸与物品返納日
											12	既済部分検査請求書	〃	〃	１	－	１	既済部分検査の受 検日
											13	履行期間延長願	〃	〃	１	－	１	履行期間の延長を 必要とした時
											14	部分使用同意書	〃	〃	１	１	２	部分使用を請求さ れた日
											15	業務部分完了報告書	〃	〃	１	１	２	業務部分完了日
											16	業務完了報告書	〃	〃	１	－	１	業務完了日
											17	身分証明書交付願	〃	契約担当者	１	－	１	身分証明書を必要 とする日迄に遅滞なく
											18	打合せ記録簿	〃	－	１	－	１	随時
											19	一時中止	契 約 担当者	受注者	１	１	２	一時中止開始日
											20	修補指示書	検査員	〃	１	－	１	検査終了時
											21	再委託(変更)承諾申請 書	受注者	契約担当者	１	１	１	下請負を契約しよ うとするとき
											22	再委託(変更)承諾書	契 約 担当者	受注者	１	１	１	〃
											23	再委託(変更)通知書	受注者	契約担当者	１	１	１	下請負の通知を求 められたとき
	23	再々委託等承認申請書	受注者	契約担当者	１	１	２	再々委託等を契約 しようとするとき
											24	再々委託等承認通知書	契 約 担当者	受注者	１	１	２	〃	※ 上表に掲載されていない様式については、第 110 条第２項により、受注者で様式を定め提 出すること。 ただし、発注者がその様式を指示した場合は、これに従わなければならない。
	※ 上表に掲載されていない様式については、第 110 条第２項により、受注者で様式を定め提出すること。 ただし、発注者がその様式を指示した場合は、これに従わなければならない。

改 定	現 行	備 考
（別 紙） 身分証明書 （表） 第 号 身 分 証 明 書 会社(法人)住所 ： 商号又は名称 ：現地調査する者の氏名： 上記の者は本県土木部の委託業務契約書に基づき、下記業務について現地調査を行う者であることを証明する。 委託業務名 有 効 期 間 （自） 年 月 日 （至） 年 月 日 発 行 日 年 月 日発 行 者 住所 兵庫県○○県民局長 ㊞ （裏） １．本証は、公印、日付のないものは無効とする。 ２．有効期間を経過した時、又は、契約が解除された時等不要となったときは、ただちに返還すること。 ３．役職・氏名に変更があったときは、xxxxに記載事項の変更を受けること。 ４．本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。 大きさは名刺版程度とする。	（別 紙） 身分証明書 （表） 第 号 身 分 証 明 書 会社(法人)住所 ： 商号又は名称 ：現地調査する者の氏名： 上記の者は本県県土整備部の委託業務契約書に基づき、下記業務について現地調査を行う者であることを証明する。 委託業務名 有 効 期 間 （自） 年 月 日 （至） 年 月 日 発 行 日 年 月 日発 行 者 住所 兵庫県○○県民局長 ㊞ （裏） １．本証は、公印、日付のないものは無効とする。 ２．有効期間を経過した時、又は、契約が解除された時等不要となったときは、ただちに返還すること。 ３．役職・氏名に変更があったときは、xxxxに記載事項の変更を受けること。 ４．本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。 大きさは名刺版程度とする。

改 定	現 行
様式―21 再委託承認申請書 年 月 日 契約担当者 様 （所在地） （商号又は名称） （代表者名） （電話番号） （メールアドレス） ○年○月○日付けで契約した「（契約件名）」に関する下記の再委託契約について承認を得たく、申請します。 記 １ 契約件名 ２ 契約年月日 ３ 再委託先 （所在地） （商号又は名称） （代表者名） ４ 再委託をする業務の範囲 ５ 再委託の金額 ６ 再委託の期間 ７ 再委託する必要性 ８ 情報管理 (1) 取り扱う情報の内容 (2) 個人情報の有無 有 ・ 無 （ 特定個人情報の有無 有 ・ 無 ）		様式―21 年 月 日 契約担当者 県民局長 様 会社(法人)住所商号又は名称代表者氏名 再 委 託 ( 変 更 ) 承 諾 申 請 書 ○○業務委託契約（契約金額 金○○円、税込み）に関して、下記のとおり業務の一部を再委託いたしたく、契約書第７条第３項に基づき申請するので、手続き方お願いしま す。 １．再委託予定者の住所、名称、氏名 ２．再委託する業務の内容（具体的に記載すること） ３．再委託する業務の契約金額（予定） ４．再委託する必要性及び再委託予定者を選定した理由 ５．再委託に係る履行体制に関する書面（別紙書面）

