Contract
介護老人保健施設 エスポワール練馬
介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設エスポワール練馬（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された契約者（以下単に
「契約者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、契約者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、契約者及び身元引受人、連帯保証人（以下「身元引受人等」という）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、契約者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのち、平成 26 年 3 月 1 日以降から効力を有します。但し、身元引受人等に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 契約者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡
（身元引受人）
第３条 契約者は、次の各号の要件を満たす身元引受人等を立てます。但し、契約者が身元引受人等を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること
② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人等は、契約者が本契約上事業者に対して負担する一切の債務を極度額１０ 万円の範囲内で、契約者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人等は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 契約者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は契約者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人等が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の通所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、事業者は、契約者及び身元引受人等に対し、相当期間内にその身元引受人等に代わる新たな身元引受人等を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
（契約者からの解除）
第４条 契約者及び身元引受人等は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、契約者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除・終了することができます。なお､この場合契約者及び身元引受人等は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡（本条第２項の場合も同様とします）
但し､契約者が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡
２ 身元引受人等も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、契約者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、契約者及び身元引受人等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除・終了することができます。
① 契約者が要介護認定において自立と認定された場合
② 契約者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合
③ 契約者及び身元引受人等が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合
④ 契約者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合
⑤ 契約者又は身元引受人等が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人等を立てない場合。但し、契約者が新たな身元引受人等を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第６条 契約者又及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び契約者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、契約者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、契約者及び身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日以降に発行し、所定の方法により交付する。契約者及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２７日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、契約者又は身元引受人等から、１項に定める利用料金の支払いを受けたと きは、契約者又は身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、契約者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、契約者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、身元引受人等その他の者（契約者の代理人を含みます。）