高雄市原住民故事館ROT案
高雄市政府原住民事務委員會中華民國 106 年 ○ 月
目 錄
第 1 章 公告事項之詳細規範 1
第 2 章 名詞定義及一般說明 1
第 1 節 名詞定義 1
第 2 節 一般說明 2
第 3 章 計畫說明 3
第 1 節 本案基本資料說明 3
第 2 節 用地範圍與投資契約期間 4
第 3 節 整建 7
第 4 節 營運 7
第 5 節 費用負擔 10
第 4 章 申請作業規定 12
第 1 節 申請人資格及應提出之資格證明文件 12
第 2 節 申請程序 14
第 3 節 申請保證金 15
第 4 節 釋疑及回覆 16
第 5 節 異議、申訴及檢舉 16
第 5 章 投資計畫書主要內容及格式 17
第 6 章 申請案件之評定方式及評審時程 18
第 1 節 資格審查 18
第 2 節 綜合評審 19
第 3 節 甄審作業時程及結果公告 21
第 7 章 政府承諾及配合事項 22
第 1 節 執行機關承諾事項 22
第 2 節 執行機關配合事項 22
第 8 章 議約及簽約期限 23
第 1 節 議約 23
第 2 節 簽約前應完成之事項 23
第 3 節 履約保證 24
第 4 節 簽約 24
第 5 節 申請人聯絡方式 25
附件
附件 1：高雄市原住民服務中心之使用執照 26
附件 2：高雄市原住民服務中心之平面圖 30
附件 3：申請文件檢核表 33
附件 4：申請書 34
附件 5：合作聯盟協議書 37
附件 6：合作聯盟授權書 39
附件 7：申請切結書 40
附件 8：代理人委任書 41
附件 9：申請人及其負責人印章印模單 42
附件 10：權利金支付計畫表 43
附件 11：協力廠商合作意願書 44
附件 12：債信能力聲明書 45
附件 13：申請人疑義請求釋疑表 46
附件 14：退還申請保證金申請書 47
第1章 公告事項之詳細規範
1.1 公共建設計畫之性質：促進民間參與公共建設法（下稱促參法）第 3 條第 1 項第 6 款之文教設施。
1.2 基本規範：本案以現有「高雄市原住民故事館」委託民間參與公共建設，其營運目標在於配合原住民族委員會核定在案之高雄市原住民故事館文化創意產業示範區推動計畫前提下，引入原住民文化體驗、展覽表演及休憩餐飲等機能，作為原住民文化交流與推廣的平台，並提供市民及外地遊客多元的休憩場域。
1.3 契約期間：自執行機關與民間機構完成點交日起算，共計 15 年（含整建期及營運期）。
1.4 公共建設計畫範圍：高雄市前鎮區瑞南段一小段 1007、1008 等 2 筆xxxxxxxxx，xxxx 000.00 xxxx，xxxx樓地板面積 4,795.82 平方公尺（詳本申請須知第 3 章計畫說明）。
1.5 投資金額：民間機構於完成點交日起 180 日內之投資金額不得少於新臺幣 290
萬元整（含稅）。
1.6 申請人之資格條件：詳本申請須知第 4 章規定。
1.7 申請案件之甄審項目及甄審標準：詳本申請須知第 6 章規定。
1.8 有無協商事項：無。
1.9 公告日：中華民國 106 年○月○日。
1.10 申請文件遞送截止日：中華民國 106 年○月○日。
1.11 申請程序及保證金：詳本申請須知第 4 章規定。
1.12 主辦機關依促參法第 5 條規定授權或委託事項：由高雄市政府於民國 104 年 8月 19 日以 10430803900 號簽呈授權高雄市政府原住民事務委員會為辦理「高雄市原住民故事館 ROT 案」等事項。
第 2 章 名詞定義及一般說明
第 1 節 名詞定義
x申請須知所使用之專有名詞或簡稱之定義如下：
2.1.1 促參法：指民國 89 年 2 月 9 日總統華總一義字第 8900032910 號令制定公布之促進民間參與公共建設法暨其後之修正條文。
2.1.2 本案：指「高雄市原住民故事館 ROT 案」。
2.1.3 投資契約：指執行機關與民間機構就本案有關營運等事項所簽訂之契約。
2.1.4 主辦機關：指高雄市政府。
2.1.5 執行機關：指高雄市政府原住民事務委員會。
2.1.6 甄審委員會：指執行機關為審核本案申請案件，依促參法及民間參與公共建設甄審委員會組織及評審辦法所成立本案之甄審委員會。
2.1.7 申請人：指依本案招商文件規定向執行機關申請參與本案之廠商，並依不同之甄審作業階段，分別稱之為合格申請人、最優申請人及次優申請人。
2.1.8 合格申請人：指依本案招商文件規定通過資格審查之申請人。
2.1.9 最優申請人：指依本案招商文件規定通過資格審查、綜合評審，經甄審委員會評定為最優申請人。
2.1.10 次優申請人：指依本案招商文件規定通過資格審查、綜合評審，經甄審委員會評定為次優申請人。
2.1.11 民間機構：指最優申請人或依本申請須知 8.4.2 規定遞補之次優申請人，並與執行機關簽訂本案投資契約者。
2.1.12 投資計畫書：指申請人依本申請須知之規定提出參與本案所研擬之計畫內容。
2.1.13 投資執行計畫書：指民間機構自完成簽約日起 60 日內，依據投資計畫書、甄審委員會及執行機關意見修正後，所提出經執行機關核定之計畫書，作為民間機構與執行機關間投資契約之附件及執行之依據。
2.1.14 協力廠商：指非申請人，但於申請階段替代申請人提出本案所需之技術能力或營運實績，並於申請時提出協力廠商合作意願書（附件 11），承諾接受申請表人及民間機構委託從事與本案相關工作之廠商。
2.1.15 廠商：指公司、合夥或獨資之工商行號及其他得提供營運服務之自然人、法人、機構或團體。
2.1.16 營業總收入：指依國際會計準則規定，民間機構於契約期間內，經會計師查核簽證各年度於本案用地內之各項收入總額。民間機構若以出租、委託營運或其他類此方式提供第三人營運之部分、該第三人營運之收入，亦應納入民間機構之收入總額內。
第 2 節 一般說明
2.2.1 本案招商文件為申請人提送投資計畫書及辦理其他後續事項之依據，對申請人所為之規定或要求，除另有規定者外，均適用於各階段之申請人、合格申請人、最優申請人及次優申請人。
2.2.2 申請人應詳閱本案招商文件，其提送申請文件即表示已同意遵守本案招商文件所規定之事項，除列入協商事項的文件部分外，申請人不得逾越本案招商文件規定或提出任何附帶條件或但書，違反者，以本案招商文件為準，超過、逾越本案招商文件規定部分視為無效。
2.2.3 申請人對本案招商文件之內容應充分瞭解，若有疑義須澄清時，應於本案招商文件規定期限內依規定方式提出。執行機關所為之書面澄清視為本案招商文件之一部分，執行機關得視澄清內容之必要性，重新公告或酌予延長申請期限。
2.2.4 本案招商文件所用之章節標題僅為便於查閱之用，如與條文之意義、解釋或規定有衝突時，以條文為準。
2.2.5 本案招商文件所提及之法令亦包括該等法令於本案公告後至申請截止日前之修訂內容。若該等法令有重大修正時，執行機關應酌予延長申請期限。
2.2.6 申請人須自行負擔參與本案申請作業所支出之各項費用，除本案招商文件另有規定者外，執行機關不給付申請人參與本案申請作業所支出之各項費用。
2.2.7 本案招商文件所載之日期除另有註明者外，皆依日曆天計算，星期六、星期日、國定假日或其他休息日等均計入。
2.2.8 申請人對本案招商文件內執行機關因招商作業所提供之文件、參考資料及附件內容，應自行確實調查、分析檢核，確實瞭解所有可能影響本案執行之未來可能變遷狀況，執行機關對該資訊之精確完整並不負任何保證責任，申請人爾後不得以任何理由就此提出請求、主張或抗辯。
2.2.9 不同申請人提出於執行機關之申請文件及相關資料文件，如有相同或近似之情形，執行機關得要求申請人說明，但不就是否構成侵害智慧財產權為實質認定。如有爭議，申請人應自行循司法途徑處理。
2.2.10 本案招商文件未盡事項，悉依促參法及相關法令規定辦理。
第 3 章 計畫說明
第 1 節 本案基本資料說明
3.1.1 本案以現有「高雄市原住民故事館」委託民間參與公共建設，其營運目標在於配合原住民族委員會核定在案之高雄市原住民故事館文化創意產業示範區推動計畫前提下，引入原住民文化體驗、展覽表演及休憩餐飲等機能，作為原住民文化交流與推廣的平台。
3.1.2 本案公共建設設置依據為促進民間參與公共建設法第 3 條第 1 項第 6 款及施行細則第 11 條第 7 款之規定。
3.1.3 本案公共建設之類別：文教設施。
3.1.4 本案公共建設項目：依據促參法施行細則第 11 條第 7 款之規定，本案公共建設項目為「經目的事業主管機關認定具文化、教育功能之解說、訓練、展演、研發、住宿、保存等相關設施」。
3.1.5 本案民間參與之方式依據促參法第 8 條第 1 項第 4 款「民間機構投資增建、改建及修建政府現有建設並為營運；營運期間屆滿後，營運權歸還政府」
（ROT 模式）。
3.1.6 本案非屬重大公共建設。
3.1.7 本案非屬公用事業。
3.1.8 本案不允許開發經營附屬事業。
3.1.9 本案公共建設之整建及營運規範詳如投資契約第 8 章及第 9 章規定。
3.1.10 本案民間機構如為專案公司時，除投資契約另有約定外，非經執行機關事前書面同意，不得進行轉投資。
3.1.11 最優申請人或遞補之次優申請人完成議約後，應籌設專案公司或以原單一廠商為民間機構與執行機關簽訂投資契約，負責本案營運，詳本申請須知第 8.2條規定。
3.1.12 最優申請人擬以原單一廠商負責本案營運時，應自完成簽約日起 30 日內，就本案營運事務完成獨立部門設置、獨立設帳，並依法為分支機構之登記。
