Contract
居宅介護支援
契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対する指定居宅介護支援の提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 株式会社 トーク＆トーク |
主たる事務所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxxx0xx00xx |
代表者（職名・氏名） | 代表取締役 xx xx |
設立年月日 | 平成25年7月19日 |
電話番号 | ０２５－２２９－３１３１ |
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | トーク＆トークかめだ ケアプランセンター | |
サービスの種類 | 居宅介護支援 | |
事業所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxxx0xx0x0x | |
電話番号 | ０２５-３８２-３１８８ | |
指定年月日・事業所番号 | 令和３年６月１日指定 | 1570112589 |
管理者の氏名 | xx xx | |
通常の事業の実施地域 | 新潟市xx区、新潟市中央区、新潟市東区、新潟市xx区 | |
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を 営むことができるよう、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切な サービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
*あなたのお宅を訪問し、あなたの心身の状態を適切な方法により把握の上、あなた自身やご家族の希望を踏まえ、
「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
*あなたの居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、あなたとその家族、指定居宅サービス事業者等との連結調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
*必要に応じて、あなたと事業者との双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
*指定居宅介護支援及び指定居宅サービス事業者等についての相談・苦情窓口となり、適切に対処します。
*あなたの要介護（要支援）認定の申請についてお手伝いします。
*あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。
５．営業日時
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、年末年始（１２月３１日から１月２日）及びお盆（８月１３日から８月１４日）を除きます。 |
営業時間 | 午前８時３０分から午後５時３０分まで |
６．事業所の職員体制
従業者の職種 | 員数 | ||
常勤 | 非常勤 | 計 | |
介護支援専門員 | ２人 | 0 | ２人 |
７．利用料
指定居宅介護支援を提供した際の利用料金の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスである時は、あなたの自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納等により法定代理受領できない場合は、一旦、１ヵ月当たりの料金をお支払いいただきます。その場合、事業者は指定居宅介護支援提供証明書を発行いたしますので、後日、所在市町村窓口に指定居宅介護支援提供証明書を提出しますと払い戻しを受けることができます。
（1）居宅介護支援の利用料
【基本利用料】
取扱要件 | 利用単位 （１ヵ月あたり） | 利用者負担金の目安 | ||||
法定代理受領分 | 法定代理受領分以外 | |||||
居宅介護支援費（Ⅰ） | 要介護１・２ | 1,086 | 単位 | 11,088 | 円 | |
取扱件数が４5件未満 | 要介護３・４・５ | 1,411 | 単位 | 14,273 | 円 | |
居宅介護支援費（Ⅱ） 取扱件数が４5件以上６０件未満 | 要介護１・２ | 544 | 単位 | 無料 | 5,503 | 円 |
要介護３・４・５ | 704 | 単位 | 7,126 | 円 | ||
居宅介護支援費（Ⅲ） | 要介護１・２ | 326 | 単位 | 3,297 | 円 | |
取扱件数が６０件以上 | 要介護３・４・５ | 422 | 単位 | 4,267 | 円 | |
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 加算の単位数 | ||
初回加算 | 新規あるいは要介護状態区分が２区分以上変更された利用者に対し指定居宅支援を提供した場合（１月につき） | 300 | 単位 | |
入院時情報連携加算（Ⅰ） | 利用者が入院する際、病院・診療所の職員に対して心身の状況や生活環境等の利用者に係る必要な情報を提供した場合（入院した日の内に情報を提供し、月につき１回を限度） | 250 | 単位 | |
入院時情報連携加算（Ⅱ） | 利用者が入院する際、病院・診療所の職員に対して心身の状況や生活環境等の利用者に係る必要な情報を提供した場合（入院した翌日または 翌々日に情報を提供し、月につき１回を限度） | 200 | 単位 | |
退院・退所加算（Ⅰ）イ | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設（以下「病院・施設等」という）から退院・退所し、居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する際、病院・施設等の職員と面談 し、利用者に関する必要な情報提供を 受けた上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合（入院又は入所期間中につき1回を限度） | 必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けていること | 450 | 単位 |
