TEL : FAX :
申込返送時にこちらの書面を利用ください
送付状
物件名 ： 号室
契約日 ： 月 日 :
家賃発生日 ： 月 日
仲介業者名 ： ご担当者様 ：
TEL : FAX :
〒
所在地 : [ その他 ]
[ 返送書類 ]
以下内容を返送下さい。チェックをお願いします。
項 目 | チェック |
■ 仲介業者様へ | |
■ 入居申込書 | |
■ ROOM iD 申込書 | |
■ 契約者身分証明書 運転免許証・xxカード等 | |
■ 契約者在籍確認書類 社会健康保険証・雇用条件通知書・採用内定通知書等 |
※“仲介業者様へ”は内容をよくご覧ください
※ 内容・必要書類が揃った時点で物件止めになります
仲介業者様へ ＜申込～契約までの流れ（個人）＞
この度は当社管理物件にお申込みありがとうございます。
下記内容についてご確認ください。後日変更は致しかねますのでご注意ください。
１） 申込書
漏れなくご記入ください。未記入箇所がある際は物件止めになりません。
尚、２営業日以内に内容・必要書類が揃わない場合、物件は再募集となります。
契約者・身元引受人・連帯保証人の勤務内容もご確認ください。
・ 契約者が就職
・ 転職の際は年収欄に転職先の見込年収（税込）をご記入ください。例：見込 400 万円
・ 連帯保証人は年金受給者である際は年間受給額を収入欄に記入ください。例：年金 250 万円
＜申込み時必要書類＞
□ 運転免許証・社会健康保険証 共に裏表
２） 審査
保証会社・家主・社内の審査を致します。すべて内容がそろった時点で３営業日
以内にご回答致します。非承認時の理由開示は致しませんので予めご了承ください。
３） 契約日・家賃発生日を確定（契約：所要時間約 1 時間半）
申込み時にご希望日時を明確にしてください。契約開始時間は 10 時～16 時となります。尚、契約担当が限られているので時間については第２候補までお伺いしてください。
※ご希望に沿えない場合もございます。
家賃発生日は申込日より２週間以内で設定お願い致します。
※契約開始時間 5 分前にご来店ください。
審査承認後当社より書類を発送
＜契約者＞
契約金精算書・契約時必要書類・当社地図等の書面を送付させて頂きます。
※ 期日までにご入金くださいますようお願い致します。
※ エポスを加入の際、保証料は初回賃料引落時になります。
＜身元引受人・連帯保証人＞
書類は直接当社より送付させて頂きます。お送りする契約書に署名（直筆）捺印（実印）印鑑証明書 1 部を同封の上、同封する返信用封筒にてご返送ください。
※ 期日までにご返送くださいます様お願い致します。
― 契約時必要書類 －
◇ 契約者
➀ 身分証明書 … 運転免許証等
➁ 在籍確認書類 … 社会健康保険証、採用内定通知書、雇用条件通知書等
③ 収入証明書 … xxxx票 ※提出ができない際はご相談ください。
④ 入居者 2 名以上の場合 … 同居者の免許証または入居者全員記載の住民票
（マイナンバー記載なし、本籍記載、省略の無いもの）
⑤ 印鑑 … 認印 ※シャチハタ不可
◇ 身元引受人・連帯保証人
➀ 印鑑証明書 … 1 部 ※ 契約書返送時に同封ください。(3 ヶ月以内)
４） 要注意点
要返送
➀ 仲介手数料の金額は必ず申込み時にお知らせください。
➁ 契約・鍵引渡しは当社で行います。契約の所要時間は約１時間半です。
※ 契約がすべて終了しないと鍵はお渡し致しません。
③ 仲介手数料・広告料の取扱い、支払時期について
仲介手数料はお客様より直接当社へ契約金と合わせてお振込み頂きます。
下記内容がそろい次第当社より仲介業者様へ、仲介手数料・広告料をお支払致します。イ） 重要事項説明書 1 部に仲介印
※重要事項 2 部または契約書へも仲介印が必要な際は審査結果報告時までにお知らせください。
ロ） 入居者様への鍵引渡しハ） 仲介手数料請求書原本
※ 仲介手数料請求書は当社宛、また広告料請求書の宛名は別途ご案内いたします。
※ 貴社が振込ご希望の場合は振込先もご記載ください。
事前 FAX のうえ後日原本郵送、または事前連絡のうえ請求書ご持参お受取りでも結構です。
④ 家主押印後の契約書は当社では保管しておりません。必要であれば下記に〇を付けてください。
⑤ ライフラインについて別紙ご入居のご案内を予めご説明ください。
--------------------------------------------------------------
■ 下記に〇を付け仲介業者名・担当者名をご記入の上、返信ください。
□ 仲介手数料
100％ ・ その他（ ％）
□ xxx
重要事項説明書 1 部 ・ 契約書 2 部+重要事項説明書 2 部
その他（ ）
□ 家主押印後の契約書
必要 ・ 借主のみでも可
上記内容について理解、説明しました。
尚、申込時に申込金の現金の授受、契約にあたり消毒料や消火器具代、浄水器代等の授受をした場合、また客付業者様が仲介業者としての責務を果たさず契約業務に支障をきたした場合、仲介手数料のお支払いは出来ません。
