立協議書人
申請人 （以下簡稱甲方）申請 補貼申請案申請人 （以下簡稱乙方）申請 補貼申請案雙方同意僅由 方 補貼申請案將下列 名未成年子女列入申請案之評分項目，另 方則不予列入，特立本協議書共同遵守。
未成年子女： （身分證統一編號： ）
未成年子女： （身分證統一編號： ）此致
縣（市）政府
甲方申請人： 身分證統一編號：
乙方申請人： 國民身分證統一編號：
中 華 民 國 年 月 日