3.1.13 本案用地及設施提供民間機構使用方式：由民間機構支付租金及權利金，取得整建、營運權利。
3.1.14 本案屬民間機構所有之營運資產不得設定負擔。
3.1.15 本案營運不得分包或將因本案所取得之權利轉讓予他人。
第 2 節 用地範圍與投資契約期間
3.2.1 本案用地範圍：包含營運管理、日常清潔範圍，說明如下：
1.營運管理範圍：為xxxxxxxxxxxxx（xx 0 x、xx 0 x），xxxxxxxxxxxxxx 000 x，xxxxxxxxxxxxxxx 1007、1008 等 2 筆xxxxxxxxx，xxxx 000.00 xxxx，xxxx樓地板面積 4,795.82 平方公尺（詳參表 1、表 2、附件 1、附件 2）。
（1）土地、建物所有權人：高雄市政府。
（2）管理者：高雄市政府原住民事務委員會。
（3）土地使用分區規定：依據民國 97 年 10 月發布之「變更高雄市都市計畫臨海特定區細部計畫（第四次通盤檢討）書」，土地使用分區為「第三種住宅區」。
2.日常清潔範圍：包括xxxxxxxxx（xxxxxxxxxx）、xxxxxxxxxx，xxxxxxxxxxxxxxx 0000（xx）、1003（部分）、1004（部分）、1007、1008 及 1012（部分）等 6 筆地號土地及其部分地上物，土地面積約 3,094.2 平方公尺（詳參圖 1）。
3.2.2 本案契約期間：自執行機關完成點交日起 15 年或契約終止之日止。民間機構至遲應自完成點交日起 180 日內完成整建工程，其他規定則依投資契約內容為準。
表 1 營運管理範圍現況設施一覽表
樓層註 1 | 樓地板面積註 2 | 使照用途 | 使用現況 | 備註 |
屋突 | 97.60 m2 | 梯間、水箱 | 梯間、水箱 | － |
4F | 511.08 m2 | 辦公室 | 原住民族部落大學 | 未來本案促參委外後將配合遷離。 |
3F | 511.08 m2 | 辦公室 | 原住民族部落大學、原住民就業服務站、原住民族家庭中心、 都會南區老人日間關懷站 | |
2F | 428.43 m2 | 辦公室 | 階梯式座位區（約 180 席）控制室、儲藏室 | |
1F | 660.41 m2 | 辦公室 | 禮堂（含舞台）、服務台、興邦里服務處等 | 興邦里服務處應無償提供執行機關予興邦里服務 處繼續使用。 |
B1 | 1293.61 m2 | 辦公室 | 原住民部落工場 展示空間、會議室等 | － |
B2 | 1293.61 m2 | 防空避難室 暨停車空間 | 地下停車場、儲藏空間 | － |
合計 | 4,795.82 m2 | － | ||
註：1.各樓層平面配置圖詳參附件 2。
2.樓地板面積係依據本案使用執照登記資料（詳參附件 1），未來以實際點交為準。
表 2 營運管理範圍建議空間規劃項目一覽表
樓層 | 建議空間規劃註 2 | 樓地板面積註 1 |
4F | 由民間機構自行規劃註 3 | 511.08 m2 |
0X | 000.00 x0 | |
0X | xxxxx（000 x）＊ | 428.43 m2 |
1F | 樂舞表演廳＊、輕食餐飲館＊、文創商品展售店＊、旅 遊諮詢服務台＊ | 660.41 m2 |
興邦里服務處（約 30m2）註 4 | ||
B1 | 主題展覽＊、文物展覽＊、多媒體展覽＊、工藝 DIY 體 驗＊、工藝匠師進駐＊、辦公室＊ | 1,293.61 m2 |
B2 | 室內停車場 | 1,293.61 m2 |
屋突 | 樓梯間及水箱 | 97.6 m2 |
小計 | 4,795.82 m2 | |
註 1：樓地板面積係依本案使用執照登記資料，未來應以實際點交為準。
註 2：「＊」部分係為原住民族委員會核定在案之「高雄市原住民故事館文化創意產業示範區推動計畫」計畫範圍，民間機構應依據其核定之規劃空間及內容進行營運，非經執行機關同意，民間機構不得任意調整。
註 3：考量民間機構經營彈性與誘因，保留其於符合都市計畫及相關法令規定前提下，民間機構得自行規劃如文教設施、旅宿等多元項目向執行機關提出申請，由執行機關審視其對於公共建設本業之影響，並確保促參案件之公益性。
註 4：既有「興邦里服務處」空間（樓地板面積約 30 平方公尺，未來以實際點交範圍為準），民間機構應負擔水電費用並無償提供執行機關予興邦里服務處繼續使用，由興邦里服務處自行負責維持該使用空間之環境衛生、整潔及秩序。
圖 1 本案日常清潔範圍示意圖
註：未來應以實際點交為準。
第 3 節 整建
3.3.1 最低投資金額：民間機構於完成點交日起 180 日內，應投資金額不得少於新臺幣 290 萬元整（含營業稅），其投資金額項目僅限於經執行機關核定本案之整建工程、營運設備添置等。列為投資金額之項目者，民間機構應於投資執行計畫書中明確列示，並於完成投資建置後，送執行機關核定。投資金額之認定由民間機關提供經會計師簽證之付款憑證予執行機關備查。
3.3.2 民間機構應依《建築法》、《建築技術規則》、《建築物室內修建管理辦法》、《消防法》、《各類場所消防安全設備設置標準》、《高雄市建築管理自治條例》、《高雄市政府建築工程施工中勘驗作業要點》、《高雄市政府建築施工注意事項》等相關法規與本案投資契約執行本案整建工作。
3.3.3 執照與許可
1.民間機構應自行負擔取得與整建工作相關之各項執照及許可，並將其副本提送執行機關，變更時亦同。其所有相關之設備、機具等應取得有關證照後始得開工或使用，其變更或更新時亦同。
2.若民間機構遲誤取得與整建工作相關之各項執照及許可時，民間機構得向執行機關申請展延整建期，惟契約期間不得延長。
3.3.4 設計及施工責任：民間機構應依投資執行計畫書提出整建執行計畫，負責辦理工程之規劃、設計、依法簽證及施工，並全權負責。執行機關所為之任何同意、核准、備查、監督、查驗、建議或提供之參考資料等，並不免除民間機構依法應負之責任。
3.3.5 本案公共建設之整建相關規範詳如本案契約第八章規定。
第 4 節 營運
3.4.1 開始營運
1.民間機構應於營運開始日前 30 日內，應備具執行機關要求及相關法令規定須報請核准之文件，經執行機關及相關機關審查核准後，始得開始營運。民間機構應於營運開始日開始營運。
2.民間機構整建工程如採分階段完工，且有先行使用並營運之必要，應依法及本契約之規定，取得相關單位之核准後，經執行機關同意始得開始營運。
3.4.2 營運空間之規範
1.本案地下 2 層至地上 2 層為原住民族委員會核定在案之「高雄市原住民故事館文化創意產業示範區推動計畫」計畫範圍，民間機構應依據其核定之規劃空間及內容進行營運，非經執行機關同意，民間機構不得任意調整（詳表 2）。
2.本案地上1 層興邦里服務處空間，民間機構應無償提供興邦里服務處使用，非經執行機關同意，民間機構不得任意調整（詳表 2）。
3.4.3 應辦理或提供服務事項
1.日常清潔服務：民間機構應負責日常清潔範圍之一般環境或垃圾清掃等清潔。原民市集及原民聚會所之硬體與植栽等公共設備維護維修（包括步道鋪面維修、植栽更換與補植等），由民間機構即時通報執行機關處理。
2.民間機構每年至少辦理 4 場以上符合本案營運目標之主題展覽或活動，其舉辦地點限於高雄市原住民故事館、原民市集及原民聚會所；並於投資計畫書內，提出具體辦理主題展覽或活動之可執行方案及目標場次。次年度之上半年主題展覽或活動應於每年 10 月 31 日前；下半年主題展覽或活動
應於每年 4 月 30 日前，將主題展覽或活動企劃提送執行機關審查。並應配合執行機關提供場地舉辦相關活動。
3.各項行銷宣傳辦理事項
（1）因營運需求刊登廣告、文宣及於媒體宣傳時，其內容應提送執行機關備查，始得辦理。
（2）「高雄市原住民故事館」應冠於各項文宣製品、宣傳媒材上。
（3）民間機構若因營運或活動需求，須將執行機關及其他相關單位列為主、協辦單位時，除應經該單位同意外，並應於相關文宣發布或公告 30 日前，報請執行機關同意後，始得辦理。
4.應建立所提供各項服務方案之資料檔案，隨時更新並持續紀錄，並接受機關督導。
5.民眾及遊客反映意見之處理：應設立電子信箱或提供書面受理、人員諮詢等方式，處理民眾反映各項建議或疑問，並記錄及建檔。
3.4.4 營運基本要求
1.民間機構於開始營運前，應遵循各目的事業主管機關及相關法令規定辦理。
2.民間機構於契約期間內，因營運本案所需聘用之勞工，每年至少應保留當年需用勞工百分之十，以同一條件優先聘僱原住民。前述所稱原住民，指包括山地原住民及平地原住民，其身分之認定依《原住民身分法》規定。 3.民間機構所提供之餐飲服務應符合飲食衛生之要求，必要時，執行機關得商求衛生單位定期或臨時抽驗以符合公眾食用衛生安全，如因民間機構飲
食衛生管理不妥，致發生中毒等情事，概由民間機構負擔全部責任。
4.民間機構應於每年 11 月 30 日前提送下一年度營運執行計畫書予執行機關備查後據以執行，並且隨時維持營運資產可靠度、可維修度、安全度等之狀態，民間機構對於營運資產應隨時維持堪用之狀態，第一年營運執行計畫書應自開始營運日前 30 日提出送執行機關備查。
5.民間機構對於本案用地內之各項營業收入，應以開立民間機構發票之方式為之，並計入本案變動權利金計算。
6.民間機構如發現機械故障或損壞足以影響營運安全時，應立即停止營運並通知維修廠商到場進行維修，惟如有發生意外，概由民間機構負賠償責任。 7.為維護本案機械、機電、消防等各項設施之正常營運，民間機構應依相關
法令規定聘僱專業人員營運本案。