に対しては、契約者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人等が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を 必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、契約者が身元引受人等に対する閲覧、謄写に反対する意思を表 示した場合その他契約者の利益に反するおそれがあると事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人等に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、契約者及び身元引受人等以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、契約者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、契約者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として契約者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他契約者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の契約者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 契約者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 契約者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、契約者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に契約者の心身の状態が急変した場合、当施設は、契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、契約者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は契約者の身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第１２条 契約者、身元引受人等又は契約者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、契約者が損害を被った場合、当施設は、契約者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 契約者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、契約者及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところに より、契約者又は身元引受人等と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
１．施設の概要
（１）施設の名称等
介護老人保健施設 エスポワール練馬のご案内
（２０２４年４月１日現在）
・施設名 介護老人保健施設 エスポワール練馬
・開設年月日 ２０１４年３月１日
・所在地 xxxxxxxxx0－0－0
・電話番号 ０３－５９０３－５２６７
・ファックス ０３－５９０３－５２６６
・管理者名 xx xxx
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（１３５２０８００６１号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、通所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
【介護老人保健施設エスポワール練馬の運営方針】
当施設では、通所者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。
（３）施設の職員体制
職種 | 常勤換算員数 | |
① | 管理者（医師） | 1 人以上 |
② | 看護職員 | |
③ | 介護職員 | |
④ | 理学療法士 | 2 人以上 |
⑤ | 言語聴覚士 | |
⑥ | 作業療法士 | |
⑦ | 歯科衛生士 | |
⑧ | 管理栄養士 | |
⑨ | 栄養士 |
（４）職員の勤務体制
職種 | 勤務体制 |
施設長（医師） | ９時００分～１７時００分(土日祝日を除く） |
薬剤師 | 月曜・金曜９時００分～１７時００分 木曜９時００分～１６時００分 |
看護職員及び 介護職員 | 早番 ７時００分～１５時３０分日勤 ８時３０分～１７時００分遅番 １１時３０分～２０時００分 夜勤 １６時３０分～ ９時３０分 |
支援相談員 | ８時３０分～１７時３０分（土日を除く） |
理学療法士 | |
作業療法士 | |
言語聴覚士 | |
管理栄養士 | ８時３０分～１７時３０分（土日を除く） |
栄養士 | シフト制（５時３０分～２０時００分の間で１日８時間） |
介護支援専門員 | ８時３０分～１７時３０分（土日を除く） |
調理員 | シフト制（５時３０分～２０時００分の間で１日６～８時間） |
事務職員 | ８時３０分～１７時３０分（土日祝日は日直１名体制） |
その他 | ８時００分～１７時００分（土日は１名体制） |
（５）入所定員等 定員９４名
・２Ｆ 一般棟 ２人室 ２室、４人室 ９室
・３Ｆ 一般棟 個室 ６室、２人室 ２室、４人室 ５室
・４Ｆ 一般棟 ２人室 ４室、４人室 ４室
（６）通所定員 ２０名
２．サービス内容
① 通所リハビリテーション計画の立案
② 食事（食後の口腔ケア）
③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）
④ 医学的管理・看護
⑤ 介護
⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
⑦ 相談援助サービス
⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑨ 利用者が選定する特別な食事の提供
⑩ 理美容サービス（ご希望の方に実施します）
⑪ 送迎
⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
⑬ 行政手続代行
⑭ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
・ | 名 | 称 関町病院 | ・ | 名 | 称 xx記念病院 |
・ | 住 | 所 xxxxxxxxx 0-0-00 | ・ | 住 | 所 xxxxxxxxx 0-0-0 |
・ ・ | 名 住 | 称 荻窪病院 所 xxxxxxxx 0-0-00 |
・協力歯科医療機関
・ 名 称 いたや歯科
