（〒110-0010千代田区霞が関１－２－２○ビル2階 TEL 3593－****）
労使協定方式 様式・記載例
労働者派遣契約（ 例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ | １ |
派遣元管理台帳（ 例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ | ５ |
派遣元事業主から派遣先への通知（ 例）・・・・・・・・・・・・・ | ７ |
派遣先管理台帳（ 例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ | ８ |
就業条件等の明示（ 例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ | 10 |
モデル就業条件明示書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ | 14 |
派遣労働者として雇い入れようとするときの明示（ 例）・・・・・・ | 17 |
労働者派遣をしようとするときの明示（ 例）・・・・・・・・・・・ | 19 |
待遇に関する情報提供（ 例）・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・ | 20 |
労働者派遣契約（例）
※ 下線部は、改正法施行後（令和２年度）に追加された事項。
※ 部は、記載に関する注意事項であり、契約書に記載する内容ではない。
労働者派遣契約の定めの例（有期雇用派遣労働者を派遣する場合）
○○○○株式会社（派遣先）と□□□□株式会社（派遣元事業主）（派**-******）とは、次のとおり労働者派遣契約を締結する。
１ 業務内容 パーソナルコンピュータの操作によるプレゼンテーション用資料、業績管理資料、会議用資料等の作成業務
（労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律施行令第
４条第１項第３号の事務用機器操作に該当。）
２ 責任の程度 副リーダー（部下２名、リーダー不在の間における緊急対応が週１回程度有）
（派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度）
・ 派遣労働者が従事する業務に伴って行使するものとして付与されている権限の範囲・程度等をいうこと。
・ チームリーダー、副リーダー等の役職を有する派遣労働者であればその具体的な役職を、役職を有さない派遣労働者であればその旨を記載することで足りるが、派遣元事業主と派遣先との間で、派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度について共通認識を持つことができるよう、より具体的に記載することが望ましい(※)。
※記載例
２ 責任の程度 役職を有さない（所定外労働なし、部下なし）
３ 就業場所 ○○○○株式会社本社 国内マーケティング部営業課販売促進係
※ 「就業場所」が、労使協定方式の地域指数を判断する際の「派遣先の事業所その他派遣就業の場所」と一致しないこともあるため、その場合は、トラブルの発生を防止する観点から、労働者派遣契約書に「派遣先の事業所その他派遣就業の場所」につい ても併せて記載することが望ましい。
なお、「派遣先の事業所その他派遣就業の場所」については、工場、事務所、店舗等、場所的に他の事業所その他の場所から独立していること、経営の単位として人 事、経理、指導監督、労働の態様等においてある程度の独立性を有すること、一定期間継続し、施設としての持続性を有すること等の観点から実態に即して判断すること
となり、常に雇用保険の適用事業所と同一であるわけではない。
（x000-0000xxxxxxx0－0－0xxx0x TEL 3593－****）
４ 組織単位 国内マーケティング営業課（国内マーケティング営業課長）
５ 指揮命令者 国内マーケティング部営業課販売促進係長★★★★★ ６ 派遣期間 20XX年４月１日から20XX年３月31日まで （※紹介予定派遣の場合は、６箇月以内の期間とする。） | ||
７ | 就 業 日 | 月～金（ただし、祝日、年末年始（12月29日から1月3日）、xx休業（8月13日から |
8月16日）を除く。） | ||
８ | 就業時間 | 9時から18時まで |
９ | 休憩時間 | 12時から13時まで |
10 | 安全及び衛生 | |
派遣先及び派遣元は、労働者派遣法第44条から第47条の3までの規定により課された各法令を遵守し、自己に課された法令上の責任を負う。なお、派遣就業中の安全及び衛生については、派遣先の安全衛生に関する規定を適用することとし、その他については、派遣元の安全衛生に関する規定を適用する。
11 派遣労働者からの苦情の処理
(1) 苦情の申出を受ける者
派遣先 営業課総務係xx ☆☆☆☆☆ TEL3597－**** 内線101
派遣元事業主 派遣事業運営係xx ※※※※※ TEL3593－**** 内線5721
(2) 苦情処理方法、連携体制等
① 派遣元事業主における(1)記載の者が苦情の申出を受けたときは、ただちに派遣元責任者の
◎◎◎◎◎へ連絡することとし、当該派遣元責任者が中心となって、誠意をもって、遅滞なく、当該苦情の適切迅速な処理を図ることとし、その結果について必ず派遣労働者に通知することとする。
② 派遣先における(1)記載の者が苦情の申出を受けたときは、ただちに派遣先責任者の●●●
●●へ連絡することとし、当該派遣先責任者が中心となって、誠意をもって、遅滞なく、当該苦情の適切かつ迅速な処理を図ることとし、その結果について必ず派遣労働者に通知することとする。
③ 派遣先及び派遣元事業主は、自らでその解決が容易であり、即時に処理した苦情の他は、相互に遅滞なく通知するとともに、密接に連絡調整を行いつつ、その解決を図ることとする。
12 労働者派遣契約の解除に当たって講ずる派遣労働者の雇用の安定を図るための措置
(1) 労働者派遣契約の解除の事前の申入れ