8.為營運本案，民間機構應依相關法規辦理各項檢查，包括但不限於建築物公共安全檢查、消防安全設備檢修及高低壓電氣設備定期檢驗、消防安全設備檢修及申報等檢查及申報。
9.民間機構應依相關法令辦理本案之營運，如有任何故意或過失行為致執行機關或其人員遭受第三人之索賠或涉訟，民間機構應負擔一切相關費用並賠償執行機關及其人員因此所受之一切損害。
10.民間機構與其代理人、受僱人、受任人、承包商或任何第三人間因整建及營運本案所生之所有權利義務等，應由民間機構負責，與執行機關無涉。民間機構並應使執行機關免於上述事項之任何追索、求償或涉訟，如因此致執行機關受損，民間機構應對執行機關負賠償責任。
11.民間機構應自行負責取得辦理本案應通過之各項政府許可。
12.民間機構於契約期間應避免妨礙鄰近交通、污染環境或妨礙民眾生活安寧。民間機構應負睦鄰之責，遇有民眾抗爭或類似損鄰事件者，應自行協調處 理，並自負一切法律責任。
13.本案委託營運範圍內環境污染情事，若係由民間機構因素所造成，則由民間機構負責回復、清潔並依執行機關要求方式處理。
14.本案契約期間，除事先以公文或電子郵件知會執行機關同意之休假日者， 其餘日期均應依民間機構所提投資執行計畫書營運之。除契約另有規定外，未經執行機關書面同意前，不得擅自關閉部分或全部營業區域。但為維護 安全有緊急關閉、維修之必要者不在此限，惟仍應即時通知執行機關。
3.4.5 費率訂定及調整
民間機構應依投資執行計畫書相關內容，擬定收費費率標準，報請執行機關同意後始得實施，非經執行機關同意，民間機構不得任意調整，修改時亦同。
3.4.6 營運資產維護與管理
1.民間機構應隨時維持本案之營運資產為良好之營運狀況，並對營運資產作必要之保養、置換及修繕，以確保於本案終止後仍可維持正常之營運狀態。
2.民間機構應負責本案營運資產之保養、管理及維護公共安全之責任。
3.民間機構辦理本案設備修繕、更換或擴充新設施設備，於完工後須將工程整建修復紀錄及所有完工資料、文件或電腦圖檔提送執行機關。
3.4.7 營運績效評估及契約期間屆滿之優先定約
請參閱投資契約第 17 章之規定。
3.4.8 其餘營運要求及規範請參閱本案投資契約。
第 5 節 費用負擔
3.5.1 土地租金
民間機構依「促進民間參與公共建設公有土地出租及設定地上權租金優惠辦法」之規定繳納土地租金，申報地價調整時，土地租金於申報地價調整之日起隨同調整。土地租金計收範圍以執行機關建物使用執照登記資料所載建築面積，坐落於高雄市前鎮區瑞南段一小段 1007 及 1008 地號（部分）土地，
為 681.68 平方公尺。
1.整建期：民間機構依「促進民間參與公共建設公有土地出租及設定地上權租金優惠辦法」之第二條第一項第一款之規定，以興建期間計算方式繳納土地租金（土地年租金＝當期申報地價×土地租金計收範圍×1%）。（以 105
年度為例，整建期土地年租金約新臺幣 81,330 元＝當期申報地價×建築面積×1%）。若民間機構提前完成整建而欲經營者，應自營運日起依營運期之規定計收土地租金。
2.營運期：民間機構依「促進民間參與公共建設公有土地出租及設定地上權租金優惠辦法」之第二條第一項第二款之規定，以營運期間計算方式繳納土地租金（土地年租金＝當期申報地價×土地租金計收範圍×5%×60%）。（以 105 年度為例，營運期土地年租金約新臺幣 243,990 元＝當期申報地價×建築面積×5%×60%）。
3.若依前述規定計收之租金，不足執行機關當年度應繳納之地價稅及其他費用者，民間機構應改按所應繳納之稅費繳付土地租金，民間機構應於執行機關書面通知後 30 日內補足之。
4.民間機構應自完成點交日起 30 日內，繳交第 1 年（自完成點交日起至當年度 12 月 31 日止）之土地租金。其餘年度，應於每年 1 月 31 日前繳清當年
度應繳全部土地租金，土地使用期間不足 1 年者，依實際使用期間占該年度之比例計算。
5.依「促進民間參與公共建設公有土地出租及設定地上權租金優惠辦法」第
2 條第 3 項規定，委託營運標的物營運期間，其所需用地當年度之申報地價與原財務計畫預估之當年地價漲幅逾百分之五十時，執行機關得酌予減收應繳之租金。
上述計收規定係依「促進民間參與公共建設公有土地出租及設定地上權租金優惠辦法」相關規定辦理，未來若該等法令規定有異動(含增刪及修訂)，應依當時之法令規定辦理。
3.5.2 權利金
1. 固定權利金
（1）每年新臺幣○○萬元整（申請人承諾填寫不得低於新臺幣 18 萬元）。
A.民間機構自完成點交日起算 6 個月內免繳納固定權利金。
B.民間機構自完成點交日起算第 7 個月起至契約期間屆滿止，每年繳納固定權利金予執行機關。
（2）如當年契約期間日數不足整年，則該年固定權利金依實際契約期間日數佔該年日數比例計算。
（3）以 1 年為 1 期計收 1 次，由執行機關於每年 1 月 10 日前寄發當年度
繳款通知單，民間機構應於每年 1 月 31 日前繳納，民間機構如於每
年 1 月 10 日前未接到繳款通知單，應即通知執行機關補單，逾期未申請而致遲延繳付者，視為逾期繳款。
（4）第 1 期之繳款通知單於營運開始日起 10 日內寄發，民間機構應於收
到繳款通知單 20 日內繳納。民間機構如於上揭 10 日之期限內未接到繳款通知單，應即通知執行機關補單，逾期未申請而致遲延繳付者，視為逾期繳款。
2. 變動權利金
（1）每年依民間機構營運本案所產生之營業總收入，按民間機構所提出之權利金支付計畫表（詳申請須知附件 10）以累進級距方式計算變動權利金繳納予執行機關。
年度營業收入 | 民間機構承諾百分比 | 本案訂定之變動權利金百分比（％） （不得低於下列比例） |
1,200 萬元以下（含） | 1% | |
超過 1,200 萬元（不含） 至 1,500 萬元以下（含） | 1.5% | |
超過 1,500 萬元（不含） | 2% |
計算範例：例如當年度營業總收入為 1,600 萬元，變動權利金為 1,200 萬×1%＋300萬×1.5%＋100 萬×2%＝18.5 萬元。
（2）以 1 年為 1 期計收 1 次，由民間機構於每年度終了後翌年 6 月 30 日前，依會計師查核簽證之財務報告書所列之營業總收入，按民間機構於投資執行計畫書承諾之百分比以累進級距方式核算前一年度應繳納之變動權利金，並將金額明細主動通知執行機關，執行機關於收到民間機構前述金額明細並完成審核後，寄發繳款通知單，民間機構應於收到繳款通知單 20 日內繳納。
（3）營業總收入係指依國際會計準則規定，民間機構於契約期間內，經會計師查核簽證各年度於本案用地內之各項收入總額。
（4）契約屆滿、終止時，民間機構仍應依變動權利金繳交之相關規定，於契約屆滿、終止後 90 日內檢附最後一年度經會計師查核簽證之財務報告書，並核算應繳交之變動權利金，併同上揭財務報表主動送執行機關審核，執行機關於審核完成後，寄發繳款通知單，民間機構應於
收到繳款通知單 20 日內繳納。
3.5.3 本案除房屋稅及地價稅由執行機關支付外，因營運衍生之各項稅捐、規費、維修、行銷、人事、清潔、水電、電話、保險等皆由民間機構負擔。
第 4 章 申請作業規定
第 1 節 申請人資格及應提出之資格證明文件
4.1.1 申請人基本資格
申請人得以單一法人，或允許至多 2 家之公司（法人）以共同合作方式組成合作聯盟參與申請作業。
1.單一法人：以單一法人方式申請者，應為依照中華民國公司法設立之公司，或依法設立之社團、財團法人。申請人如為財團法人時，不得違反其設立之宗旨。
2.合作聯盟 ：以合作聯盟方式申請者，應授權其中一成員為合作聯盟代表，合作聯盟代表及各成員應為依照中華民國公司法設立之公司，或依法設立之社團、財團法人。合作聯盟代表所為一切行為，對各組成成員均有約束力，合作聯盟各組成成員均應對執行機關負連帶責任。
申請人以合作聯盟方式組成者，應另按協議書內容設立專案公司履行之：
（1）申請人如以合作聯盟方式參與本案，須提出合作聯盟協議書，協議書內容應包括各成員間之分工、權利與義務、及預計出資之比例。
（2）各成員之變更與終止，須經執行機關同意。
（3）合作聯盟協議書內容之變更，須經執行機關同意。
（4）合作聯盟協議書之有效期間須持續至本案投資契約簽訂為止。
（5）合作聯盟之成員不得為本案之其他申請人或為其他申請人之協力廠商。本案要求申請人應提供之資格文件，合作聯盟之每一成員均應提出。
3.公司之資本總額、財團法人之捐助基金或社團法人之財產總額：
（1）單一法人申請者，不得低於新臺幣 180 萬元。
（2）合作聯盟申請者，合作聯盟授權代表不得低於新臺幣 180 萬元，其餘
成員個別不得低於新臺幣 90 萬元。
4.1.2 基本資格之證明文件如下：
1.屬依我國公司法成立之公司，其證明文件為我國政府核發之公司登記證明文件（得以列印公開於目的事業主管機關網站之資料代之，並加蓋申請人及負責人印章）。
2.屬財團法人或社團法人者，其證明文件為目的事業主管機關核發之設立許可文書、法院核發之法人登記證書及其章程。（以上文件如有變更登記者，以最近一次變更登記內容為準）。
4.1.3 申請人財務資格應符合以下之全部要求：
1.依法繳納營業稅及營利事業所得稅。
2.於最近 2 年內無退票紀錄，若屬公司成立未滿 2 年之公司者，則檢附營業
至本案公告截止日前 30 日之無退票紀錄。
4.1.4 財務資格之證明文件如下：
申請人（合作聯盟申請人則為各成員）應提出符合財務能力資格之相關文件如下：
