（３）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載すること。
重要事項説明書契 約 書
個人情報使用同意書
（ x x 訪 問 介 護 ）
（介護予防・日常生活支援総合事業）
（ x x x 護 、 重 度 訪 問 介 護 ）
利用者名： 様
事業者
三種町社会福祉協議会ホームヘルプサービス
三種町社会福祉協議会 ホームヘルプサービス重要事項説明書
１ 事業者
事 業 者 名 | 社会福祉法人 三種町社会福祉協議会 |
代 表 者 名 | 会 長 x x x |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxxxx00xx0 電話 0000-00-0000 ＦＡＸ0000-00-0000 |
法 人 設 立 年 月 日 | 平成１８年３月２０日 |
２ 事業所の概要
事 業 所 名 | 三種町社会福祉協議会 ホームヘルプサービス |
事 業 所 番 号 | 介護保険 0572214195 居宅介護、重度訪問介護 0512200213 |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxxxx00xx0 |
提 供 サ ー ビ ス | 指定訪問介護事業、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護・重度訪問介護 |
x x 者 | x x x x x |
連 絡 先 | 電話 0000-00-0000 ＦＡＸ 0000-00-0000 |
サ ー ビ ス 提 供 地 域 | 三種町内 |
３ 営業日及び営業時間
営 業 日 | 指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業の利用は月曜日から土曜日までとする。またxxxx、重度訪問介護については月曜日から日曜日（第１、第３日曜日は休み。）ただし 12 月 31 日から 1 月 2 日及び天災その他やむを得ず業務を遂行できない日を除く、但し利用者の求めに よってはその限りではない。 |
営 業 時 間 | 午前８時３０分から午後５時１５分までとする。 |
サ ー ビ ス 提 供 時 間 | 午前８時から午後７時までとする。 |
４ 職員体制（指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業
職 | 職 務 x x | 人員数 |
管理者 | １ 従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 ２ 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 1 名 サービス提供責任者を兼務 |
サービス提供責任者 | １ 指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業の利用の申込みに係る調整を行います。 ２ 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。 ３ 指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。 ４ 訪問介護員等に対する技術指導等、サービス内容の管理を行います。 ５ 利用者の状態変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 ６ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 ７ 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 ８ 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 ９ 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 | ２名 |
訪問介護員 | １ 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供します。 ２ サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供をします。 ３ サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 ４ サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けま す。 | ６名以上 |
職員体制（指定居宅介護・重度訪問介護）
職 | 職 務 x x | 人員数 |
管理者 | １ 従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 ２ 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 1 名 |
サービス提供責任者 | １ 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した居宅介護計画、重度訪問介護計画、同行援助計画等を作成し、利用者及びその家族にその内容を説明し、必要に応じて変更を行います。 ２ 居宅介護計画等の実施状況の把握を行い、必要に応じて変更を行います。 ３ 利用の申込みに係る調整や従業者に対する技術指導等を行います。 | １名 |
訪問介護員 | １ 居宅介護計画等に基づきサービスを提供します。 ２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告いたします。 | ６名以上 |
５ 提供するサービスの内容及び費用
介護保険は、厚生労働大臣が定める基準により算定した額がサービス料金（1 割～3 割負担）となります。また介護給付費等対象サービスにおいては、厚生労働大臣が定める基準により算定した額がサービス料金（別紙のとおり）となります。このサービス料金の一部（原則 9 割）は市町村から介護給付費等が支給されます。介護給付費等は当事業所が市町村から直接受け取りますので、利用者は、サービス料金から介護給付費等の額を差し引いた額（利用者負担額と言います。原則 1 割）を当事業所にお支払いいただきます。
なお利用者負担額は、原則サービス料の 1 割ですが、「障害者福祉サービス受給者証」に記載されている負担上限月額の上限となりますので、記載されている金額以上ご負担いただく必要はありません。
６ その他の費用について
① 交通費 | 利用者の居宅が、通常の通常の事業の実施区域以外の場合、運営規程の 定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 | |
② キャンセル料 | サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただい た時間に応じて、下記によるキャンセル料を請求いたします。 | |
サービス利用日の前々日まで | キャンセル料は不要です。 | |
サービス利用日の前日まで | 1 提供当たりの料金の ５０％を請求いたします。 | |
ご連絡なく訪問した場合 | 1 提供当たりの料金の １００％を請求いたしま | |
③ サービス提供に当たり必要となる利用者 の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者の別途負担となります。 |
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の 公共交通機関等の交通費 | 実費をご負担いただきます。 |
７ 利用料、利用者負担額、その他費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額 （介護保険または介護給付費等を代理受領する場合）、その他の費用の請求方法等 | ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日までに利用者あてにお届けします。 |
② 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合や介護給付費等を代理受領する場合）その他の費用の支払い方法等 | ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照会のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 （ア） 事業者指定口座への振り込み （イ） 現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
※利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３ヵ月以上遅延し、さらに支払いの督促から１ヵ月以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
８ サービス提供にあたって
（１）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証（被保険者資格、要介護認定・要支援認定の有無及び要介護認定・要支援認定の有効期間）や福祉サービス受給者証に記載された内容（支給量・支給内容・利用者負担上限額）を確認させていただきます。被保険者証や受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