派遣先は、専ら派遣先に起因する事由により、労働者派遣契約の契約期間が満了する前の解除を行おうとする場合には、派遣元の合意を得ることはもとより、あらかじめ相当の猶予期間をもって派遣元に解除の申入れを行うこととする。
(2) 就業機会の確保
派遣元事業主及び派遣先は、労働者派遣契約の契約期間が満了する前に派遣労働者の責に帰すべき事由によらない労働者派遣契約の解除を行った場合には、派遣先の関連会社での就業をあっせんする等により、当該労働者派遣契約に係る派遣労働者の新たな就業機会の確保を図る
こととする。
(3) 損害賠償等に係る適切な措置
派遣先は、派遣先の責に帰すべき事由により労働者派遣契約の契約期間が満了する前に労働者派遣契約の解除を行おうとする場合には、派遣労働者の新たな就業機会の確保を図ることとし、これができないときには、少なくとも当該労働者派遣契約の解除に伴い派遣元事業主が当該労働者派遣に係る派遣労者を休業させること等を余儀なくされたことにより生じた損害の賠償を行わなければならないこととする。例えば、派遣元事業主が当該派遣労働者を休業させる場合は休業手当に相当する額以上の額について、派遣元事業主がやむを得ない事由により当該派遣労働者を解雇する場合は、派遣先による解除の申入れが相当の猶予期間をもって行われなかったことにより派遣元事業主が解雇の予告をしないときは30日分以上、当該予告をした日から解雇の日までの期間が30日に満たないときは当該解雇の日の30日前の日から当該予告の日までの日数分以上の賃金に相当する額以上の額について、損害の賠償を行わなければならないこととする。その他派遣先は派遣元事業主と十分に協議した上で適切な善後処理方策を講ずることとする。また、派遣元事業主及び派遣先の双方の責に帰すべき事由がある場合には、派遣元事業主及び派遣先のそれぞれの責に帰すべき部分の割合についても十分に考慮することとする。
(4) 労働者派遣契約の解除の理由の明示
派遣先は、労働者派遣契約の契約期間が満了する前に労働者派遣契約の解除を行おうとする場合であって、派遣元事業主から請求があったときは、労働者派遣契約の解除を行った理由を派遣元事業主に対し明らかにすることとする。
13 派遣元責任者 派遣元事業主の派遣事業運営係長◎◎◎◎◎TEL3597－****内線100
14 派遣先責任者 派遣先の総務部秘書課人事係長●●●●●TEL3593－****内線5720
15 就業日外労働 ７の就業日以外の就労は、１箇月に２日の範囲で命ずることができるものとする。
16 時間外労働 ８の就業時間外の労働は１日４時間、１箇月45時間、１年360時間の範囲で命ずることができるものとする。
17 派遣人員 ２人
18 派遣労働者の福祉の増進のための便宜の供与
派遣先は、派遣先の労働者に対して利用の機会を与える診療所については、本契約に基づく労働者派遣に係る派遣労働者に対しても、利用の機会を与えるように配慮しなければならないこととする。
19 派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置
労働者派遣の役務の提供の終了後、当該派遣労働者を派遣先が雇用する場合には、その雇用意思を事前に派遣元事業主に対して示すこと。
また、職業紹介を経由して行うこととし、紹介手数料として、派遣先は派遣元事業主に対して
、支払われた賃金額の●●分の●●に相当する額を支払うものとする。ただし、引き続き６箇月を超えて雇用された場合にあっては、６箇月間の雇用に係る賃金として支払われた賃金額の●分の●に相当する額とする
※ 有料職業紹介事業を行おうとする者は、厚生労働大臣の許可を受けなければならない（職業安定法第30条）ことに留意すること。 | ||
20 派遣労働者を協定対象派遣労働者に限定するか否かの別協定対象派遣労働者に限定する。 21 派遣労働者を無期雇用派遣労働者又は60歳以上の者に限定するか否かの別無期雇用派遣労働者又は60歳以上の者に限定しない。 （紹介予定派遣に係る契約である場合は下記の項目例を記載） 22 紹介予定派遣に関する事項 (1) 派遣先が雇用する場合に予定される労働条件等契約期間 期間の定めなし 業務内容 プレゼンテーション用資料、業績管理資料、会議用資料等の作成業務及び来客対応 試用期間に関する事項 なし 就業場所 ○○○○株式会社本社 国内マーケティング部営業課販売促進係 （x000-0000xxxxxxx0－0－0xxx0x TEL 3593－****）始業・終業 始業：9時 終業：18時 休憩時間 60分 所定時間外労働 有（１日４時間、１箇月45時間、１年360時間の範囲内）休 日 毎週土、日、祝日、年末年始(12月29日から1月3日)、 xx休業(8月13日から8月16日) 休 暇 年次有給休暇：10日（６箇月継続勤務後）その他：有給（慶弔休暇） 賃 金 基本賃金 月給 180,000～240,000円（毎月15日締切、毎月20日支払）通勤手当：通勤定期券代の実費相当（上限月額35,000円） 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 ・所定時間外：法定超 25％、休日：法定休日 35%、深夜：25%昇給：有（0～3,000円／月） 賞与：有（年2回、計1箇月分） 社会保険の加入状況 厚生年金、健康保険、雇用保険、労災保険 有労働者を雇用しようとする者の名称 □□□□株式会社 (2) その他 ・ 派遣先は、職業紹介を受けることを希望しなかった又は職業紹介を受けた者を雇用しなかった場合には、その理由を、派遣元事業主に対して書面により明示する。 ・ 紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合には、年次有給休暇及び退職金の取扱いについ て、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入することとする。 | ||
派遣元管理台帳（例）
※ 下線部は、改正法施行後（令和２年度）に追加された事項。
※ 部は、記載に関する注意事項であり、台帳に記載する内容ではない。