1.依法定期納稅證明文件（其屬營業稅繳稅證明者，為營業稅繳款書收據聯或主管稽徵機關核章之最近一期營業人銷售額與稅額申報書收執聯。申請人不及提出最近一期證明者，得以前一期之納稅證明代之。新設立且未屆第一期營業稅繳納期限者，得以營業稅主管稽徵機關核發之核准設立登記公函及申領統一發票購票證相關文件代之）；如為依法免納營業稅及營利事業所得稅者，應出具免繳稅證明或無欠稅證明。
2.最近 2 年內無退票記錄或非拒絕往來戶之證明文件，為本案公告日以後向
臺灣票據交換所查詢之紀錄。（若屬公司成立未滿 2 年之公司者，則檢附營
業至本案公告截止日前 30 日向臺灣票據交換所查詢之無退票紀錄）
3.債信能力聲明書（附件 12）。
4.1.5 申請人技術資格
申請人應具備有文化創意產業、或藝文服務業之相關營運能力，並提出營運能力之證明文件；如申請人未具有營運能力與實績者，須與具有相關經驗之專業廠商（或專業人員）合作，並出具協力廠商合作意願書（附件 11）及相關經驗證明文件。
4.1.6 技術資格之證明文件如下：
1.申請人應提供文化創意產業、或藝文服務業之相關營運管理實績、服務證明、合約證明或立案證明等文件之一。
2.以合作聯盟方式申請者，其成員之一具有前述技術資格證明文件者即可。
3.申請人若未具有前述之技術資格證明文件者，得邀請協力廠商從事本案相關之營運相關工作，並以該協力廠商之實績代替申請人之技術能力要求。替代申請人出具技術資格證明文件之協力廠商應提出協力廠商合作意願書
（附件 11），承諾願接受申請人委託，從事本案之營運相關工作，申請人或民間機構如欲更換該協力廠商時，更換後協力廠商之營運能力與實績應不低於原協力廠商，協力廠商如有異動或更換，申請人或民間機構應於異動或更換日前 30 日，提出異動或更換之理由及相關證明文件經執行機關審核同意後始得為之。
4.以上應提送之技術資格證明文件無須經法院或民間公證人公證或認證。
4.1.7 申請人所提出之資格證明文件如為影本（須加註與正本相符並加蓋公司《或
社團、財團法人》及代表人印章），執行機關於必要時得通知申請人限期提出正本供查驗，查驗結果如與正本不符，視為不合格，並沒收申請保證金。
4.1.8 資格證明文件之認證
1.出具證明者為中華民國政府所屬機關時，其所出具之證明文件無須認證。
2.出具證明者為中華民國之私人機構或個人時，其所出具之證明文件須經法院或民間公證人公證或認證。但臺灣票據交換所查詢之紀錄，以及技術資格證明文件，不在此限。
3.出具證明者為外國之政府機構時，其所出具之證明文件須經中華民國駐外機構驗證。
4.出具證明者為外國私人機構或個人時，其所出具之證明文件須經該國公證機關公證或認證及中華民國駐外機構驗證。
5.出具證明者為大陸之政府機構、私人機構或個人時，其所出具之證明文件須經大陸地區公證機關公證或認證及財團法人海峽交流基金會驗證。
6.所有資格證明文件若非採用中文，則須檢附經法院或民間公證人認證之中文譯本。
第 2 節 申請程序
4.2.1 申請人應提送之申請文件包含：
1.申請文件檢核表正本乙份。（附件 3）
2.申請書正本乙份。（附件 4）
3.合作聯盟協議書正本乙份。（附件 5，非合作聯盟方式申請者免附）
4.合作聯盟授權書正本乙份。（附件 6，非合作聯盟方式申請者免附）
5.申請切結書正本乙份。（附件 7）
6.代理人委任書正本乙份。（附件 8，無則免附）
7.申請人及負責人印章印模單正本乙份。（附件 9）
8.權利金支付計畫表正本乙份。（附件 10）
9.協力廠商合作意願書正本乙份。（附件 11，無則免附）
10.基本資格證明文件影本乙份。
11.財務資格證明文件影本乙份及債信能力聲明書正本乙份（附件 12）。
12.技術資格證明文件影本乙份。
13.金融機構融資意願書（無融資計畫者免附）正本乙份。
14.投資計畫書乙式 20 份。
15.申請保證金票據，以現金繳付者，則附申請保證金繳交證明文件正本乙份。
4.2.2 申請文件領取方式
本案可於網路上下載本公告附件電子檔，詳見財政部推動促參司民間參與公共建設資訊網站 / 投資資訊 / 所有促參公告案件查詢，網址為 xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/XXX.Xxxxxxx/Xxxx/XxxxxxxxXxxx.xxxx。
4.2.3 申請之收件期限及地點
申請人應依本申請須知第 4.2.1 條規定備齊相關申請文件並妥予封裝後（封
套外部書明申請人名稱、申請人聯絡地址、本案案號及案名），於民國 106
年○月○日 17 時 00 分前以郵遞、專人送達至高雄市政府原住民事務委員會
（83001 高雄市鳳山區光復路 2 段 132 號 2 樓），申請人應自行估算寄（送）達時間，逾期寄（送）達者，不予受理。倘申請文件收件截止日當日因故停止辦公者，順延至恢復辦公第一日之同一時間。
第 3 節 申請保證金
4.3.1 本案之申請保證金金額為新臺幣 15 萬元。
4.3.2 申請保證金繳納方式除現金繳納（金融機構：高雄銀行公庫部；帳戶名稱：高雄市政府原住民事務委員會；帳號：102103064420）外，以金融機構本票、金融機構支票、郵政匯票或金融機構保付支票繳納者，應為即期票據並以機關為受款人（機關名稱請署名「高雄市政府原住民事務委員會」）。
4.3.3 申請人欲以現金繳納申請保證金者，應於提出申請文件前繳納至執行機關，並以該收款單位出具之收據作為申請文件之申請保證金繳交證明文件。申請人如欲以現金以外之其它方式繳納申請保證金者，請附於申請文件中一併繳納。
4.3.4 申請人有下列情形之一者，其所繳納之申請保證金，不予發還，其已發還者，並予追繳
1.申請人以偽造、變造文件申請或申請內容不實者。
2.申請人借用或冒名他人名義或證件者。
3.申請人經評定為最優申請人不接受結果，或次優申請人不接受遞補者。
4.申請人提出文件後，於甄審程序完成前撤回申請。
5.最優申請人未於指定期限內完成議約或簽約，或未於規定期限內繳足履約保證金。
6.申請人提送之證明文件經查證與事實不符，致影響審核結果者。
7.以違反法令之行為擬使申請人或其他第三人獲得本案之最優申請人者。
8.申請人違反本申請須知及補充文件規定，經甄審委員會認定情節重大者。
9.其他一切因可歸責於申請人之事由致生損害於政府之情事發生，經甄審委員會認定情節重大者。
10.經執行機關認定有影響本案公平之違反法令行為者。
4.3.5 申請保證金退還
申請人應於下列情事發生時，向執行機關申請退還保證金。
1.未獲評定為最優申請人或次優申請人者，申請人應於接獲未入選通知後，洽執行機關無息領回申請保證金。
2.經評定為次優申請人者，其申請保證金俟最優申請人依規定繳納履約保證金，且完成簽約後無息返還。
3.執行機關因政策變更，不續辦促參案件；或為符合公共利益及公平合理原則，致須重新辦理公告者。
4.申請文件已確定為不符合申請須知規定資格者，經申請人要求後無息發還。
4.3.6 申請保證金轉入履約保證金
評定為最優申請人或遞補之次優申請人，得向執行機關申請將申請保證金轉換為履約保證金之ㄧ部分。
第 4 節 釋疑及回覆
4.4.1 對本申請須知內容有疑義者，應於民國 106 年○月○日 17 時 00 分前，以書面向執行機關請求釋疑（附件 13，申請人疑義請求釋疑表）。
4.4.2 執行機關之回覆應以書面為之，回覆之期限為民國 106 年○月○日前。若涉及變更或補充本申請須知內容者，執行機關應另行公告，並視需要延長截止收件期限。
第 5 節 異議、申訴及檢舉
4.5.1 依促參法第 47 條及民間參與公共建設申請及審核程序爭議處理規則之規定，受理申請人異議之機關名稱：高雄市政府原住民事務委員會、地址：83001高雄市鳳山區光復路 2 段 132 號 2 樓及電話：（07）000-0000#0000。
4.5.2 依促參法第 47 條及民間參與公共建設申請及審核程序爭議處理規則之規定，受理申請人申訴機關名稱為：財政部促參申訴審議委員會，其地址為 10060xxxxxxxxxxxx，xxxx：（00）0000-0000。
4.5.3 申請人於辦理申請、甄審、簽約、履約等過程中，如發現弊端或不法情事，得提出確切之證據，以書面具名簽x向下列單位舉發：
1.法務部廉政署，檢舉電話：0000-000-000，檢舉信箱：台北郵政 14-153 號信箱，24 小時檢舉中心：10468 臺北市中山區松江路 318 號 5 樓。
2.法務部調查局，檢舉電話：00-0000-0000，檢舉信箱：新店郵政 60000 號信箱。
3.法務部調查局高雄市調查處，檢舉電話：00-000-0000，檢舉信箱：高雄市郵政 60000 號信箱。
4.高雄市政府政風處，檢舉電話：00-000-0000，檢舉信箱：高雄郵政第 2299
號信箱。
第 5 章 投資計畫書主要內容及格式
5.1 投資計畫書以橫書直式編排，紙張大小採 A4 規格紙張，圖樣得採 A3 規格紙張（請摺頁為 A4 規格），於左側裝訂成冊，不可分冊，採正體中文書寫及雙面印刷。直式裝訂乙式各 20 份，封面應註明「投資計畫書」及「高雄市原住民故事館 ROT 案」字樣。
5.2 投資計畫書之內容至少應包含但不限於以下章節：
申請人撰寫投資計畫書時，其投資計畫書正文內容應依以下順序製作，並至少應包括但不限於下表所列各項內容：
章節 | 項目 | 重點內容 |
一 | 公司籌組計畫及組織架構 | 「申請人之簡介」、「營運管理實績及技術說明」、「營運團隊籌組計畫」、「合作協力廠商與本案相關之投資營運經驗與實績」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 ※申請人應將營運能力與實績之證明文件附於投資計畫書中，其證明文件得以影本提出，但執行機關於必要時得通知申請人限期提出正本供查驗，逾期未 提出或查驗結果與正本不符時，視為未提出。 |