その場合は紹介料として仲介手数料の 50％をお支払致します。例）契約当日入居者の人数が変わる（現在妊娠中等）
必要書類・契約日時が伝わっていない等
仲介業者 担当
第一ハウジング株式会社
川崎駅xx本店 新川崎xxx店 ＴＥＬ：044-541-5000 ＴＥＬ：044-542-5800 ＦＡＸ：044-541-5222 ＦＡＸ：044-511-5577
Mail : xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.xx Mail : xx-xxxx@xxxxxxxxx.xx.xx
※本人直筆以外不可
入居申込書（個人契約用）
家賃総額 | |||||||||
1 | 貸室・条件等 | ※退去予定物件でまれに入居日が変更になる場合があります。 | 円 | ||||||
物件名 | 号室 | 住所 | |||||||
賃料 | 共益費等 | 敷金 | 礼金 | 町会費 | |||||
円 | 円 | ヶ月 円 | ヶ月 円 | 円 | |||||
その他（ ） | 駐輪場 ( 要 ・ 不要 ) | バイク置場 ( 要 ・ 不要 ) | 更新料 新賃料の ヶ月分 | ||||||
円 | 台 円 | 円 | |||||||
6 | 身元引受人（緊急連絡先） | ※身元引受人様1人＋保証会社の利用をお願いしております。婚約中・同棲の場合は身元引受人様２名。 | |||||||
フリガナ | 続柄 | 性 別 | 配偶者 | 生 年 月 日 | |||||
氏 | 名 | 男 女 | 有 無 | 西暦 | 歳 | ||||
年 月 日 | |||||||||
住 | 所 | 〒 | 建物名 | ※必ずご記入下さい | |||||
部屋番号 | 号室 | ||||||||
設置電話 | （ ） | ※必ずご記入下さい | メール | ||||||
携帯電話 | （ | ） | アドレス | ||||||
フリガナ | 勤務先 | 〒 | |||||||
勤務先 | 所在地 | ||||||||
TEL | （ | ） | |||||||
本社所在地 | 業 種 | ||||||||
第一ハウジング株式会社
）
印鑑証明書・保証会社（
身元引受人・連帯保証人
2 | 契約名義人 | ※未xxの方・学生の方は原則契約者にはなれません。 | |||||||
フリガナ | 性 別 | 配偶者 | 生 年 月 日 | ||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 有 ・ 無 | 西暦 | 歳 | 喫煙 ・ 非喫煙 | ||||
年 月 日 | |||||||||
住 所 | 〒 | 建物名 | ※必ずご記入下さい | ||||||
部屋番号 | 号室 | ||||||||
設置電話 | （ ） | ※必ずご記入下さい | メール | ||||||
携帯電話 | （ ） | アドレス | |||||||
本 籍 | 都・道 市・区 | ||||||||
府・県 郡 | |||||||||
現住所形態 | 賃貸（ 円）／自己所有／社宅／寮／親元／その他（ ） | ||||||||
居住年数 年 ヶ月 | 賃貸の場合：管理会社名 | ||||||||
昨年度・転職後年収 | 約 | その他収入 | ※確認書類の提出を求める場合がございます | ||||||
万円 | 約 万円 収入元（ ） | ||||||||
転居理由 | 転勤 / 転職 / 就職 / 通勤・通学利便 / 環境 / 立退き / 自宅売却 / 退寮 / 社宅からの退室 / 更新 / 結婚 / 出産 | ||||||||
（複数選択可） | 離婚 / 独立 / 同居 / 現住居手狭 / 老朽化 / 子女の入学 / その他（ ） | ||||||||
使用目的 | 主たる住居/家族（子女等）の主たる住居/セカンドハウス/住居兼用事務所/事務所/店舗/その他（ ） | ||||||||
7 | 連帯保証人 | |||||||||||
フリガナ | 続柄 | 性 別 | 配偶者 | 生 年 月 日 | ||||||||
氏 | 名 | 男 女 | 有 無 | 西暦 | 歳 | |||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||
住 | 所 | 〒 | 建物名 | ※必ずご記入下さい | ||||||||
部屋番号 | 号室 | |||||||||||
設置電話 | （ ） | ※必ずご記入下さい | メール | |||||||||
携帯電話 | （ ） | アドレス | ||||||||||
フリガナ | 勤務先 | 〒 | ||||||||||
勤務先 | 所在地 | |||||||||||
TEL | （ | ） | ||||||||||
本社所在地 | 業 種 | |||||||||||
所属役職 | 勤続年数 | 約 | 年 | 年 収 | 約 | 万円 | ||||||