派遣元管理台帳の例
１ 派遣労働者氏名 ○○○○○（60歳未満）
２ 協定対象派遣労働者かの別 協定対象派遣労働者（労使協定方式）
３ 有期雇用派遣労働者（労働契約期間 令和○年○月○日～令和○年○月○日）
４ 派遣先の名称 □□□□株式会社
５ 派遣先の事業所の名称 □□□□株式会社××支店
６ 就業の場所及び組織単位 経理課
（x000-0000 xxxxxxx0－0－0xxx0x
TEL 3593－**** 内線 571）
７ 業務の種類 営業課内における事務の補助、電話応対、郵便物の仕分・発送の業務。
８ 責任の程度 副リーダー（部下２名、リーダー不在の間における緊急対応が週１回程度有）
※（派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度）
・ 派遣労働者が従事する業務に伴って行使するものとして付与されている権限の範囲・程度等をいうこと。
・ チームリーダー、副リーダー等の役職を有する派遣労働者であればその具体的な役
職を、役職を有さない派遣労働者であればその旨を記載することで足りるが、派遣元事業主と派遣先との間で、派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度について共通認識を持つことができるよう、より具体的に記載することが望ましい(※)。
※記載例
８ 責任の程度 役職を有さない（仕入れにおける契約権限なし、部下なし）
９ 派遣元責任者 派遣事業運営係長 ◎◎◎◎◎ 内線 100
10 派遣先責任者 □□□□株式会社 ××支店人事課人事係長 ●●●●● 内線 5720
11 派遣就業の期間 令和××年×月×日から令和××年×月×日まで
12 就業する日 土曜、日曜を除く毎日
13 就業時間 9時から18時までとし、休憩時間は12時から13時まで
14 11の就業時間外の労働 １日４時間、１箇月45時間、１年360時間の範囲で命ずることができる。
15 就業状況
○月○日（月） ２時間の就業時間外の労働
×月×日（水） カゼにより欠勤
16 派遣労働者からの苦情処理状況
（申出を受けた日） （苦情内容、処理状況）
△月△日（木） 派遣先において社員食堂の利用に関して便宜が図られていないとの苦情。法の趣旨を説明し、以後、派遣先の他の労働者と同様に、派遣先の施設を利用できるよう申入れ。
17 労働・社会保険の被保険者資格取得届の提出の有無雇用保険 有
健康保険 無（現在、被保険者資格の取得届の必要書類の準備中であり、今月の○日に届出予定）・・・○月○日手続完了、有
厚生年金保険 無（現在、被保険者資格の取得届の必要書類の準備中であり、今月の○日に届出予定）・・・○月○日手続完了、有
18 教育訓練の日時及び内容 ○年○月○日～○月○日 各日15：00～17：00
入職時の基本業務の研修（エクセル、パワーポイントによるデモ資料作成等）
19 キャリアコンサルティングの日及び内容
○年○月○日 キャリアコンサルタントによる能力の棚卸しの実施
○年○月○日 前回の能力の棚卸しに基づく今後のキャリアパスについて相談
20 希望する雇用安定措置の内容
令和○年○月○日 派遣先への直接雇用の依頼を希望（雇用形態：正社員）
21 雇用安定措置の内容
１ | 派遣先への直接雇用の依頼 | |
依頼日時、方法 | ○年○月○日文書により依頼。 | |
派遣先の回答日時、内容 | ○年○月○日 受入可（雇用形態：正社員） | |
２ | 他の派遣先の紹介 省略 |
３ 期間を定めない雇用の機会の確保 省略
４ その他 省略
※労使協定方式の例
派遣元事業主から派遣先への通知（例）
※ 下線部は、改正法施行後（令和２年度）に追加された事項。
① 労働者派遣契約に基づき次の者を派遣します。
（例A）
（例B）
○○○○
女【a 18歳未満（ 歳）○b 45歳以上60歳未満 c 60歳以上 d aからcまでの
××××
いずれにも該当せず】
男【a 18歳未満（ 歳）b 45歳以上60歳未満 c 60歳以上 ○d aからcまでの
いずれにも該当せず】
② 社会保険・雇用保険の被保険者資格取得届の提出の有無は次のとおりです。
健康保険 厚生年金保険
雇用保険
○○○○○
有
有
有
×××××
無（加入手続中）無（加入手続中）無（加入手続中）
（理由：現在、必要書類の準備中であり、今月の○日には届出予定）
③ 派遣労働者の雇用期間は次のとおりです。
○○○○○
無期雇用
×××××
有期雇用（６箇月契約）
④ 派遣労働者の協定対象派遣労働者であるか否かの別（待遇決定方式）は次のとおりです。
○○○○○ 協定対象派遣労働者（労使協定方式）
××××× 協定対象派遣労働者（労使協定方式）
通知をした後に当該事項に変更があったときは、遅滞なく、その旨を派遣先に通知しなけ
ればならない（法第35条第2項）。
※ 部は、記載に関する注意事項であり、通知に記載する内容ではない。
○○○○○ | 女 | 45歳以上60歳未満 |
××××× | 男 | 60歳未満 |
派遣先管理台帳（例）
※ 下線部は、法改正後（令和２年度）に追加された事項。
※ 部は、記載に関する注意事項であり、台帳に記載する内容ではない。
派遣先管理台帳の例
１ 派遣労働者の氏名 □□□□□（60歳未満）
２ 派遣元事業主の名称 ○○○○株式会社
３ 派遣元事業主の事業所の名称 ○○○○株式会社霞が関支店
４ 派遣元事業主の事業所の所在地 x000-0000 xxxxxxx0－0－0xxx00x
TEL 3597－****
５ 業務の種類 パーソナルコンピュータの操作によるプレゼンテーション用資料、業績管理資料、会議用資料等の作成業務。
６ 責任の程度 副リーダー（部下２名、リーダー不在の間における緊急対応が週１回程度有）
（派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度）
・ 派遣労働者が従事する業務に伴って行使するものとして付与されている権限の範囲・程度等をいうこと。