二 | 整建計畫 | 「整體規劃構想」、「工程規劃」、「工程經費及時程」、 「其他與本甄審項目有關之說明」。 |
三 | 營運計畫 | 「整體營運管理構想」、「營運服務計畫（包括樂舞表演廳、原民市集、輕食餐飲及文創商品之營運計畫）」、 「行銷宣傳計畫」、「營運管理能力」、「雇用員工及培訓規劃」、「建築及設備維護計畫」、「其他與本甄審項 目有關之說明」。 |
四 | 財務計畫 | 「各項假設參數」、「投入經費預估」、「營運收支預估」、「資金籌措規劃」、「自償能力之計算與分析」、「權利金支付計畫」、「財務效益分析」、「敏感性分析」、「分年現金流量分析」、「風險管理計畫」、「保險計畫」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 |
五 | 移轉及返還計畫 | 「移轉計畫」、「返還程序及時程」、「其他與本甄審項 目有關之說明」。 |
六 | 創意、睦鄰及公益事項 | 「睦鄰計畫」、「增進地方及協助政府公益事項」、「回饋計畫」、「其它具創意並可行之措施」等項目。 |
5.3 申請人如有建議事項，請另闢章節列入投資計畫書中說明。申請人不得以其建議事項為政府採納與否，作為撤銷參與本案申請、簽約之事由。
5.4 任何筆誤修正處需清楚訂正並加蓋申請人之負責人印章。
5.5 投資計畫書各頁均應標示章數及頁碼。
5.6 申請文件中如有特殊技術或材料之圖文資料得使用英文。
5.7 申請人應製作投資計畫書之摘要，以說明所提投資計畫書各章節重要內容。
5.8 申請人所提送之投資計畫書不論甄審結果如何，均不返還。
第 6 章 申請案件之評定方式及評審時程
本案依據「促參法」第 44 條第 1 項及「民間參與公共建設甄審委員會組織及評審辦
法」第 3 條規定成立甄審委員會。甄審程序分「資格審查」及「綜合評審」二階段辦理。
第 1 節 資格審查
6.1.1 資格文件審查之時間地點由執行機關另行通知，參加資格文件審查之每一申請人人數限制為 3 人以內，並得自行選擇是否到場。
6.1.2 資格審查項目
1.申請文件檢核表。（附件 3）
2.申請書。（附件 4）
3.合作聯盟協議書。（附件 5，非合作聯盟方式申請者免附）
4.合作聯盟授權書。（附件 6，非合作聯盟方式申請者免附）
5.申請切結書。（附件 7）
6.代理人委任書。（附件 8，無則免附）
7.申請人及負責人印章印模單。（附件 9）
8.權利金支付計畫表。（附件 10）
9.協力廠商合作意願書。（附件 11，無則免附）
10.基本資格證明文件。
11.財務資格證明文件（含債信能力聲明書〔附件 12〕）。
12.技術資格證明文件。
13.金融機構融資意願書。（無融資計畫者免附）
14.投資計畫書乙式 20 份。
15.申請保證金繳交證明。
6.1.3 資格文件係指基本資格證明文件、財務資格證明文件、技術資格證明文件，申請人所提送之資格文件缺漏，但其資格事實確實存在，執行機關得通知申請人限期補件，申請人逾期而未補件者，應不予受理（即喪失申請資格，不得參加第二階段綜合評審）。
6.1.4 申請人所提送之申請文件不符申請須知規定之程式或有疑義時，執行機關得通知申請人限期補正或提出說明，申請人於接獲通知日起 7 日內應送達執行機關，申請人逾期而不補正或提出說明者，應不予受理（即喪失申請資格，不得參加第二階段綜合評審）。
6.1.5 申請人所提送之申請文件如缺少申請保證金繳交證明或投資計畫書者，執行機關應不予受理（即喪失申請資格，不得參加第二階段綜合評審）。
6.1.6 申請人所提送之相關文件如有下列情形之一者，即喪失申請資格：
1.未於申請截止時間前將應檢附文件寄（送）交執行機關者。
2.借用或冒用他人名義或證件，或以偽造、變造之文件投標。
3.申請人或負責人名稱與登記資料不符者。
4.依相關法令規定，限制申請人專業營運，不得營運本案營業項目之行業者。
6.1.7 審查結果由執行機關通知全體申請人。
第 2 節 綜合評審
6.2.1 綜合評審時，由甄審委員會依甄審項目、甄審標準及評定方式，就資格審查通過之合格申請人所遞送之投資計畫書及相關文件進行審查。
6.2.2 甄審委員會對合格申請人所提送之投資計畫書及相關文件有疑義，得通知執行機關要求合格申請人限期澄清，逾期不澄清者，視同放棄澄清說明之權利，不予受理。
6.2.3 合格申請人應依規定時間列席甄審委員會就其投資計畫書進行簡報（簡報順序由合格申請人推派代表於簡報當日抽籤決定之，合格申請人應準時報到，逾時視同放棄簡報資格，由甄審委員會就其投資計畫書逕行書面審查），並接受甄審委員之詢答，各合格申請人所派簡報及答詢人員需為其申請人之相關人員，參與人員不得超過 3 人。簡報時間為 15 分鐘，委員詢問時間不計，廠商答詢時間 10 分鐘為原則，必要時得由甄審委員會調整之（採統問統答方式，不含委員發問時間），委員認有再度釐清之必要者並得延長之。
6.2.4 合格申請人於綜合評審時承諾之事項或所提出之相關文件，經錄音或書面記載者，視為投資契約之一部。若經綜合評審為最優申請人或遞補之次優申請人時，前項甄審時所提出之所有文件及承諾事項，均應載入投資執行計畫書及投資契約，不得異議。
6.2.5 各合格申請人簡報時，簡報內容不得超出投資計畫書所述之範圍。各合格申請人簡報時，其他合格申請人應一律退席。
6.2.6 甄審委員會委員評分時，所有合格申請人應一律退席。
6.2.7 本案不採行分段評審。
6.2.8 本案不採行分組評審。
6.2.9 本案不採行協商程序。
6.2.10 本案得增選次優申請人。
6.2.11 綜合評審甄審項目及標準如下：
項次 | 甄審項目 | 甄審標準 | |
審查重點 | 配分 | ||
一 | 公司籌組計畫及組織架構 | 「申請人之簡介」、「營運管理實績及技術說明」、「營運團隊籌組計畫」、「合作協力廠商與本案相關之投資營運經驗與實績」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 ※申請人應將營運能力與實績之證明文件附於投資計畫書中，其證明文件得以影本提出，但執行機關於必要時得通知申請人限期提出正本供查驗，逾期未提出或查驗結果與正本不符時，視為未提 出。 | 10 |
經原住民族工作權保障法第 11 條及其施行細則第 8 條認定之原住民廠商。 | 5 | ||
二 | 整建計畫 | 「整體規劃構想」、「工程規劃」、「工程經費及時程」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 | 15 |
三 | 營運計畫 | 「整體營運管理構想」、「營運服務計畫（包括樂舞表演廳、原民市集、輕食餐飲及文創商品之營運計畫）」、「行銷宣傳計畫」、「營運管理能力」、「雇用員工及培訓規劃」、「建築及設備維護計畫」、「其他與 x甄審項目有關之說明」。 | 20 |
四 | 財務計畫 | 「各項假設參數」、「投入經費預估」、「營運收支預估」、「資金籌措規劃」、「自償能力之計算與分析」、 「權利金支付計畫」、「財務效益分析」、「敏感性分析」、「分年現金流量分析」、「風險管理計畫」、「保 險計畫」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 | 25 |
五 | 移轉及返還計畫 | 「移轉計畫」、「返還程序及時程」、「其他與本甄審項目有關之說明」。 | 10 |
六 | 創意、睦鄰 及公益事項 | 「睦鄰計畫」、「增進地方及協助政府公益事項」、「回 饋計畫」、「其它具創意並可行之措施」等項目。 | 10 |
七 | 簡報與答詢 | 申請人簡報與答詢情形 | 5 |
合計 | ─ | 100 | |
6.2.12 評定方式
甄審委員會就合格申請人所提投資計畫書及簡報內容，按甄審項目及甄審標準予以評分。有關綜合評審階段之評定方式如下：
1.甄審委員會各委員依各甄審項目所占之配分評予各合格申請人所得之配分
（以整數填列，得為零分但不得為負分），且給予各合格申請人之加總評分不得為同分。
2.甄審委員會各委員給予各合格申請人之加總分評分最高者排序為「1」，次高者排序為「2」，第三高者排序為「3」，依此類推，並小計序位總和。
3.最後以序位總和最低者為最優申請人，必要時得增選次優申請人；如序位總和相同者，則以序位「1」最多者優先。若序位「1」個數再相同者，則
以「財務計畫」之得分合計值較高者為優先；「財務計畫」之得分合計值仍相同者，則以「營運計畫」之得分合計值較高者為優先；「營運計畫」之得分合計值仍相同者，則由主席代為抽籤決定。
6.2.13 如合格申請人經出席委員過半數以上評審未達甄審標準 80 分者，或加總評分平均未達 80 分者，甄審委員會得不予選出最優申請人及次優申請人。若甄審委員會各委員給予各合格申請人加總分數未達 70 分或高於 90 分時，該甄審委員xxx評分理由。
6.2.14 廢（流）標處理
1.招商程序有下列情形產生者，視為廢（流）標
（1）無任一申請人通過本案甄審委員會評審合格者。
（2）最優申請人之各項證明文件經查證與事實不符，或以不正當手段得標，或得標後未遵行本案招商文件之規定時。
（3）最優申請人未於規定時限內與執行機關完成簽約事項。
2.倘有前述（2）、（3）之情事者，得依甄審委員會決定由次優申請人遞補取得本案之簽約權，並依相關程序辦理簽約及營運事宜。
第 3 節 甄審作業時程及結果公告
