2022/11/12 14:40 JST

2022/11/12 14:40 JST

【契約書別紙】介護老人福祉施設 重要事項説明書

（令和４年11月１日現在）

１． 当施設が提供するサービスについての相談窓口

電話： ０５２－５０５－２９４１（午前８：３０～午後４：３０）担当： 生活相談員

２． 特別養護老人ホーム 二方の郷の概要

（１） 提供できるサービスの種類

施設の名称 特別養護老人ホーム 二方の郷

所在地 xxxxxxxxxxxx00xx

介護保険指定番号 介護老人福祉施設（ 愛知県 ２３７０４０１４９５ ）

（２） 当施設の職員体制

職種	常勤	非常勤	合計
管理者	1		1
介護職員	34	23	57
看護職員	2	3	5
生活相談員	2		2
管理栄養士	1		1
介護支援専門員	1		1
機能訓練指導員	1		1
事務職員	2	1	3
医師		1	1

（３） 当施設の設備の概要

入居定員		９０ 名
居室	ユニット定員	ユニット数	全室個室
	９ 名	６	面積 １３．２㎡以上
	８ 名	１
	７ 名	４
静養室	1室１床	機能訓練室		４室（各フロア）
医務室	１室	地域交流室		１室（１Ｆ）
居間及び食堂	各ユニット	浴室		一般浴・特殊浴

３． サービスの内容

食事	施設内で調理した食事を提供いたします。原則として各ユニットの居間（食堂）を 利用いただきますが、希望により居室や地域交流xxでも食事をしていただけます。 朝食時間 ８：００～９：３０ 昼食時間 １２：００～１３：３０夕食時間 １８：００～１９：１５ おやつ １５：００ 水分補給は適宜に提供いたします。 ※利用者の体調や受診等による外出の場合は、食事時間を変更（早食・延食）することもできます。 ※ご家族や知人の方も一緒に食事をしていただくことができます。 その場合は別途、実費をご負担願います。（要予約）
（特別食）	通常のメニューの他に、治療食等の特別食の対応も可能です。 ※詳しくは管理栄養士におたずねください。
栄養マネジメント	管理栄養士の作成する栄養計画書に基づいて、利用者の低栄養状態の予防・改善を図り、生活機能の維持に努めます。
入浴	原則、週２回の入浴または清拭を行います。 利用者の身体状況に合わせて、特殊浴での入浴も可能です。
生活介護等	介護支援専門員の作成する、施設介護サービス計画等に基づいて、下記の生活介護等を行います。 更衣、排泄及び食事等の介助・おむつ交換、体位変換、シーツ交換、移動介助等
健康管理	定期健康診断（胸部レントゲン検査/年１回）・血圧、検温等の健康チエック嘱託医による診察や医療相談及び協力病院への通院 ※臨時に医師が往診をする場合は、往診代が必要となることがあります。 ※緊急の場合は協力医療機関等に引き継ぎを行います。
機能訓練	機能訓練指導員が、個別の訓練計画に基づいて機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するように努めます。
生活リハビリ及びレクリエーション活動	創作活動やレクリエーションにより、心身機能の低下を防止するように努めます。 ※季節ごとの施設内行事や外出行事を企画いたします。 ※外出等の行事は別途費用がかかることがあります。
生活相談	生活相談員が窓口となり、利用者及びご家族からの相談に誠意をもって対応し、可能な限りの援助を行います。
理美容	利用者が希望する場合は、訪問理美容を利用することができます。 （要予約/実費負担）
行政手続き代行	行政機関への手続きが必要な場合は、利用者やご家族等の状況により代行する場合があります。
購入代行	利用者が希望する場合は、日常生活品等の購入の代行を行います。
所持品保管	居室内で保管できる範囲において所持品の持ち込みができます。 ※原則として、退去時には全てお引き取り下さいますようお願いします。
金銭等の管理	利用者が金銭の管理が困難な場合は、必要に応じて金銭管理を行います。
	管理する金銭等の形態	施設の指定する金融機関の預金通帳に預け入れられているものを施設で管理します。
	お預かりするもの	上記預金通帳と通帳印（原則１つ）
	保管場所	通帳は事務室内鍵付きキャビネット 印鑑は施設長室内金庫
	保管管理方法	通帳は経理担当者が管理 印鑑は施設長が管理
	出納方法	支払いに同意する旨を文書に署名（記名押印）を受けることとします。

４． 利用料金等

（１） 基本料金（１日あたり：介護保険負担割合証に記載の負担分）

① 施設介護サービス費 （1割負担の場合）

要支援の場合は入居できません。		要介護３	¥847
要介護１	¥697	要介護４	¥921
要介護２	¥769	要介護５	¥993

※入居後、３０日以内の期間は初期加算として、１日につき上記金額に３２円が加算されます。

※入居期間中に入院または外泊した期間の取扱いについては、入院または外泊した翌日から６日を限度として、介護保険給付の扱いに応じた料金（外泊時加算：介護度に関係なく１日につき２63円）及び居住費が必要となります。