雇用形態 | 正社員 ・ 契約社員 ・ | アルバイト ・ 派遣 | ・ 無職 ・ | 自営業 ・ | その他（ | ） | ||||||
3 | 勤 務 先 | ||||
フリガナ | 本 社所在地 | 〒 | |||
商 号 | |||||
TEL | （ ） | ||||
所属元 | 〒 | 派遣先 | 〒 | ||
所在地 | 所在地 | ||||
ＴＥＬ | （ ） | TEL | （ ） | ||
株式市場 | （ ）市場 １部 ２部 店頭 | 資本金 | 万円 | 社員x | x |
業 種 | 担当部署 | ||||
創 業 | 年 月 | 勤続年数 | 年 月 | 役 職 | |
雇用形態 | 正社員 ・ 契約社員 ・ アルバイト ・ 派遣 ・ 無職 ・ 自営業 ・ その他（ ） | ||||
契約書発送先 |
身元引受人自宅・契約者自宅・その他（ ） |
（弊社使用欄） 記入しないでください
精算書発送先
入居者確認資料 | |
契約者 ： 住民票・免許証・パスポート・印鑑証明書・( ) | |
入居者 ： 住民票・免許証・パスポート・印鑑証明書・( ) | |
在籍確認資料 | |
社会保険証・採用通知書 ・（ ） | |
収入確認資料 | |
源泉徴収票・給与明細（直近 ヵ月分） 納税証明書・( ) | |
契約者自宅・契約書に同封・職場・その他（ ）
家賃発生日 | 契約日時 | |||||||
※原則お申込みより7～14日後 月 | 日 （ | ） | 月 | 日 （ | ） | ： | ～ | ※契約所要時間 １時間３０分 |
※契約後雇用形態が変わることがある場合には予めお知らせください。
4 | ご 両 親 | |||
父 | 歳 | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||
住所 | 〒 | |||
母 | 歳 | |||
自宅・携帯電話 | （ ） | |||
ﾌﾘｶﾞﾅ | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||
勤務先 | 勤務先所在 | 〒 | ||
勤務先電話 | （ ） | |||
5 | 入 居 者 | ※物件により入居人数を制限させて頂いているものもございます。 | 入居予定総人数 | |||
契約名義人が入居 （する ・ しない） ←必ずどちらかご選択下さい | 名 | |||||
続 柄 | 氏 名 | 性 別 | 勤務先・学校名・学年・電話番号 | 生 年 月 日 | 年 収 | |
ﾌﾘｶﾞﾅ | 男 女 | （ ） | 西暦 | 約 | ||
携帯電話 ( ) | 年 月 日 | |||||
喫煙・非喫煙 | 歳 | 万円 | ||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 男 女 | （ ） | 西暦 | 約 | ||
携帯電話 ( ) | 年 月 日 | |||||
喫煙・非喫煙 | 歳 | 万円 | ||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 男 女 | （ ） | 西暦 | 約 | ||
携帯電話 ( ) | 年 月 日 | |||||
喫煙・非喫煙 | 歳 | 万円 | ||||
※ご入居人数が3人を超える場合は別紙にご記入下さい
保証会社 | |
エポス ・ トリオ ・ ハーミット 円 | |
24時間緊急サポート | |||
ATLAS緊急サポート | 2年間 13,000 | 円 | （税別） |
※入居申込をされましても貸主の承諾が得られない場合、お断りする事があります。予めご承知おき下さい。尚その理由については一切開示致しません。
※頂いた個人情報書類等については、弊社規程の方法により適切に管理・処分致します。 ご返却はおこなっておりませんので、ご了承下さい。
※本申込書記載内容に不正又は誤りがある場合、ご入居をお断り致します。
※お客様にご記入頂きました内容につきましては、個人情報保護法の定めに従い、お客様がご希望されている物件を紹介する以外に、利用もしくは他の第
三者に開示致しません。
※当物件にご入居のお客様には入居審査後、各種サービスご提供の為、提携業者からお客様へご連絡が入る事をご了承ください。
上記申込書（身上書）内容で相違ございません。もし相違のあった場合、直ちに契約は解約となり、一切の金銭の返金にならない事を承諾します。 契約後、私及び身元引受人・連帯保証人が暴力団や過激な政治活動集団で、警察当局が介入するような行為を行った場合、また暴力団関係者と判明した場合、無条件で解約されても何等意義を申し上げません。 なお、契約成立時には仲介手数料もしくは契約事務手数料1ヶ月分（税別）を支払う事を承諾しました。 |
西暦 年 月 日 申込人 印 |
※途中解約の場合、ATLAS緊急サポートの費用返金は出来ません。