（２）利用者が要介護認定（要支援認定）を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定（要支援認定）の更新の申請が遅くとも利用者が受けている要介護認定（要支援認定）の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（３）利用者に係る居宅介護支援事業所及び相談支援事業所等が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」、に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した「訪問介護計画」を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得て上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いいたします。
（４）サービス提供は「訪問介護計画、居宅介護計画」に基づいて行います。なお「訪問介護計画、xx介護計画」は利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（５）訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業所が行います。実際の提供にあたっては、利用者等の心身の状況や意向に十分な配慮を行います。
９ 虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 | 管理者 xx xxx |
（２）xx後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対して、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に擁護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下従業者）という）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又は家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約 の内容とします。 |
② 個人情報の保護について | ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む）については、善良なx x者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を |
防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要 な範囲内で訂正等行うものとします。 |
１１ 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
１２ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業所、相談支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また利用者に対する指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１３ 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１４ 心身の状況の把握
指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護等の提供にあたっては、居宅介護支援事業所、相談支援事業所等が開催するサービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１５ 居宅介護支援事業所、相談支援事業所等との連携
（１）指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護等の利用に当たり、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、相談支援事業所等及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と連絡調整を行いながら密接な連携に努めます。
（２）サービスの提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者又はご家族に説明を行い、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、相談支援事業所等に速やかに送付します。
（３）サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、相談支援事業所等に送付します。
１６ サービス提供の記録
（１）指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、指定居宅介護等の実施ごとに、そのサービス提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
（２）指定訪問介護、介護予防日常生活支援総合事業、指定居宅介護等の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録、書類を完了日した日から５年間保存します。
（３）利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１７ 感染症・衛生管理等
（１）訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３）従業者に対し、マスクの着用と手洗いを徹底します。
（４）感染予防のため、適宜窓を開けて換気を行い適切な湿度を保ち、密になる場所を避けて感染予防に努めます。
１８ サービス提供に関する相談、苦情について
（１）苦情処理の体制及び手順
①提供した指定訪問介護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（２）苦情申立の窓口（指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業）
三種町社会福祉協議会ホームヘルプサービス | 電 話 番 号 ０１８５－８３－３９００ ﾌｧｯｸｽ番号 ０１８５－８３－３２００ 受付担当者 xx xxx xx xxx受付責任者 xx xxx 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
三種町介護保険窓口 | 所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxx0電 話 番 号 ０１８５－８５－２２４７ ﾌｧｯｸｽ番号 ０１８５－８５－２１７８ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
xx県国民健康保険団体連合会 （xx県市町村会館内） | 所 在 地 xxxxx0xx0－0電 話 番 号 ０１８－８６２－３８５０ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
xx県運営適正化委員会 （xx県社会福祉会館内） | 所 在 地 xxxxxxx0－0 電 話 番 号 ０１８－８６４－２７２６ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
（３）苦情申立の窓口（居宅介護、重度訪問介護）
三種町社会福祉協議会ホームヘルプサービス | 電 話 番 号 ０１８５－８３－３９００ ﾌｧｯｸｽ番号 ０１８５－８３－３２００ 受付担当者 xx xxx xx xx受付責任者 xx xxx 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
三種町介護保険窓口 | 所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxx0電 話 番 号 ０１８５－８５－２２４７ ﾌｧｯｸｽ番号 ０１８５－８５－２１７８ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
xx県国民健康保険団体連合会 （xx県市町村会館内） | 所 在 地 xxxxx0xx0－0電 話 番 号 ０１８－８６２－３８５０ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
xx県運営適正化委員会 （xx県社会福祉会館内） | 所 在 地 xxxxxxx0－0 電 話 番 号 ０１８－８６４－２７２６ 受 付 時 間 午前 8：30～午後 5：15（土日祝は休み） |
１９ サービス利用にあたっての禁止事項
（１）事業者の職員に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載すること。
※上記の行為が見られた場合は、健全な信頼関係を築くことができないと判断し、サービス中止や契約を解除することもあります。