・チームリーダー、副リーダー等の役職を有する派遣労働者であればその具体的な役職 を、役職を有さない派遣労働者であればその旨を記載することで足りるが、派遣元事業主と派遣先との間で、派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度について共通認識を持つことができるよう、より具体的に記載することが望ましい(※)。
※記載例
６ 責任の程度 役職を有さない（時間外労働なし、部下なし）
７ 協定対象派遣労働者かの別 協定対象派遣労働者
８ 無期雇用か有期雇用かの別 有期雇用
９ 派遣就業した事業所の名称、就業場所及び組織単位 △△△△株式会社霞が関支店 経理課
10 派遣就業した事業所の所在地
〒100-8916 xxx区霞が関○－○－○ TEL 3593-****（内線571）
11 派遣元責任者 派遣事業運営係長 ◎◎◎◎◎ 内線 100
12 派遣先責任者 総務部秘書課人事係長 ●●●●● 内線 5720
13 就業状況
（就業日） （就業時間） （休憩時間）
◎月１日（月） 9：00～19：00 12：00～13：00
(事務用機器操作業務：9時間（時間外労働1時間を含む。））
◇月２日（火） 9：00～18：00
12：00～13：00
（事務用機器操作業務：8時間）
●月３日（水） 9：00～18：00
12：00～13：00
（事務用機器操作業務：8時間）
14 派遣労働者からの苦情処理状況
（申出を受けた日）（苦情内容、処理状況）
☆月○日（金） 同一の部署内の男性労働者が、顔を合わせると必ず容姿や身体に関して言及するとの苦情。当該部署内にセクシュアルハラスメント防止に関する啓発用資料を配付するとともに、説明を行ったところ、以後、そのような不適切な発言はなくなった。
15 教育訓練の日時及び内容
○月○日（水）15：00～17：00
入職時に社内で通常使用するPC等を利用しての基礎的訓練の実施
16 雇用保険・社会保険の被保険者資格取得届の提出の有無
雇用保険
有
健康保険
無（ただし、現在、必要書類の準備中であり、今月の○日には届出予定）
……○月○日手続完了を確認、有
厚生年金保険 無（ただし、現在、必要書類の準備中であり、今月の○日には届出予定）
……○月○日手続完了を確認、有
就業条件等の明示（例）
※ 下線部は、改正法施行後（令和２年度）に追加された事項。
※ 部は、記載に関する注意事項であり、就業条件等の明示として記載する内容ではない。
（参考）就業条件等の明示の例
次の条件で労働者派遣を行います。
１ 従事する業務の内容 営業課内における事務の補助、電話応対、郵便物の仕分・発送の業務
２ 責任の程度 副リーダー（部下２名、リーダー不在の間における緊急対応が週１回程度有）
（派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度）
・ 派遣労働者が従事する業務に伴って行使するものとして付与されている権限の範囲・程度等をいうこと。
・ チームリーダー、副リーダー等の役職を有する派遣労働者であればその具体的な役職を、役職を有さない派遣労働者であればその旨を記載することで足りるが、派遣元事業主と派遣先との間で、派遣労働者が従事する業務に伴う責任の程度について共通認識を持つことができるよう、より具体的に記載することが望ましい(※)。
※記載例
２ 責任の程度 役職を有さない（仕入れにおける契約権限なし、部下なし）
３ 就業の場所 □□□□株式会社本社 国内マーケティング部営業課総務係
（x000-0000 xxxxxxx0－0－0xxx00x TEL 3593－****内線 5745）
４ 組織単位 国内マーケティング部営業課
５ 指揮命令者 国内マーケティング部営業課総務係長 △△△△△
６ 派遣期間 令和〇年○月○日から令和〇年○月○日まで
（派遣先の事業所における期間制限に抵触する最初の日 令和○年○月○日）
（組織単位における期間制限に抵触する最初の日 令和○年○月○日）
※派遣先の事業所における期間制限の抵触日は延長されることがあるが、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはない。
なお、派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について、当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は、派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
７ 就業日 土、日を除く毎日
８ 就業時間 9時から18時まで
９ 休憩時間 12時から13時まで
10 安全及び衛生
次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載する
○危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項
○健康診断の実施等健康管理に関する事項
○換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
○安全衛生教育に関する事項
○免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項
○安全衛生管理体制に関する事項
○その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
11 派遣労働者からの苦情の処理
(1) 苦情の申出を受ける者
派遣元においては、派遣事業運営係xx ☆☆☆☆☆ TEL 3597－**** 内線 101派遣先においては、総務部秘書課人事係xx ※※※※※ 内線 5721
(2) 苦情処理方法、連携体制等
① 派遣元における(1)記載の者が苦情の申出を受けたときは、ただちに派遣元責任者の
◎◎◎◎◎へ連絡することとし、当該派遣元責任者が中心となって、誠意をもって、遅滞なく、当該苦情の適切かつ迅速な処理を図ることとし、その結果について必ず派遣労働者に通知することとする。