退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けていること | 600 | 単位 | |
退院・退所加算（Ⅱ）イ | 必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により2回以上受けていること | 600 | 単位 | |
退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 退院、退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合は、必要に応じ福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士等が参加する | 必要な情報の提供を２回受けており、うち1回以上はカンファレンスによること | 750 | 単位 |
退院・退所加算（Ⅲ） | 必要な情報の提供を3回以上受けており、うち1回以上はカンファレンスによること | 900 | 単位 | |
通院時情報連携加算 | 利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席 し、医師または歯科医師に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行うとともに、医師または歯科医師から当該利用者に関する必要な情報提供を受けた上でケアプランに記録した場合（一月につき） | 50 | 単位 |
小規模多機能型 居宅介護事業所連携加算 | 病院や介護保険施設等からの退院・退所に当たって病院等の職員から必要な情報の提供を受けた上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき３回を限度） | 300 | 単位 |
看護小規模多機能型 居宅介護事業所連携加算 | 利用者が看護小規模多機能型居宅介護事業所を利用するに当たって必要な情報を提供し、看護小規模多機能型居宅介護事業所における居宅サービス計画の作成等に協力した場合 | 300 | 単位 |
緊急時等 居宅カンファレンス加算 | 病院等の求めにより、医師等と共に居宅を訪問してカンファレンスを行い、利用者に必要な居宅サービス等の利用調整を行った場合（１月に２回を限度） | 200 | 単位 |
ターミナルケアマネジメント加算 | 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置づけた居宅サービス事業者に提供した場合 | 400 | 単位 |
小規模事業所加算 | 当事業所が特別地域に所在せず、１月あたりの実利用者数が２０名以下の小規模事業所である場合 | １月の利用料金の10％ | |
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 | xx間地域等（新潟県は全域）において、通常の事業の実施地域以外に居住する利用者へサービス提供をした場合 | １月の利用料金の5％ | |
【減算】
以下の要件に該当する場合、上記の基本利用料から減算されます。
運営基準減算 | 指定居宅介護支援の業務が適切に行われず、一定の要件に該当した場合 | 上記基本利用料の５０％（２月以上継続の場合１００％） |
特定事業所集中減算 | 居宅サービス計画に位置付けた訪問介護等について特定の事業者への集中率が、正当な理由なく８０％を超える場合 | 200 単位 |
（２）支払い方法
上記の利用料は、２ヶ月遅れの請求となります。
１ヶ月毎に計算し、毎月２０日過ぎにご請求しますので、２７日までに口座引落としか銀行振込にてお支払ください。ただし、２７日が金融機関の休業日にあたる時は、翌営業日にお支払いください。
８．事故発生時の対応
指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
９.担当の介護支援専門員
あなたを担当する介護支援専門員は、次のとおりです。ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください氏名 xx xx／xx xx
連絡先（電話番号） ０２５－３８２-３１８８
１０．苦情相談窓口
電話番号 ０２５-３８２-３１８８
面接場所 当事業所の相談室
事業所相談窓口
（１）当事業所が設置する苦情相談窓口は、次のとおりです。当事業所が提供した指定居宅介護支援に関する苦情だけでなく、当事業所が作成した居宅サービス計画に位置付けたサービスに関する苦情も、遠慮なくお申し出ください。
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関 | 新潟市役所 福祉部介護保険課 | 電話番号 ０２５-２２６-１２７３ |
新潟県国民健康保険団体連合会 | 電話番号 ０２５-２８５-３０２２ |
１１．当事業所のケアプランについて
当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりである。
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）介護支援専門員に贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（２）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又はサービス事業所の担当者へご連絡ください。
令和 年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事業者 所在地 xxxxxxxxx0xx00xx事業者（法人）名 株式会社トーク＆トーク
代表者職 氏名 代表取締役 xx xx x
説明者職 氏名 介護支援専門員
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者
署名代行者
（又は法定代理人）
印
氏名 印
本人との続柄