また、入院または外泊中の居室は短期入所生活介護等で利用させていただくことがあります。

② 食費及び居住費

食費：１日あたり	¥1,445	保険者が発行する有効期間内の「介護保険負 担限度額認定証」を提示される場合は、その認定証に記載された金額となります。
居住費：１日あたり	¥2,006

③ その他の加算（原則全員対象） （1割負担の場合）

看護体制加算Ⅰ	¥5	加算Ⅱ	¥9
夜勤職員配置加算Ⅱ	¥20
日常生活継続支援加算Ⅰ	¥50

④ その他の加算 （1割負担の場合）

個別機能訓練加算	¥13		療養食加算（1食）		¥7
看取り介護加算（１日）		¥77	～		¥1,367
科学的介護推進体制加算Ⅰ	（月額）			¥43
介護職員処遇改善加算Ⅰ			利用単位数に所定の割合を乗じて計算します。
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等ベースアップ等支援加算

（２） その他の料金

車いす等補助具	原則として、施設にて準備いたしますが、利用者の希望や、特に個別に専用の器具（用品）が必要な場合は、購入していただく場合があります。
理美容費	訪問理美容業者の料金表によります。
金銭管理費	１か月あたり ¥1,000
その他	医療費・利用者の希望により購入する身の回り品（歯ブラシ、化粧品等）や個人で使用する福祉用具（共有できない特殊なスプーン、尿器等）を提供する場合は実費分をお支払いください。

①

②

③

④

社会福祉法人利用者負担減免確認証をお持ちの利用者は、確認証に記載されている軽減内容（軽減率）を乗じた利用料とします。ただし、提示のない場合は軽減できませんのでご了承ください。

（３） 基本料金の社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置

（４） 利用料金等の支払い方法

利用料金等は、1か月ごとに計算し、毎月（利用月の翌月）１５日頃までに請求書を送付します。

支払い方法につきましては、希望される金融機関の口座からの自動振替、指定口座への振込み及び窓口払いとします。

※原則として毎月２５日又は27日が振替日となります。入金確認後に領収書を発行いたします。

※退去等により１か月に満たない期間の利用料金等の支払いにつきましては、退去時に清算していただくか、後日の振込等にてお支払いください。

※その他の料金につきましては、その都度にお支払いいただくことがあります。

※なお上記利用料金等につきましては、介護保険法改正、職員体制の状況及び社会情勢の変動等により改定される場合があります。その際はご案内いたします。

５． 入退居の手続き

（１） 入居の手続き

介護保険の要介護認定において、要介護３から要介護５と認定された入所の対象者 方となります。（要介護１又は２の方でも特例入所が認められる場合があ

ります。）

① 所定の「入居申込書」に必要事項を記入して提出してください。

② 名古屋市特別養護老人ホーム優先入所指針等に拠り、施設内にて入所判定会議を開催し、入居の可否を決定していきます。

③ 居室に空きができた場合等に、上記会議にて判定された優先度に基づいて、対象者又はそのご家族等へ連絡をいたします。

④ 本人及びご家族等と面談し、心身の状態や医療の状況等を把握し、入居の可否について総合的に判断いたします。

※施設サービスが提供できない場合の例

・医療機関での入院治療・療養が必要であると判断される場合。

・施設として適切なサービスを提供することが困難と判断される場合。

⑤ 入居可である場合は、入居日等を調整します。

⑥ 原則として入居日に入居契約をしていただき、サービスを開始します。

（２） 退居の手続き

① 利用者のご都合により退居される場合

退居を希望される日の３０日前までにお申し出ください。

② 自動終了（下記の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了します。

・利用者が他の介護保険施設へ入居した場合。

・利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援及び要介護１・要介護２と認定された場合。

※この場合は、介護保険被保険者証における要介護状態区分の認定の有効期間満了日をもって退所していただくことになります。

・利用者が病院等に入院されて、３か月以上経過した場合または３か月以上の入院が見込まれる場合。

※３か月以内に退院して再入居を希望される場合は、再度の入居ができるように努めます。ただし居室の確保ができるまでは、短期入所生活介護等の利用も検討します。

・利用者がお亡くなりになられた場合。

③ 次の場合は３０日前に文書で通告することにより、退居いただく場合があります。

・やむをえない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合。

・利用者が、利用料金等の支払いを２か月以上遅延し、その催告にもかかわらず１０日以内に支払いがない場合。

・利用者やご家族等が、当施設との本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

６． 当施設のサービスの特徴等

（１） 運営の方針

① 施設サービス計画に基づき、可能な限り在宅復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介助、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活、機能訓練、健康管理及び療養上の援助を行うことにより、利用者がその有する能力に応じて自立した日常生活が営めるようにいたします。