・ 住 所 xxxxxxxx 0-0-00
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．利用料金
（１）基本料金
① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度によって利用料が異なります。（別紙２－１、２－２参照）
（２）以下のサービスをご利用いただいた場合、それぞれの料金が加算されます。
（カッコ内は２割、【3 割】負担対象の方）
① | 若年性認知症利用者受入加算 | １回 | ６７円（１３４円、【２００円】） |
② | 口腔機能向上加算Ⅰ （月２回を限度） | １回 | １６７円（３３３円、【５００円】） |
口腔機能向上加算Ⅱ （月２回を限度） | １回 | １７８円（３５６円、【５３３円】） |
③ 短期集中個別リハビリテーション実施加算 １回 １２３円（２４６円、【３６７円】）
④ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅰ（週２日を限度）１回 ２６７円
（５３３円、【８００円】）認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅱ １月 ２,１３２円
（４,２６４円、【６,３９４円】）
⑤ 栄養改善加算 (月２回を限度) １回 ２２２円（４４４円、【６６６円】）
⑥ リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ
同意日の属する月から６月以内 １月 ６２２円（１,２４４円、【１,８６５円】）同意日の属する月から６月超 １月 ２６７円（５３３円、【８００円】）
リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ
同意日の属する月から６月以内 １月 ６５９円（１,３１７円、【１,９７５円】）同意日の属する月から６月超 １月 ３０３円（６０６円、【９０９円】）
リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ
同意日の属する月から６月以内 １月 ９２２円（１,８４３円、【２,７６４円】）同意日の属する月から６月超 １月 ５６７円（１,１３３円、【１,６９９円】）
リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ
同意日の属する月から６月以内 １月 ９５８円（１,９１６円、【２,８７４円】）同意日の属する月から６月超 １月 ６０３円（１,２０６円、【１,８０９円】）
⑦ 生活行為向上リハビリテーション実施加算
利用開始日の属する月から６月以内 １月 ２,２２０円（４,４４０円、【６,６６０円】）利用開始日の属する月から６月超 １月 １,１１０円（２,２２０円、【３,３３０円】）
⑧ 中重度者ケア体制加算 １回 ２３円（４５円、【６７円】）
⑨ 入浴介助加算Ⅰ １回 ４５円（８９円、【１３４円】） 入浴介助加算Ⅱ １回 ６７円（１３４円、【２００円】）
⑩ サービス提供体制強化加算（Ⅰ） １回 ２５円（４９円、【７４円】）
⑪ リハビリテーション提供体制加算 １回 ２７円（５４円、【８０円】）
⑫ 口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（６月に１回を限度）１回 ２３円（４５円、【６７円】）口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ（６月に１回を限度）１回 ６円（１１円、【１７円】）
⑬ 移行支援加算 １回 １４円（２７円、【４０円】）
⑭ 科学的介護推進体制加算 １月 ４５円（８９円、【１３４円】）
⑮ その他の料金
食事・日用品等、その他の費用については別紙２－１、２－２をご覧ください
（３）支払い方法
・毎月１０日以降に前月分の請求書を発行しますので、その月の２７日までに口座振替の指定口座にお振り込みください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払方法は、原則として口座振替でお願いいたします。
５．営業日及び営業時間
・毎週月曜日から金曜日までの５日間（祝日も含む）
・営業日の午前９時～午後５時
６．通常の送迎の実施地域練馬区
７．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会は原則として９時より１７時までです。1 階受付、２階および３階のサービスステーションに備え付けの面会カードにご記入下さい。
・ 外出・外泊の際は、サービスステーションに申し出て、外出・外泊簿にご記入下さい。
・ 飲酒・喫煙は、原則として館内は禁止させていただきます。
・ 火気の取扱いは、禁止です。
・ 設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、原状回復または弁償して頂きます。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。
・ 金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合、施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。
・ 外泊時等の施設外での受診は、出来ません。必要になった場合は事務所に申し出て下さい。
・ ペットの持ち込みは出来ません。
８．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラーは各室、消火器、消火栓は各階に備え付けてあります。
・防災訓練 年２回
９．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
１０．事故発生時の対応
サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
・施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的期間での診療を依頼します。
・速やかに利用者の家族等、利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に連絡します。
・事故の原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
１１．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、