② 派遣先における(1)記載の者が苦情の申出を受けたときは、ただちに派遣先責任者の
●●●●●へ連絡することとし、当該派遣先責任者が中心となって、誠意をもって、遅滞なく、当該苦情の適切かつ迅速な処理を図ることとし、その結果について必ず派遣労働者に通知することとする。
③ 派遣元事業主及び派遣先は、自らでその解決が容易であり、即時に処理した苦情の他は、相互に遅滞なく通知するとともに、密接に連絡調整を行いつつ、その解決を図ることとする。
12 労働者派遣契約の解除に当たって講ずる派遣労働者の雇用の安定を図るための措置
派遣元事業主は、労働者派遣契約の契約期間が満了する前に派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由によって労働者派遣契約の解除が行われた場合には、当該労働者派遣契約に係る派遣先と連携して、当該派遣先からその関連会社での就業のあっせんを受けること、当該派遣元事業主において他の派遣先を確保すること等により、当該労働者派遣契約に係る派遣労働者の新たな就業機会の確保を図ることとする。また、当該派遣元事業主は、当該労働者派遣契約の解除に当たって、新たな就業機会の確保ができない場合は、まず休業等を行い、当該派遣労働者の雇用の維持を図るようにするとともに、休業手当の支払の労働基準法等に基づく責任を果たすこととする。さらに、やむを得ない事由によりこれができない場合において、当該派遣労働者を解雇しようとするときであっても、労働契約法の規定を遵守するこ
とはもとより、少なくとも30日前に予告することとし、30日前に予告しないときは労働基準法第20条第１項に基づく解雇予告手当を支払うこと、休業させる場合には労働基準法第26条に基づく休業手当を支払うこと等、雇用主に係る労働基準法等の責任を負うこととする。
13 派遣元責任者
○○○○株式会社 派遣事業運営係長 ◎◎◎◎◎ TEL 3597－**** 内線 100
14 派遣先責任者
総務部秘書課人事係長 ●●●●● 内線 5720
15 就業日外労働
７の就業日以外の日の労働は１箇月に２日の範囲で命ずることができるものとする。
16 時間外労働
８の就業時間外の労働は１日４時間、１箇月45時間、１年360時間の範囲で命ぜられることがある。
17 福祉施設の利用等
□□□□株式会社内の診療所の利用可。制服の貸与あり。
18 労働者派遣に関する料金
日額 ＊＊＊＊＊円（労働契約時に明示しており、変更がない場合は不要）
19 派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置
労働者派遣の役務の提供の終了後、当該派遣労働者を派遣先が雇用する場合には、その雇用意思を事前に派遣元事業主に対して示すこと。
また、職業紹介を経由して行うこととし、紹介手数料として、派遣先は派遣元事業主に対して、支払われた賃金額の●●分の●●に相当する額を支払うものとする。ただし、引き続き
※ 有料職業紹介事業を行おうとする者は、厚生労働大臣の許可を受けなければならない
（職業安定法第30条）ことに留意すること。
６箇月を超えて雇用された場合にあっては、６箇月間の雇用に係る賃金として支払われた賃金額の●分の●に相当する額とする。
（紹介予定派遣に係る契約である場合は下記の項目例を記載）
20 紹介予定派遣に関する事項
(1) 派遣先が雇用する場合に予定される労働条件等契約期間 期間の定めなし
業務内容 営業課内における事務の補助、電話応対、郵便物の仕分・発送の業務
試用期間に関する事項 なし
就業場所 □□□□株式会社本社 国内マーケティング部営業課総務係
（x000-0000 xxxxxxx0－0－0xxx00x TEL 3593－****内線 5745）
始業・終業 始業：9時 終業：18時休憩時間 12時から13時まで
所定時間外労働 有（１日４時間、１箇月45時間、１年360時間の範囲内）休日 毎週土、日、祝日、年末年始(12月29日から1月3日)、
xx休業(8月13日から8月16日)
休暇 年次有給休暇：10日（６箇月継続勤務後）その他：有給（慶弔休暇）賃金 基本賃金 月給 180,000～240,000円（毎月15日締切、毎月20日支払）
通勤手当：通勤定期券代の実費相当（上限月額35,000円）
所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
・所定時間外：法定超 25％、休日：法定休日 35%、深夜：25%昇給：有（0～3,000円／月） 賞与：有（年2回、計1箇月分）
社会保険の加入状況 厚生年金、健康保険、雇用保険、労災保険 有労働者を雇用しようとする者の名称 □□□□株式会社
(2) その他
・ 紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受けた者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール等により明示する。
・ 紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する。
モデル就業条件明示書
殿
次の条件で労働者派遣を行います。
令和 年 月 日
事業所 名 称
所在地
使用者 職氏名 印
業務内容 | ||||||||
就業場所 | 事業所、部署名所在地 | （電話番号 | ） | |||||
組織単位 | ||||||||
指揮命令者 | 職名 氏名 | |||||||
派遣期間 | 令和 年 月 日から令和 年 月 日まで （派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）令和 年 月 日 （組織単位における期間制限に抵触する日） 令和 年 月 日 なお、派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について、当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限の抵触日を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は、派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。 | |||||||