6.3.1 本案甄審作業預定時間表如下：
作業階段 | 預計完成時間 | 工作內容說明 | |
招商公告階段 | 公告後第 10 日內 | 申請人提出書面釋疑。 | |
公告後第 20 日內 | 執行機關完成書面釋疑，必要時補充公告。 | ||
公告後第 45 日 （截標日） | 申請文件截止收件。 | ||
甄審階段 | 資格審查 | 截標日後第 7 日內 | 執行機關進行資格審查。 |
截標日後第 14 日內 | 申請人提出補正或澄清文件內容。 | ||
截標日後第 18 日內 | 執行機關選出合格申請人。 | ||
綜合評審 | 截標日後第 28 日內 | 執行機關完成投資計畫書初步審查，提出合格申請人需澄清事項。 | |
截標日後第 35 日內 | 合格申請人限期完成澄清事項。 | ||
截標日後第 45 日內 （評定日） | 召開甄審委員會，得通知申請人限期澄清，合格申請人應出席進行簡報。 | ||
議約及簽約階段 | 評定日後第 30 日內 （議約日） | 執行機關與最優申請人或次優申請人完成議約。 | |
議約日後第 20 日內 | 最優申請人或次優申請人完成投資契約簽訂。 | ||
註：本表作業時程係以公告日起算，僅供參考，執行機關於必要時得調整之。
6.3.2 本甄審作業預定時間表僅供申請人參考，如因行政作業或其他因素影響，致有展延，以執行機關書面公告為主。
6.3.3 甄審委員會審核評定最優申請人及次優申請人，由執行機關公告之，並以書面通知所有合格申請人綜合評審結果。
第 7 章 政府承諾及配合事項
第 1 節 執行機關承諾事項
7.1.1 營運標的物之交付
執行機關預估於「『105 年度高雄市原住民故事館營運計畫及產業輔導』委託專業服務勞務採購案」契約終止日後（預定為民國 106 年 12 月 31 日），自
終止日次日起 90 日內辦理點交。但未能於前開期限辦理點交者，執行機關
得延長點交期限並以 1 年為限，倘執行機關仍未能依期限內完成點交，除本契約無條件當然解除外，民間機構並不得請求任何賠償或補償，已繳履約保證金無息退還。
7.1.2 提供單一窗口
為便利民間機構與執行機關行文往來、交涉所有與本案有關之業務，執行機關將指定一單位協助民間機構進行與其他府內單位之業務溝通，人員異動時本業務應列為移交事項。
第 2 節 執行機關配合事項
7.2.1 行政配合協調之協助
民間機構因執行本案而須向相關政府機關申請證照或許可時，執行機關得在法令許可及權責範圍內，將協助民間機構與相關政府機關進行協調或提供必要之證明文件，惟民間機構應自行負責時程掌控及證照或許可之取得。
7.2.2 重大天然災害復舊貸款
民間機構在契約期限內因天然災變而受重大損害時，執行機關得協助民間機構申請金融機構或特種基金，提供重大天然災害復舊貸款。
7.2.3 申請各項優惠稅賦之適用
民間機構之投資計畫如符合促參法及相關法令之融資、租稅優惠，執行機關得協助出具相關文件。
7.2.4 公共設備申設之行政協助
協助民間機構用水、用電、電信及通訊等公用設備之申請，以因應民間機構商之營運需要。
7.2.5 協助辦理優惠貸款
民間機構如符合行政院國家發展委員會之「促進民間參與公共建設優惠貸款要點」等規定，得依該規定辦理優惠貸款，執行機關在法令許可及權責範圍內，得協助民間機構與相關政府機關進行協調或提供必要之證明文件。
7.2.6 執行機關不保證協助事項之完成，亦不擔保必然之成就，民間機構不得因執行機關協助事項未能成就而主張執行機關違反協助義務，亦不得據此主張執
行機關違約而要求補償、賠償或延長契約期間。
第 8 章 議約及簽約期限
第 1 節 議約
8.1.1 議約原則
執行機關應依下列原則，辦理議約：
1.依據徵求民間參與公告內容、招商文件、投資計畫書、綜合評審結果辦理。
2.議約內容除符合促參法施行細則第 29 條所定情形外，不得違反公告內容、招商文件之內容。
8.1.2 議約期限
1.最優申請人應於接獲評決結果通知後，於執行機關指定之期間內，與執行機關開始進行議約。若未能於規定期限辦理者，執行機關得訂定期限展延之或通知該最優申請人喪失資格，並由次優申請人遞補之。
2.如無次優申請人者，執行機關將重新依促參法第 42 條規定公告接受申請。
8.1.3 執行機關於選出最優申請人或次優申請人後，發現申請人有下列情形之一者，應不予議約：
1.未依公告及招商文件規定之條件提出申請。
2.有詐欺、脅迫、賄賂、對重要評審項目提供不正確資料或為不完全xx，致影響評審之情形。
3.未依通知之期限辦理補正、完成議約程序。
4.未按規定時間籌辦或完成議約手續。
第 2 節 簽約前應完成之事項
8.2.1 最優申請人以原單一廠商名義簽訂本案契約時，應自接獲執行機關評審結果通知日起 30 日內，提出獨立部門設置、獨立設帳及分支機構之組織內容等相關規劃方案，經執行機關同意後辦理。
8.2.2 本案最優申請人或遞補之次優申請人若於投資計畫書中載明其與執行機關簽訂本案契約之民間機構為專案公司時，應自接獲執行機關評審結果通知日起 30 日內，於高雄市依我國公司法完成公司設立登記，並以新設專案公司為民間機構，民間機構之資本總額應為新臺幣 180 萬元以上，且最優申請人或遞補之次優申請人應為專案公司之發起人（如為合作聯盟者，其合作聯盟各成員應為民間機構之發起人），於契約期間內所持有對於民間機構有表決權之股份總數或出資額不得低於 51%。
8.2.3 最優申請人或遞補之次優申請人完成新設公司設立登記後，應將公司設立登記文件、章程、股東名簿等相關文件，於簽約前報請執行機關備查。
8.2.4 民間機構應提出股東會或董事會授權辦理簽約之會議決議資料。
8.2.5 民間機構應繳納履約保證金，並提出履約保證金繳納證明文件。
8.2.6 其他議約決議之事項，而應於簽約前完成者。
第 3 節 履約保證
8.3.1 履約保證之金額：新臺幣 29 萬元。
8.3.2 履約保證之繳納方式
1.現金，指定存入金融機構帳戶（金融機構：高雄銀行公庫部；帳戶名稱：高雄市政府原住民事務委員會；帳號：102103064420）。
2.金融機構簽發之本票或支票，受款人為高雄市政府原住民事務委員會。
3.保付支票，受款人為高雄市政府原住民事務委員會。
4.郵政匯票，受款人為高雄市政府原住民事務委員會。
8.3.3 履約保證之繳納期限
履約保證金應於民間機構與執行機關簽訂投資契約前繳納，如最優申請人未能於預定簽訂投資契約日前完成履約保證金之繳納，執行機關將沒收最優申請人之申請保證金，並不予簽約。
第 4 節 簽約
8.4.1 簽約期限：本案議約完成，執行機關得以書面限期通知最優申請人完成契約簽訂及用印，並送執行機關辦理用印訂約事宜。
8.4.2 最優申請人如未於規定時間完成簽約手續者，執行機關得訂定期限，通知補正之。最優申請人如未於期限內補正者，執行機關得決定由合格之次優申請人遞補進行議約及簽約作業，如無次優申請人者，執行機關將重新依促參法第 42 條規定公告接受申請，但因執行機關之事由所致逾越期限者，不在此限。
8.4.3 最優申請人如係以協力廠商作為營運能力資格，於簽約時，如無本須知 4.1.5規範之營運能力的協力廠商，或未經執行機關書面同意，異動或更換協力廠商，則最優申請人喪失其資格，由次優申請人遞補簽約；無次優申請人或次優申請人未能簽約者，必要時得由執行機關重新公告接受申請。
8.4.4 民間機構應概括承受最優申請人在本案甄審、議約等作業階段所同意之各項約定及與執行機關達成之各項協議。
8.4.5 如屬由次優申請人遞補進行議約及簽約作業者，該民間機構應承受次優申請人在本案甄審、議約等作業階段所同意之各項約定及與執行機關達成之各項協議。
8.4.6 執行機關於選出最優申請人或次優申請人後，發現申請人有下列情形之一者，應不予簽約：
1.未依公告及招商文件規定之條件提出申請。
2.有詐欺、脅迫、賄賂、對重要評審項目提供不正確資料或為不完全xx，致影響評審之情形。
3.未依通知之期限辦理補正、完成議約程序。
4.未按規定時間籌辦或完成簽約手續。
8.4.7 若最優申請人或次優申請人有本申請須知第 8.1.3、8.4.2、8.4.3 及 8.4.6 條之事由發生，則評選出最優申請人或次優申請人之原評定應予撤銷。
8.4.8 本案契約應辦理公證，所需費用由執行機關及民間機構各負擔二分之一，如民間機構於契約期間屆滿或終止契約後仍拒不返還營運資產；不按期給付權利金或有其他違約情事時，民間機構同意逕受強制執行。
第 5 節 申請人聯絡方式
8.5.1 申請人應以書面告知聯絡單位其通訊地址、聯絡人及電話相關資料，如有變更，應以書面通知聯絡單位。倘若未通知，而致文件或信函無法送達時，申請人仍應受該等文件及信函之拘束。
8.5.2 申請須知公告後至投資契約簽訂日止，申請人之通訊，均應以書面按下列地址送達聯絡單位。
1.聯絡單位：高雄市政府原住民事務委員會
2.聯 絡 人：xxxxx
3.聯絡電話：（07）000-0000 轉 1736
4.通訊地址：83001 xxxxxxxxx 0 x 000 x 0 x
附件1：高雄市原住民故事館之使用執照
（資料來源：高雄市政府原住民事務委員會）
附件2：高雄市原住民故事館之平面圖
（資料來源：高雄市政府原住民事務委員會）
1.地上1層平面圖
2.地上2層平面圖
3.地上3層平面圖
4.地上4層平面圖
5.地下1層平面圖
6.地下 2 層平面圖
附件3：申請文件檢核表
高雄市原住民故事館ROT案申請文件檢核表
項目 | 份數 | 申請人 自填 | 審查結果 | |||||