１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
また、サービス内容に関する苦情は、市及び県におかれる国民健康保険団体連合会でも受け付けており、電話での相談も可能です。
■相談窓口
支援相談員・事務長
ＴＥＬ ０３－５９０３－５２６７ ＦＡＸ ０３－５９０３－５２６６
＊受付時間 ８時３０分～１７時３０分まで
■その他の相談窓口
・東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課 ０３－５３２０－４５９７
・練馬区役所健康福祉事業本部福祉部介護保険課 ０３－５９８４－２８６３
・東京都国民健康保険団体連合会 ０３－６２３８－０１７７
１２．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
＜別紙２－１＞
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について
（２０２４年４月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーションについての概要
通所リハビリテーションについては、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、利用者・契約者の後見人、契約者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金
（１）保険給付の自己負担額（日額）（カッコ内は２割、【３割】負担対象の方）
要介護１ | ７８９円(１,５７７円、【２,３６５円】） |
要介護２ | ９３７円（１,８７４円、【２,８１１円】） |
要介護３ | １,０８２円（２,１６３円、【３,２４４円】） |
要介護４ | １,２５４円（２,５０７円、【３,７６０円】） |
要介護５ | １,４２２円（２,８４４円、【４,２６６円】） |
＊１ 上記負担額に以下のサービスをご利用いただいた場合、それぞれの料金が加算されます。
＊２ 「介護保険負担額（1 割・2 割・3 割）」につきましては、保険単位を基に小数点以下を切り捨てて算定しておりますため、請求額と多少の誤差が生じます。ご了承ください。
＊３ 介護職員処遇改善加算として月の合計利用額に４.７％相当の料金が加算されます。
＊４ 介護職員等特定処遇改善加算として月の合計利用額に２.０％相当の料金が加算されます。
＊５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）１として日額２５円（2 割の方は４９円、３割の方は７４円）の料金が加算されます。
＊６ 介護職員等ベースアップ等支援加算として、月の合計利用額に１.０％相当の料金が加算されます。
○加算項目
① 若年性認知症利用者受入加算 １回 ６７円（１３４円、【２００円】）
② 口腔機能向上加算Ⅰ（月２回を限度） １回 １６７円（３３３円、【５００円】）口腔機能向上加算Ⅱ（月２回を限度） １回 １７８円（３５６円、【５３３円】）
③ 短期集中個別リハビリテーション実施加算 １回 １２３円（２４６円、【３６７円】）
④ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅰ （週２日を限度）
１回 ２６７円（５３３円、【８００円】）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅱ １月 ２,１３２円（４,２６４円、【６,３９４円】）
⑤ 栄養改善加算 (月２回を限度) １回 ２２２円（４４４円、【６６６円】）
⑥ リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ
同意日の属する月から６月以内 １月 ６２２円（１,２４４円、【１,８６５円】）同意日の属する月から６月超 １月 ２６７円（５３３円、【８００円】）
リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ
同意日の属する月から６月以内 １月 ６５９円（１,３１７円、【１,９７５円】）同意日の属する月から６月超 １月 ３０３円（６０６円、【９０９円】）
リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ
同意日の属する月から６月以内 １月 ９２２円（１,８４３円、【２,７６４円】）同意日の属する月から６月超 １月 ５６７円（１,１３３円、【１,６９９円】）リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ
同意日の属する月から６月以内 １月 ９５８円（１,９１６円、【２,８７４円】同意日の属する月から６月超 １月 ６０３円（１,２０６円、【１,８０９円】）
⑦ 生活行為向上リハビリテーション実施加算
開始日から６月以内 １月 ２,２２０円（４,４４０円、【６,６６０円】）開始日から６月超 １月 １,１１０円（２,２２０円、【３,３３０円】）
⑧ 中重度ケア体制加算 １回 ２３円（４５円、【６７円】）
⑨ 入浴介助加算Ⅰ １回 ４５円（８９円、【１３４円】）
入浴介助加算Ⅱ １回 ６７円（１３４円、【２００円】）
⑩ リハビリテーション提供体制加算 １回 ２７円（５４円、【８０円】）
⑪ 口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（６月に１回を限度） １回 ２３円（４５円、【６７円】）口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ（６月に１回を限度） １回 ６円（１１円、【１７円】）
⑫ 移行支援加算 １回 １４円（２７円、【４０円】）
⑬ 科学的介護推進体制加算 １月 ４５円（８９円、【１３４円】）
（２）その他の費用
種類 | 料金 | 単位 | 備考 |
食事 | 730円 | 1日 | 昼食730円 |
教養娯楽費 | 実費 | 1回 | 倶楽部やレクリエーションで使用する画材、粘土、折り紙等工作材料費、書道用品、手工芸用品他 |
おむつ代 | 実費 | 1回 | 利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に施設で用意するものをご利用の場合 |
理美容代 | 実費 | 1回 | 通所リハビリテーション実施前、もしくは実施後に理美容をご利用の場合 |
各種診断書 | 3,300円 （税込） | 1通 | 死亡診断書等 |