改 定	現 行
（削除）	様式―21 （別紙書面） 履 行 体 制 に関 する書 面 年 月 日 会社(法人)住所商号又は名称代表者氏名 （備考）本様式は、適宜加除して差し支えないものであるが、次の項目は必須事項とする。 ①再委託の相手方の氏名（若しくは代表者氏名） ②再委託の相手方の住所

改 定	現 行
	様式―22 年 月 日 会社(法人)住所商号又は名称代表者氏名 様 契約担当者県民局長 再 委 託 ( 変 更 ) 承 諾 書 ○○年○○月○○日に申請のあった再委託については、承諾したので、その旨通知する。なお、承諾内容等に変更等を生じる場合は、あらかじめ協議すること。 また、当該承諾内容等の履行については、次のことを承諾の条件とする。 ① 受注者は、再委託の相手方に対し業務の適正な履行を求めること。 ② 受注者は、再委託業務に係る契約書、請求書、領収書などの書類を提出させた場合は、適切に保管し、事後において履行の確認ができるように徹底すること。 ③ 受注者は、発注者（契約担当者等）からの求めに応じ、②の書類の写しを提出すること。

改 定	現 行
（削除）	様式―23 年 月 日 契約担当者 県民局長 様 会社(法人)住所商号又は名称代表者氏名 再 委 託 ( 変 更 ) 通 知 書 ○○業務委託契約（契約金額 金○○円、税込み）に関して、下記のとおり業務の一部を再委託するので、契約書第７条第４項に基づき通知します。 １．再委託予定者の住所、名称、氏名 ２．再委託する業務の内容（具体的に記載すること） ３．再委託する業務の契約金額（予定） ４．再委託する必要性及び再委託予定者を選定した理由 ５．再委託に係る履行体制に関する書面（別紙書面）

改 定 現 行

（新規）

再々々委託の承認申請の際は、

「３ 再委託」を「３ 再々委託」に

４以降の「再々委託」を「再々々委託」に

様式―23

再々委託等承認申請書

年 月 日

契約担当者 様

（所在地）

（商号又は名称）

（代表者名）

（電話番号）

（メールアドレス）

○年○月○日付けで契約した「（契約件名）」に関する下記４から10の事項について承認

を得たく、申請します。

記

１ 契約件名

２ 契約年月日

３ 再委託先

株式会社○○

（再委託承認通知：○年○月○日付け○第○○○○号）

４ 再々委託先

（所在地）

（商号又は名称）

（代表者名）

５ 再々委託をする業務の範囲

６ 再々委託の金額

７ 再々委託の期間

８ 再々委託する必要性

９ 情報管理

(1) 取り扱う情報の内容

改 定

様式―24

○ 第 ○ ○ ○ ○ 号

○ ○ 年 ○ 月 ○ 日

現 行

（新規）

株式会社○○○○

代表取締役 ○○ ○○ 様

契約担当者 ○ ○ ○ ○

再々委託等承認通知書

○年○月○日付けで申請のあった下記の再々委託等承認申請について、申請書のとおり

（下記の条件を附して）承認します。

記

１	契約件名
２	契約年月日
３	再委託先	株式会社○○
４	再々委託先	（所在地） （商号又は名称） （代表者名）

再々々委託の承認申請の際は、

「３ 再委託」を「３ 再々委託」に

４以降の「再々委託」を「再々々委託」に

それぞれ書き換えてご作成ください。（以降同様）

５ 再々委託をする業務の範囲

６ 再々委託条件 【※条件を附す場合のみ】

(1)

(2)