合格 | 不合格 | 備註 | ||||||
1.申請文件檢核表(即本表) | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
2.申請書(附件 | 4) | 正本 1 份 | □已附 | |||||
3.合作聯盟協議書(附件 5) (非合作聯盟方式申請者免附) | 正本 1 份 | □已附 □免附 | ||||||
4.合作聯盟授權書(附件 6) (非合作聯盟方式申請者免附) | 正本 1 份 | □已附 □免附 | ||||||
5.申請切結書(附件 7) | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
6.代理人委任書(附件 8)(無則免附) | 正本 1 份 | □已附 □免附 | ||||||
7.申請人及負責人印章印模單(附件 9) | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
8.權利金支付計畫表(附件 10) | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
9.協力廠商合作意願書(附件 11)(無則免附) | 正本 1 份 | □已附 □免附 | ||||||
10.基本資格證明文件 1.屬依我國公司法成立之公司，其證明文件為我國政府核發之公司登記證明文件（得以列印公開於目的事業主管機關網站之資料代之，並加蓋申請人及負責人印章）。 2.屬財團法人或社團法人者，其證明文件為目的事業主管機關核發之設立許可文書、法院核發之法人登記證書及其章程。 （上述證明文件所列之公司資本總額、或財團法人之捐助基金、或社團法人之財產總額應符合 申請須知 4.1.3 之規定） | 影本 1 份 | □已附 | ||||||
11.財務資格證明文件 1.依法納稅證明文件。(最近 1 期之營業稅及營利事業所得稅納稅證明，如為依法免納營業稅 及營利事業所得稅者，應出具免繳稅證明或無欠稅證明） | 影本 1 份 | □已附 | ||||||
2.最近2 年內無退票紀錄或非拒絕往來戶之證明文件(為本案公告日以後向臺灣票據交換所 或金融聯合徵信中心查詢之紀錄，若屬公司成立未滿 2 年之公司者，則檢附營業至本案公告 截止日前 30 日向臺灣票據交換所或金融聯合徵信中心查詢之無退票紀錄) | 影本 1 份 | □已附 | ||||||
3.債信能力聲明書（附件 12） | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
12.技術資格證明文件 申請人應提供文化創意產業、或藝文服務業之相關營運管理實績、服務證明、合約證明或立案證明等文件之一；申請人若未具有前述之技術資格證明文件者，得邀請協力廠商從事本案之營運相關工作，並以該協力廠商之實績代替申請人之技術能力要求，並出具協力廠商合作意願書。（以上應提送之技術資格證明文件無須經法院或民間公證人公證或認 證） | 影本 1 份 | □已附 | ||||||
13.金融機構融資意願書(無融資計畫者免附) | 正本 1 份 | □已附 □免附 | ||||||
15.申請保證金票據或繳交證明文件 | 正本 1 份 | □已附 | ||||||
投資計畫書 | 20 份 | □已附 | ||||||
公司章 | 負責人章 | 執行機關審查人員 | ||||||
(簽章) | (簽章) | (簽章) | ||||||
中華民國 | 年 | 月 | 日 | 中華民國 | 年 | 月 | 日 | |
審查結果：
□資格及應付文件均符合規定。
□資格及應付文件於澄清後始符合規定。
□資格不符，不予評選。
不符理由：
附件4：申請書
高雄市原住民故事館ROT案 單一法人申請書（以單一法人方式申請者）
受文者：高雄市政府原住民事務委員會
主 旨：檢送參加 貴會辦理「高雄市原住民故事館 ROT 案」（以下簡稱「本案」），檢送本申請書及相關申請文件，請 查照。
說 明：
一、依據本案招商文件（包括但不限於申請須知、投資契約、公告或變更公告內容、及其他補充文件）等相關規定辦理。
二、本申請人已詳讀招商文件之內容，茲承諾遵守招商文件內所規定之全部事項，並同意履行招商文件所記載申請人應盡義務。
三、本申請人有意願參與投資辦理本案之工作範圍，並同意達到甄審委員會及執行機關所提之要求。
四、為評審本申請人之資格，甄審委員會、工作小組、主辦機關或其代理人有權以任何方式查證本申請人所提之申請文件、投資計畫書等一切相關資料。
五、本申請人所提投資計畫書各項投資計畫構想、文件、資料及其他一切相關資訊之內容，授權主辦機關及執行機關有權在任何地點、時間，以任何方式利用、轉授權他人利用。本申請人不得撤銷此項授權且主辦機關及執行機關不須因此支付任何費用。
申請人
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號：公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
中華民國 年 月 日
高雄市原住民故事館ROT案 合作聯盟申請書（以合作聯盟方式申請者）
受文者：高雄市政府原住民事務委員會
主 旨：檢送參加 貴會辦理「高雄市原住民故事館 ROT 案」（以下簡稱「本案」），檢送本申請書及相關申請文件，請 查照。
說 明：
一、依據本案招商文件（包括但不限於申請須知、投資契約、公告或變更公告內容、及其他補充文件）等相關規定辦理。
二、本申請人（含合作聯盟各成員）已詳讀招商文件之內容，茲承諾遵守招商文件內所規定之全部事項，並同意履行招商文件所記載申請人應盡義務。
三、本申請人（含合作聯盟各成員）有意願參與投資辦理本案之工作範圍，並同意達到甄審委員會及執行機關所提之要求。
四、為評審本申請人（含合作聯盟各成員）之資格，甄審委員會、工作小組、主辦機關或其代理人有權以任何方式查證本申請人所提之申請文件、投資計畫書等一切相關資料。
五、本申請人（含合作聯盟各成員）所提投資計畫書各項投資計畫構想、文件、資料及其他一切相關資訊之內容，授權主辦機關及執行機關有權在任何地點、時間，以任何方式利用、轉授權他人利用。本申請人不得撤銷此項授權且主辦機關及執行機關不須因此支付任何費用。
合作聯盟代表公司（法人）名稱： （印章）公司（法人）統一編號：
公司（法人）地址：公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
合作聯盟成員公司（法人）名稱： （印章）公司（法人）統一編號：
公司（法人）地址：公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
合作聯盟成員公司（法人）名稱： （印章）公司（法人）統一編號：
公司（法人）地址：公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
中華民國 年 月 日
附件5：合作聯盟協議書
高雄市原住民故事館ROT案合作聯盟協議書
立協議書人 （合作聯盟申請人各成員之法人名稱）共同組成 （以下簡稱「本合作聯盟」），為共同合作參與「高雄市原住民故事館 ROT 案」（以下簡稱「本案」）之審核，茲推舉為合作聯盟代表，並願意於本合作聯盟獲選為本案最優申請人後，辦理後續籌辦、整建、營運等相關工作，共同協議之內容如下：
一、各立協議書人之工作分工：(請依實際協議內容填載)
二、各立協議書人之義務：（請依實際協議內容填載，但須包括各立協議書人應認足之民間機構股份數）
三、各立協議書人之權利：（請依實際協議內容填載）四、本協議書內容之變更
立協議書人茲同意，本協議書之內容如有變更（包括但不限於本合作聯盟成員之變更、或本合作聯盟成員有破產或其他重要情事，致無法繼續共同參與本案者，聯盟成員如為具有技術能力資格者，其替代者之技術能力不得低於原成員），須經執行機關同意。
五、本協議書之有效期間
x協議書自簽訂日起生效，並持續至下列任一情事發生時，為本協議書之終止日：
1.執行機關通知本合作聯盟非最優申請人，亦非次優申請人之日。
2.執行機關通知本合作聯盟為次優申請人後，俟執行機關與民間機構完成簽訂投資契約之日。
3.執行機關通知本合作聯盟為最優申請人後，本合作聯盟完成籌組民間機構與執行機關完成簽訂投資契約之日。
六、立協議書人茲同意，於本協議書有效期間內，就本協議書所載內容與其他本合作聯盟之成員互負連帶履行之責任。
立協議書人（合作聯盟申請人各成員）
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號：公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號：公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
備註：
1.本協議書應由合作聯盟各成員共同簽訂。
2.本協議書表內合作聯盟成員欄位如不敷使用，請自行製作填載。
3.本協議書所列項目為本案招商文件所規定之必要記載項目，請依規定核實議定。
4.合作聯盟如有其他協議，請核實填載。
5.本協議書應經認證，且應加蓋公司（法人）及負責人印章。
中 華 民 國 年 月 日
附件6：合作聯盟授權書
高雄市原住民故事館ROT案合作聯盟授權書
一、（合作聯盟申請人各成員之名稱） ，為依法籌組設立且現仍
合法存續之公司（法人），設址於 ，為申請參與
「高雄市原住民故事館 ROT 案」（以下簡稱「本案」），特指定