＊教養娯楽費につきましては、個別的な選択による介護サービスに要する料金です。
４．支払い方法
・毎月１０日以降、前月分の請求書を発行しますので、その月の２７日までに口座振替の指定口座にお振り込みください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則として、口座振替でお願いいたします。
５．ご利用を休まれる場合は、ご利用日の前日まで（９時００分～１６時００分）にご連絡下さい。尚、ご利用当日になって、体調がすぐれないなど、やむを得ない事情によりやすまれる場合は、朝の８時００分～８時３０分の時間内にご連絡下さい。
＜別紙２－２＞
介護予防通所リハビリテーションについて
1. 介護保険証の確認
ご利用のお申し込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
2. 介護予防通所リハビリテーションについての概要
介護予防通所リハビリテーションについては、要支援 1 及び要支援 2 の認定を受けた者で家庭等において「日常生活上の基本動作がほぼ自立し、状態の維持・改善可能性の高い」軽度者の状況に即した自立支援と「目標指向型」のサービスを推進します。このサービスを提供するにあたっては、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士並びに管理栄養士等を中心に看護職員及び介護職員等が共同して、ご利用者個別に運動機能向上、栄養ケアなどの計画を作成し、これに基づく適切な計画の実施を推進いたします。その際、利用者・契約者の後見人、契約者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画のないようについては同意をいただくようになります。
３．利用料金
（１）保険給付の自己負担額（月額）（カッコ内は２割、【３割】負担対象の方）
要支援１ | ２,２７９円（４,５５８円、【６,８３７円】） |
要支援２ | ４,４３９円（８,８７８円、【１３,３１７円】） |
＊１ 上記負担額に以下のサービスをご利用いただいた場合、それぞれの料金が加算されます。
＊２ 「介護保険負担額（1 割・2 割・3 割）」につきましては、保険単位を基に小数点以下を切り捨てて算定しておりますため、請求額と多少の誤差が生じます。ご了承ください。
＊３ 介護職員処遇改善加算として月の合計利用額に４.７%相当の料金が加算されます。
＊４ 介護職員等特定処遇改善加算として月の合計利用額に２.０％相当の料金が加算されます。
＊５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）として要支援 1 の場合月額９８円（２割の方は１
９６円、３割の方は２９３円）、要支援２の場合月額１９６円（２割の方は３９１円、３割の方は５８６円）料金が加算されます。
＊６ 介護職員等ベースアップ等支援加算として、月の合計利用額に１.０％相当の料金が加算されます。
○加算項目
① | 若年性認知症利用者受入加算 | １月 | ２６７円（５３４円、【８００円】） |
② | 口腔機能向上加算Ⅰ | １月 | １６７円（３３３円、【５００円】） |
口腔機能向上加算Ⅱ | １月 | １７８円（３５６円、【５３３円】） | |
③ | 栄養改善加算 | １月 | ２２２円（４４４円、【６６６円】） |
④ 口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ （６月に１回を限度）１月２３円（４５円、【６７円】）口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ （６月に１回を限度） １月６円（１１円、【１７円】）
⑤ 運動機能向上加算 １月 ２５０円（５００円、【７５０円】）
⑥ 科学的介護推進体制加算 １月 ４５円（８９円、【１３４円】）
（２）その他の費用
種類 | 料金 | 単位 | 備考 |
食事 | 730円 | 1日 | 昼食730円 |
教養娯楽費 | 実費 | 1回 | 倶楽部やレクリエーションで使用する画材、粘土、折り紙等工作材料費、書道用品、手工芸用品他 |
おむつ代 | 実費 | 1回 | 利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に施設で用意するものをご利用の場合 |
理美容代 | 実費 | 1回 | 通所リハビリテーション実施前、もしくは実施後に理美容をご利用の場合 |
各種診断書 | 3,300円 （税込） | 1通 | 死亡診断書等 |
＊教養娯楽費につきましては、個別的な選択による介護サービスに要する料金です。
４．支払い方法
・毎月１０日以降、前月分の請求書を発行しますので、その月の２７日までに口座振替の指定口座にお振り込みください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則として、口座振替でお願いいたします
５．ご利用を休まれる場合は、ご利用日の前日まで（９時００分～１６時００分）にご連絡下さい。尚、ご利用当日になって、体調がすぐれないなど、やむを得ない事情によりやすまれる場合は、朝の８時００分～８時３０分の時間内にご連絡下さい。
＜別紙３＞
個人情報の利用目的
（２０１４年４月１日現在）
介護老人保健施設エスポワール練馬では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
介護老人保健施設エスポワール練馬通所リハビリテーション
（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書
介護老人保健施設エスポワール練馬の（介護予防）通所リハビリテーションを利用するにあたり、介護老人保健施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
西暦 年 月 日
＜契約者＞住 所
氏 名 印
＜身元引受人＞住 所
氏 名 印
＜連帯保証人＞住 所
氏 名 印
介護老人保健施設 エスポワール練馬管理者 殿
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
契約者 | ・ 身元引受人 | ・ | 連帯保証人 | ||
上記以外の場合 | 住 | 所 | |||
氏 | 名 | 印 | |||
連 絡 先 自宅：
携帯：
【本約款第９条２項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】
氏 名 （続柄）
住 所
連 絡 先 自宅：
携帯：