② 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、日常生活に必要な援助（介護）を行います。

③ レクリエーション・四季を通じた様々な行事を行い、利用者の生活の質が高まるように努めます。

④ 事業の実施にあたり、利用者がその他の保健医療・福祉サービス提供者と継続的にサービスの提供が行われるように、連携に努めます。

（２） 施設利用についての留意事項

居室	適切な介護サービスを提供させていただくため、居室を変更（移動）する場合がございますので、予めご了承下さい。
面会	面会時間は８：３０～２０：００です。面会される場合は、面会時間を遵守して下さい。
	面会の際には、１Ｆ事務所にて記帳願います。 ※上記以外の時間についてはご相談下さい。
外出・外泊	外出及び外泊を希望される場合は、１Ｆ事務所にて届出用紙に記入して下さい。 ※行き先や所要時間及び欠食の状況等を届け出下さい
飲酒・喫煙	喫煙は所定の場所以外についてはお断りします。 飲酒につきましては、個別に検討しますので、ご相談下さい。
設備・器具の利用	施設内の居室や設備及び器具は本来の用法に従って利用下さい。これに反した利用によりは破損等が生じた場合は、賠償いただく場合があります。
金銭・貴重品管理	お預かりした物以外の責任は負いかねます。 ※お申し出があれば、事務所の金庫にて保管いたします。
所持品の持ち込	生活上及び介助に支障が無い範囲で、居室内へタンス等の家具の持ち込みができます。所持品はタンス等に収納できる程度とします。
協力医療機関以外の受診（通院）	原則としてご家族等にて対応願います。
宗教・政治活動	他の利用者への勧誘等はご遠慮願います。
ペット	ペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
電気器具の持込	テレビ・ラジオ・電気毛布等はお持込いただけます。 ※その他についてはご相談下さい。

７． 緊急時の対応方法

利用者に容態の変化等があった場合は、嘱託医に連絡する等必要な処置を講ずるとともに「別紙緊急連絡先」に基づき、ご家族等に速やかに連絡いたします。

８． 事故発生の防止及び事故発生時の対応について

① 事故が発生した場合は、別に定める事故発生防止のための指針により対応します。

② 事故発生防止のための委員会を設置し、事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、その分析を通じた改善策について検討し、食委員に対し定期的な研修を行います。

③ 事故が発生した場合は、保険者（市町村）、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

④ 事故の状況及び事故に際して採った措置を記録します。

⑤ また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

９． 非常災害対策

防災の対応	別途に定める「特別養護老人ホーム二方の郷 消防計画に基づき対応します。
防災設備	スプリンクラー、自動火災報知機、屋内消火栓、非常通報装置・非常用電源
防災訓練	別途に定める「特別養護老人ホーム二方の郷 消防計画に基づき実施します。 ※年２回の避難訓練を実施しています。
防災責任者	施設長 xx xx

１０． サービスの第三者評価の実施状況について・・・未実施

１１． サービス内容に関する相談・苦情窓口

当施設の担当	ケアマネージャー	xx xx	電話	０５２－５０５－２９４１
			ＦＡＸ	０５２－５０５－２９８１
名古屋市介護保険担当			電話	０５２－９７２－２５９２
愛知県国民健康保険団体連合会			電話	０５２－９７１－４１６５
第三者委員	xx xx		電話	０５２－２３２－１１７７
	xx x		電話	０５２－２４１－６７７８

１２． 嘱託医

医療機関の名称	桜井医院	所在地	名古屋市西区市場木町２８６
医師名	xx x	診療科目	外科・内科・整形外科・胃腸科・肛門科

１３． 協力医療機関

医療機関の名称	済衆館病院	所在地	愛知県北名古屋市xxxx前１１１番地
診療科目	外科・内科・整形外科・眼科・皮膚科・放射線科

医療機関の名称	名鉄病院	所在地	名古屋市西区xx２－２６－１１
診療科目	総合内科・腎臓内科・循環器内科・消化器内科・呼吸器内科・神経内科・血液内科・内分泌代謝科・精神科・小児科・整形外科・脳神経外科・皮膚科・耳鼻咽喉科・外科・泌尿器科・産婦人科

１４． 協力歯科医療機関

医療機関の名称 城北歯科（往診） 所在地 名古屋市西区上名古屋２－２２－１

１５． 協力眼科医療機関

医療機関の名称 xx 眼科 所在地 名古屋市西区南川町９

１６． 当法人の概要

名称・法人種別	社会福祉法人 xxxxx
代表役職・氏名	理事長 xx xx
本部所在地	愛知県名古屋市西区二方町１５番地
電話番号	０５２－５０５－２９４１
定款の目的に定めた事業	1 指定介護老人福祉施設
	2 指定（介護予防）短期入所生活介護事業

令和 年 月 日

介護老人福祉施設利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

所在地 xxxxxxxxxxxx00xx名称 特別養護老人ホーム 二方の郷

管理者 施設長 xx xx説明者 職名

氏名 ㊞

私は、契約書及び本書面により、事業所から介護老人福祉施設利用についての重要事項の説明を受け、了承しました。

利用者 住所 〒

氏名 ㊞

代筆 住所 〒

氏名 ㊞