（授權代表公司名稱）為本案之全權代表，其就本案有代表
（合作聯盟申請人名稱）（以下簡稱「本合作聯盟」）處理本案各階段申請、甄審、議約及與本案有關之一切事宜。
二、本合作聯盟授權書之授權事項，非經事先書面通知執行機關者，不得以其變更事項或代理權之限制對抗主辦機關及執行機關。
三、本合作聯盟授權書自簽訂之日生效。授權人（合作聯盟各成員）
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號︰公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
被授權人
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號︰公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （印章）
備註：
1.合作聯盟之所有成員應各自填寫合作聯盟授權書，並指定同一授權代表公司。
2.簽立本合作聯盟授權書應加蓋公司（法人）及負責人印章。
中 華 民 國 年 月 日
附件7：申請切結書
高雄市原住民故事館ROT案申請切結書
立切結書人 （即申請人）參加高雄市政府原住民事務委員會
（以下簡稱「執行機關」）「高雄市原住民故事館ROT案」招商作業之評審，除願遵守各項規定，並依規定完成各項手續外，並聲明下列事項：
一、所提送之一切書表及文件之內容均屬事實且合法，如有虛偽或不實情事，所發生之任何糾紛及後果，概由立切結書人自行負責。
二、立切結書人茲聲明並保證所提出申請文件內容，並未侵害第三人之智慧財產權或其他專有權利。主辦機關或執行機關若因立切結書人所提出之資料而涉及任何侵害第三人權利之訴訟或仲裁或其他爭議，或因立切結書人與該第三人達成和解所須支付之賠償費用，以致造成主辦機關或執行機關損害，或因此類爭訟事件而延滯本案之推動，立切結書人應負完全之責任，並賠償主辦機關或執行機關因此所受之損害。
以上切結事項，如未確實遵照辦理，願依切結內容及相關規定負完全責任，特立此切結書為憑。
此致
高雄市政府原住民事務委員會
立切結書人（單一法人申請人或合作聯盟申請人各成員）
公司（法人）名稱： （印章）
公司（法人）統一編號：公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： （xx）
x x x x 年 月 日
附件8：代理人委任書
高雄市原住民故事館ROT案代理人委任書
一、 （申請人名稱）以下簡稱「本公司（法人）」，係依中華民國法律籌組設立且現仍合法存續之法人，設址於 ，為申請參與「高雄市原住民故事館 ROT 案」（以下簡稱「本案」）之甄審，謹此授權為本案之全權代理人，有權為本公司（法人）向高雄市政府原住民事務委員會（以下簡稱「執行機關」）提出申請文件參與本案甄審及處理本案甄審、協商、議約、簽約及其他相關之一切事宜。
二、上開申請文件包括但不限於執行機關公告之申請須知中規定之申請文件暨其他相關文件、投資計畫書等及其他相關文件，代理人並有權於甄審委員會為審查評估本案時，代理本公司出（列）席審查會議為說明。
三、該代理人就本案之相關事宜，享有任免複代理人之全權，並有全權代理本公司收受簽發相關各項通知文件、簽署及增刪修訂申請文件、收受送達文件、代理收受執行機關發還之申請保證金，及辦理任何與本案申請有關之手續或任何其他必要有關事項。
四、本委任書之委任事項，非經事先以書面通知執行機關者，不得以其變更事項或代理權之限制對抗主辦機關及執行機關。
五、代理人欲終止代理權者，非經事先以書面通知執行機關者，不生終止效力。六、本委任書自簽發日起生效。
委任人（申請人） 公司（法人）名稱： 公司（法人）統一編號：公司（法人）地址： 公司（法人）電話： 公司（法人）傳真： 公司（法人）負責人： | （印章） （印章） | |
被委任人姓名： 身分證字號： 地址︰電話：傳真： | （xx） | |
x x x x | 年 | 月 日 |
附件9：申請人及負責人印章印模單
申請人
公司（法人）名稱︰
高雄市原住民故事館ROT案申請人及負責人印章印模單
公司（法人）統一編號︰公司（法人）地址：
公司（法人）電話： 公司（法人）傳真： 公司（法人）負責人：
申請人印章
負責人印章
備註：單一法人申請人應提出申請人及其負責人印章印模單，合作聯盟申請人則提出合作聯盟授權代表法人及其負責人印章印模單。
中 華 民 國 年 月 日
附件10：權利金支付計畫表
高雄市原住民故事館ROT案權利金支付計畫表
申請人：
項目 | 權利金支付金額 | ||
固定權利金 | 申請人承諾自本案完成點交日起算第 7 個月起至契約期間屆滿 止，每年繳付固定權利金 元(不得少於新臺幣18 萬元)予高雄市政府原住民事務委員會。（如衍生營業稅時，應另行外 加，並同時計收） | ||
變動權利金 | 申請人承諾自本案完成點交日起至契約期間屆滿止，每年度按下列營業總收入之比率繳付變動權利金（由申請人自行填寫）予高雄市政府原住民事務委員會。（如衍生營業稅時，應另行外加，並 同時計收） | ||
年度營業總收入 | 民間機構承諾百分比 | 本案訂定之變動權利金百分比（%） (不得低於下列比例) | |
1,200 萬元以下（含） | 1% | ||
超過 1,200 萬元（不含）至 1,500 萬元以下（含） | 1.5% | ||
超過 1,500 萬元（不含） | 2% | ||
申請人簽章 | 申請人簽章： | ||
備註：本表空白、未核章、加註其他條件、變更修改格式文字內容，不具獲選為最優申請人或次優申請人之資格。
中 華 民 國 年 月 日
附件11：協力廠商合作意願書
高雄市原住民故事館 ROT 案協力廠商合作意願書
立意願書人 願意於 （公司/法人）獲選為「原高雄國際青年會館營運暨移轉促參案」（以下簡稱「本案」）最優申請人後，接受 （公司/法人）之委託，作為本案 （工作項目）之主要協力廠商，特立此書。
此致 公司（法人）
立合作意願書人
名稱： （印章）
統一編號：地址：
電話：傳真：
負責人： （印章）
中 華 民 國 年 月 日
附件12：債信能力聲明書
高雄市原住民故事館ROT案債信能力聲明書
立聲明書人 (以下簡稱「本公司（法人）」)，係依中華民國法律籌組設立之且現仍合法存續之法人。為申請高雄市政府原住民事務委員會(以下簡稱「執行機關」)辦理之「高雄市原住民故事館ROT案」(以下簡稱「本案」)，謹此聲明下列事項：
一、本公司(法人)自簽署本聲明書迄至執行機關公告本案至完成簽約作業日止，回溯最近2年內無退票記錄。
二、本公司(法人)自簽署本聲明書迄至執行機關公告本案至完成簽約作業日止，回溯最近2年內無逾期、催收、聲請重整或破產宣告等重大喪失債信之情事。
茲就上列聲明事項，本公司(法人)同意執行機關或其委任人得於法令許可範圍內及公告日前，逕向中華民國各縣市票據交換所或向以下所載或其他往來金融機構查詢本公司(法人)之交易信用資訊。
往來金融機構名稱：
地址：電話：傳真：
聲明人
公司（法人）名稱︰ (印章)
公司（法人）統一編號︰公司（法人）地址：
公司（法人）電話：公司（法人）傳真：
公司（法人）負責人： (印章)
中 華 民 國 年 月 日
附件13：申請人疑義請求釋疑表
高雄市原住民故事館ROT案申請人疑義請求釋疑表
受文者：高雄市政府原住民事務委員會請求釋疑者：
請求釋疑者聯絡電話：
請求釋疑者通訊地址：
事由：檢附招商文件疑義請求釋疑問題如附表，連本頁合計共 頁。釋疑注意事項：
1.申請人務必填寫請求釋疑者連絡方式，執行機關釋疑將以書面方式答覆。若涉
及變更或補充本申請須知內容者，主辦機關應另行公告，並視需要延長截止收件期限。
2.本釋疑表請依本申請須知之規定，應於民國 106 年○月○日 17 時 00 分前，以書面方式寄達始為有效，超過期限執行機關得不接受。
3.填寫字跡應端正清晰，否則若造成誤判時，執行機關不負責；或模糊不清，使執行機關無法辨明原意時，則不予接受。
4.申請人於書面郵寄後，請再電詢執行機關確認書面文件如期到達（聯絡人：高雄市政府原住民事務委員會 xxxxxxx；xxxx：（00）000-0000 轉 1736；傳真：（07）740-6527；電子郵件：yi4324@ xxx.xxx.xx。）
項次 | 章節 | 原條文 | 請求釋疑問題 | 問題說明 |
註：
1.本表若不敷使用，請自行繕打或影印。
2.「項次」應註明係為申請須知部份或投資契約部份；「章節」應註明頁碼。
中 華 民 國 年 月 日
附件14：退還申請保證金申請書
高雄市原住民故事館ROT案退還申請保證金申請書
一、申請人 參加 貴會「高雄市原住民故事館ROT案」申請，倘資格審理不符或甄審結果未獲最、次優申請人，請將保證金以下列方式退還：
1.□當場退還原票據（如未到場時由貴機關自行選擇其他方式辦理）。
2.□以簽開支票方式退還。
3.□以代存方式退還。
4.□以入戶信匯方式退還，匯費由保證金項下扣繳。
二、附存款行、庫戶名、帳號等明細表乙份，如因填報錯誤，致 貴機關所退還保證金誤入他人帳戶時，由本公司（申請人）自行處理。
申請保證金計新臺幣 萬元整。
存 款 行 庫 | 備註 | ||||
名稱 | 地址 | 戶名 | 種類 | 帳號 | 1. 戶名以申請人本身為限。 2. 代存方式以執行 機關所在地為限。 |
此致
高雄市政府原住民事務委員會
申請人： （印章）
負責人： （印章）
代理人： （印章）
中 華 民 國 年 月 日