２０ 災害の発生について
災害が発生した場合であっても、必要な訪問介護サービスを継続して受けることができるよう体制を整えます。
三種町社会福祉協議会 訪問介護
介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護、重度訪問介護契 約 書
第１条（サービスの目的及び内容）
１ 事業所は介護保険法、障害者総合支援法の関係法令及びこの契約書に従い、可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、指定訪問介護、介護予防・日常生活支援総合事業、居宅介護、重度訪問介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定、または要支援認定の有効期間、または介護給付費支給期間満了日までとする。
２ 上記の契約期間満了日の７日前までに利用者から契約終了の申し出がない場合は、契約は１年間自動更新されるものとし、その後も同様とします。
第３条（個別サービス計画等）
１ 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画及び介護予防居宅サービス計画、居宅介護、重度訪問介護にあたってはサービス等利用計画【以下居宅サービス計画等とする】（ケアプラン）に沿って、必要となるサービス種別ごとの個別サービス計画
【以下個別サービス計画等】を作成し、利用者に説明のうえ、これに従って計画的にサービスを提供します。
２ 事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画等（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、速やかに「個別サービス計画等」の変更を行います。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画等（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者、地域包括支援センターまたは相談支援事業者への連絡調整を行い、その内容を利用者及び同居の家族に説明をします。
第４条（サービス提供の記録等）
１ 事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「サービス提供記録書」等の書面に、提供したサービス内容等の必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとします。
２ 事業者は、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載して前項の「サービス提供記録書」等の記録を作成して、利用者に説明のうえ提出します。
３ 事業者は、「サービス提供記録書」等の記録を作成した後、５年間はこれを適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
第５条（利用者負担金及びその滞納）
１ 利用者は、介護保険を利用した場合の利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。また障害者サービスでは所定の利用者負担及びサービス利用にかかる実費負担を事業者に支払います。障害者総合支援法、その他諸法令に基づく介護給付額は、事業者が市町村から代理受領します。契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を３ヵ月分以上滞納した場合には、事業者は１ヵ月の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
３ 前項の催告をしたときは、事業者は、居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業所、または地域包括支援センターと協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用について必要な調整を行うよう要請するものとします。
４ 事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第２項に定める期間が満了した場合には、文書によりこの契約を解除することができる。
５ 事業者は、通常の事業の実施地域を超える場合の交通費は、別途徴収することができる。
第 6 条（利用者の解約権）
利用者は、事業者に対しいつでも１週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
第７条（事業者の解除権）
事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができます。この場合、事業者は、居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者、または地域包括支援センターにその旨を連絡します。
第８条（契約の終了）
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
一 第２条の規定により事前に更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき二 第５条の規定により事業者から解除の意思表示がなされたとき
三 第 6 条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、かつ予告期間が満了したとき四 第７条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされたとき
五 利用者の居宅介護等についての介護給付の支給決定が取り消された場合、もしくは介護給付費支給期間終了に伴い介護給付支給申請を行った結果、不支給となった場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
六 次の理由により利用者にサービスを提供できなくなったとき
（一） 利用者が介護保険施設、医療施設、障害者施設に入所又は入院したこと
（二） 利用者が要介護認定や居宅介護等の介護給付が取り消された場合、もしくは介護認定や介護給付支給申請を行った結果、非該当や不支給となった場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
第９条（損害賠償）
事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
第 10 条（秘密保持）
１ 事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２ あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。
第 11 条（苦情対応）
１ 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをすることはありません。
第 12 条
１ この契約及び介護保険法、障害者総合支援法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
２ この契約書は、介護保険法、障害者総合支援法に基づくサービスを対象としたものですので、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。
個 人 情 報 使 用 同 意 書
１. 利用期間
介護サービス及び居宅介護等に必要な期間及び契約期間に準じます。
２. 使用する目的
（１） 利用者に係わる介護計画ケアプランをもとに立案し、円滑にサービスが提供されるため実施するサービス担当者会議での情報提供のため
（２） 行政、医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、その他社会福祉団体等との連携のため
（３） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医の意見を求める必要のある場合
（４） 利用者の利用する介護事業所内の会議のため
（５） その他サービス提供で必要な場合
（６） 上記各号に係らず、緊急を要する時の連絡等の場合
３. 使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外決して使用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録し、請求があれば開示する。
事業者は、サービスの提供にあたり利用者に上記のとおり重要事項説明書、契約書、個人情報使用同意書を説明しました。この証として本書２通を作成し、利用者、事業者が署名捺印もしくは記名押印のうえ、各自１通保有するものとします。
【 説 明 確 認 欄 】
令和 年 月 日
事業者 所 在 地 秋田県山本郡三種町森岳字上台９３番地５事業者名 社会福祉法人 三種町社会福祉協議会
代表者名 会 長 工 藤 正 印
説 明 者 所属 三種町社会福祉協議会
ホームヘルプサービス
氏名 印
サービスの契約締結にあたり、上記のとおり重要事項説明書、契約書、個人情報使用同意書の説明を受けました。
利 用 者 住所
氏名 印
代理人または立会人（選任等されている場合）
住所
氏名 印