Contract
まもりすまい既存住宅保険（xx業者売主型）
保険契約申込書 既存住宅売買瑕疵担保責任保険
住宅保証機構株式会社 宛
事業者登録番号
氏名または商号役職名
代表者名
）
者
込者
約保申険
契
険被
保（
申込日
必ず記入してください。
日
月
年
20
ご注意
既存住宅売買瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。
申込受付番号 ※事務機関使用欄 |
重要事項説明書を受領し、確認しました。また貴社所定の保険約款を契約の内容とすることに合意し、保険契約を申し込みます。
印
―
xx業者は保険契約申込者と同一である。【異なる場合は申込を受付けられません】
※
申請住宅 | 現場所在地 (住居表示) | 〒 | |
住宅取得者 【買主】（予定） | フリガナ | 住宅取得者の 宅地建物取引業法による免許の有無（ 有） | |
白ヌキの部分は必須項目ですので
、
保険内容 | 保険料 | 保険契約申込受理証に記載の金額（振込一括払い） | ||
保険タイプ | 保険期間５年（保険金額1,000万円） | 保険期間２年（保険金額500万円） | 保険期間２年（保険金額1,000万円） | |
特約(オプション) | 給排水xx、給排水設備、電気設備、ガス設備特約 | 給排水xx特約 | ||
引渡後リフォーム担保特約 | ||||
申込概要 | 住宅種類 | 戸建 → （ 防水補修基準 適合 ） | |||
共同 ※ 共同の申込みの場合、保険契約申込書別紙（共同住宅等）もご提出ください。 総住宅戸数 戸 保険契約申込戸数 戸 平均専有面積 . ㎡ | |||||
階数 | 地上 階（地下 階） | 延床面積 | . ㎡ | ||
構 造 | 木造軸組 ２×４ 木造プレハブ 鉄骨プレハブ 鉄骨 RC ＳＲＣ その他（ ） | ||||
新築時の各種制度の利用状況等 | 建設住宅性能評価 | 有 | まもりすまい保険 | 有 (申込受付番号： ) | |
検査済証（写） | 有 | 住宅性能保証制度 | 有 (住宅登録番号： ) | ||
新築時の 建築確認日 | 1981年6月1日以降 1981年5月31日以前 （ 新耐震基準に適合している ） 建築確認を必要としない地域 （ 新耐震基準に適合している ） | ||||
1999年5月1日以降（S、SRC、RC造のみ） | 長期修繕計画 （S、SRC、RC造のみ） | 有 | |||
保険申込後住宅引渡前のリフォーム工事 | 有（ 構造耐力上主要な部分について新設または撤去する工事を含む） | ご希望の現場検査種類 （共同住宅の場合のみご記入ください。） | xx 住戸 | ||
まもりすまい既存住宅保険の現場検査等実施状況 | 現場検査 （申込受付番号： ） 事前現場検査 （申込受付番号： ） | 実施時期 | 過去1年※以内 過去1年※超20年以内 ※ RC造•SRC造の共同住宅等の場合は2年 | ||
現場検査希望日 | 20 年 月 日 | ||||
現場検査立会者 | 会社名 | 氏名 | TEL（※日中のご連絡が可能な番号） | FAX | |
申込担当者 | 住所 〒 | ||||
所属 | 氏名 | TEL | FAX | ||
保険契約申込者が必ずご記入ください
。
添付書類 | 設計図書一式 | 平面図 | 立面図又は住宅全体の外観写真 | 付近見取図 | |||
屋根や壁の防水の仕様がわかる資料 | 構造図（共同のみ） | その他( | ) | ||||
新耐震基準に適合することを確認できる書類 | 確認済証（写） | 検査済証（写） | 建設住宅性能評価書（写） | その他( | ) | ||
新築時の検査結果が確認できる書類 | 検査済証（写） | 建設住宅性能評価書（写） | 住宅性能保証制度の保証書（写） | ||||
保険証券発行申請に係る書類 | 売買契約書（写） | 契約内容確認シート | 保証書（写） | ||||
現況確認検査の結果(該当する場合のみ※） | 既存住宅状況調査報告書(写真含む） | 既存住宅状況調査報告書 補足資料 | |||||
その他 | 保険契約申込書別紙（共同住宅等） | ||||||
防水補修基準適合工事を3ヶ月以内に実施したことを証する書面（請負契約書、工事発注書 等） | |||||||
保険申込後引渡前リフォーム工事に関する書類（工事請負契約書、工程表、工事内訳書等） | |||||||
その他( | ) | ||||||
※当該保険申込窓口が既存住宅状況調査報告業務を行っており、既存住宅状況調査とともに既存住宅保険の現況確認検査を行った場合
受付内容 | 取次事務機関 | 事務機関使用欄 | 住宅保証機構使用欄 | ||
保険募集人 | 氏名 | № | |||
現場検査員 | 氏名 | № | |||
TEL | 個人検査員 | ||||
備考 | |||||
202108