営業担当 | 業務担当 | 社内審査 | 家主審査 | 申込ＦＡＸ |
申込日 ２０
年 月 日
201611
個人事業主
株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
申 込 書
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1条（個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意
＜お申込みにあたって＞
管理会社記入欄
第一ハウジング株式会社
支 店営業所名
担当者
契約予定日 月 日
賃料等合計額/月 円
前家賃 月分まで受領予定
(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるときは、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連 帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情 報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝 物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせ しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、xが個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項」「特約事項」に同意のうえ、
立替払委託契約を申込みするものとします。
また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2条（個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構第3条（個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある
場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
▽お申込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．エポスカードをお持ち（エポスカード会員）ですか？
（YES ・ NO）
※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
申込人記入欄
２．お支払等に関するご案内の優先連絡先に固定電話を希望する場合はチェックを入れてください
（チェックのない場合は入居申込書に記入の携帯電話に優先してご案内をいたしますのでご了承ください）
□
※当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。 また、 契約後のカードの退会はできません。
▽ご署名をお願いしま
す。ご確認ください。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ず
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の 申込人本人
内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。 署名欄
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０-７３-０１０１で発信します。）
第4条（個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
個人事業主 事業用
個人事業主商品【月次払い】
【 ２１２ 】
（基本保証料１００％）
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
第5条（本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6条（利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです
▽メモ・通信欄
第7条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター 〒185-0021xxx国分寺市南町3丁目22番14号 TEL 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8条（本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
賃貸保証基本契約規定及び保証委託契約規定で定める
特約事項
１．原状回復費用の保証の範囲を月額賃料等の３ヶ月分相当額を上限とします。
２．家主費用・利益保険が付帯されず適用外となります。
株式会社エポスカード