就業日及び就業時間 | 就業日 就業時間 （うち休憩時間 | 時 | 時 | 分から 分から | 時 | 時 | 分まで 分まで） | |
安全及び衛生 | ||||||||
時間外労働及び休日労働 | 時間外労働（無/有）→（１日 時間/週 時間/月 時間） 休日労働 （無/有）→（１月 回） | |||||||
派遣元責任者 | 職名 | 氏名 | （電話番号 | ） | ||||
派遣先責任者 | 職名 | 氏名 | （電話番号 | ） | ||||
xxxx施設の利用等 | ||||||||
苦情の処理・申出先 | 申出先 派遣元：職名 氏名 （電話番号 ）派遣先：職名 氏名 （電話番号 ） | |||||||
派遣契約解除の場合の措置 | ||||||||
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置 | ||||||||
備 | 考 | |||||||
モデル就業条件明示書記載要領 |
１ 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。 |
２ 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力 |
、責任の程度等を具体的に記載すること。 |
３ 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業 |
の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。 |
４ 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、 |
かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載す |
ること。 |
５ 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣 |
可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄の に記載すること。 |
（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日） |
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所におけ |
る組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組 |
織単位欄の 内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日） |
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。 |
６ 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。 |
７ 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行する |
に当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を |
記載すること。 |
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事さ |
せる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措 |
置の内容等） |
・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康 |
診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等） |
・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項 |
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容 |
等） |
・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を |
行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等） |
・ 安全衛生管理体制に関する事項 |
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項 |
８ 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせるこ |
とができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨 |
の定めを労働者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又 |
は延長することができる時間数を記載すること。 |
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主 |
と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容 |
の範囲内であることが必要である。 |
９ 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選 |
任されている場合には記載すること。 |
10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施 |
設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーショ |
ン等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便 |
宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。 |
11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理に |
ついて、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の |
連携体制等を具体的に記載すること。 |
12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による |
労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図るこ |
と、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たす |
こと等派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。 |
13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を |
受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、 |
その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが |
可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者 |
派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。 |
14 「備考」欄 |
① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を |
記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場 |
合は、この限りではない。 |
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、 |
(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合 |
(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合 |
(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合 |
のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。 |
② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を |
「備考」欄に記載すること。 |
・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合 |
は、その旨を記載すること。 |
・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の |
労働者の１か月間の所定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務につ |
いて労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に |
行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載すること |
・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、 |
派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日 |
を記載すること。 |
・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先におい |
て休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載する |
こと |
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定 |
派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派 |
遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職 |
業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合 |
には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メ |
ール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場 |
合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇 |
用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間 |
に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。 |
④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるよ |
うにした上で「備考」欄に記載すること。 |
・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額 |
・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の |
平均額 |
⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得 |
届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由 |
を記載すること。 |
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内で |
なければならないこと。 |
派遣労働者として雇い入れようとするときの明示（例）
（ 労働者派遣法第 31 条の２第２項）
殿 （事業所名） （許可番号） | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||
協定対象派遣労働者であるか否か | □ 協定対象派遣労働者である （当該協定の有効期間の終了日： □ 協定対象派遣労働者ではない | 年 | 月 | 日） | ||||
昇給・賞与・ | ・昇 給（ 有 （時期、金額等 ） ， | 無 | ） | |||||
退職手当の有 | ||||||||
無 | ・賞 与（ 有 （時期、金額等 ） ， | 無 | ） | |||||
・退職手当（ 有 （時期、金額等 ） ， | 無 | ） | ||||||
派遣労働者か | (1)苦情の申し出先・処理方法・連携体制 派遣先（部署） （役職） （氏名） （電話）派遣元（部署） （役職） （氏名） （電話） (2)苦情処理方法 ①派遣先における(1)記載の者が苦情の申し出を受けた時は、直ちに派遣先責任者へ連絡し当該派遣先責任者が中心となり誠意を持って遅滞なく当該苦情処理の適切かつ迅速な処理を図り、その結果について必ず派遣労働者に通知します。 ②派遣元における(1)の記載の者が苦情の申し出を受けた時は、直ちに派遣元責任者へ連絡し当該派遣元責任者が中心となり誠意をもって遅滞なく当該苦情の適切かつ迅速な処理を図り、その結果について必ず派遣労働者に通知します。 ③派遣先及び派遣元は、自らでその解決が容易であり即日に処理した苦情の他は、相互に遅滞なく通知するとともに、密接に連絡調整を行いつつ、その解決をはかることとする。 | |||||||
ら申出を受け た苦情の処理 | ||||||||
に関する事項 | ||||||||
（派遣労働者として雇い入れようとするときの明示 記載要領）
１ 「昇給」とは、一つの労働契約の中での賃金の増額をいう。したがって、有期労働契約の契約更新時の賃金改定は、「昇給」に当たらない。
「昇給」が業績等に基づき実施されない可能性がある場合には、制度としては「有」と明示しつつ、あわせて「昇給」が業績等に基づき実施されない可能性がある旨を明示することが必要である。また、「賃金改定（増額）：有」等の「昇給」の有無が明らかである表示をしている場合には義務の履行といえるが、「賃金改定：有」と表示し、
「賃金改定」が「昇給」のみであるか明らかでない場合等の「昇給」の有無が明らかでない表示をしている場合には義務の履行とはいえない。
２ 「退職手当」とは、労使間において、労働契約等によってあらかじめ支給条件が明確になっており、退職により支給されるものであればよく、その支給形態が退職一時金であるか、退職年金であるかを問わない。「退職手当」が勤続年数等に基づき支給されない可能性がある場合には、制度としては「有」と明示しつつ、あわせて「退職手当」が勤続年数等に基づき支給されない可能性がある旨について明示することが必要である。
３ 「賞与」とは、定期又は臨時に支給されるものであって、その支給額が予め確定されていないものをいう。「賞与」が業績等に基づき支給されない可能性がある場合には、制度としては「有」と明示しつつ、あわせて「賞与」が業績等に基づき支給されない可能性がある旨を明示することが必要である。
４ 協定対象派遣労働者であるか否かについて、協定対象派遣労働者である場合には、当該協定の有効期間の終期を記載すること。
５ 「派遣労働者から申出を受けた苦情の処理に関する事項」とは、派遣労働者の苦情の申出を受ける者、派遣元事業主及び派遣先において苦情処理をする方法、派遣元事業主と派遣先との連携のための体制等をいう。
※労使協定方式の例 契約No. 令和 年 月 日
労働者派遣をしようとするときの明示（法第31条の２第３項）（例）
■■ ■■ 様
次の条件で労働者派遣を行います
(事業所名)
(許可番号)
協定対象派遣労働者であるか否か
協定対象派遣労働者である （当該協定の有効期間の終了日： 年
月
日）
令和△年△月△日
（派遣元）
○○○株式会社 御中
（派遣先）
□□□株式会社
役職 ・・・ 氏名 ・・・
待遇に関する情報提供
労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 26 条第７項に基づき、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律施行規則第 24 条の４第二号に定める待遇等に関する情報を下記のとおり情報提供いたします。
１．待遇のそれぞれの内容
（待遇の内容）
（待遇の種類）
利用可
利用時間：12 時～13 時（全従業員共通）
① 食堂：施設有
利用可
利用時間：12 時～13 時（全従業員共通）
② 休憩室：施設有
就業する事業所に更衣室がある場合には、利用可
③ 更衣室：施設有
接客に従事する場合には、６か月に１回、希望者に対し、接客に関する基礎を習得するための教育訓練を実施
④ 教育訓練：制度有
※ 個々の待遇に係る制度がない場合には、制度がない旨を情報提供することが必要（「施設なし」など）。
制度がない場合には、表形式ではなく、制度がない個々の待遇をまとめて記載することでも差し支えない。
＜制度がない旨の記載例＞
○○及び○○については、制度がないため、支給等していない。
※ 提供すべき情報が形式的に不足していた場合、虚偽の情報を提供した場合等については、労働者派遣法第 26 条第７項違反として、派遣先（労働者派遣の役務の提供を受ける者）の勧告及び公表の対象となる場合があるため、正確に情報提供すること。
※ 派遣先均等・均衡方式の記載例は、「不合理な待遇差解消のための点検・検討マニュアル（労働者派遣業界編）」に掲載している。