事務の流れ 提 出 書 類 等 提出先 落 札▼ 契約締結 ■ 落札決定の日から７日以内に次の書類を提出してください。 ① 契約保証に関する書類【請負代金額500 万円以上の場合に限る。詳細はＰ2～３を参照】 ② いわき市工事請負契約書 ２部（うち１部は収入印紙を貼付）【請負代金額30 万円以上100 万円未満の場合は、いわき市工事請負請書（１部）に替えても可】（記入例P５、様式P12 以降） ③ 仲裁合意書 ２部【いわき市工事請負請書を提出した場合、省略可】 （記入例P６～７、様式P12 以降）...
■ 契約課で扱う工事請負契約の概要・・・ Ｐ１
■ 契約保証について ・・・ Ｐ２～３
■ 書類作成上の注意及び記入例 ・・・ Ｐ４～11
■ 様式集 ・・・ Ｐ12 以降
お問い合わせ先いわき市財政部契約課工事契約係
住 所 ： xxxxxxxxxxx 00 xx電 話 ： 直通 0246（22）7419
代表 0246（22）1111 内線 2492～2495 ＦＡＸ ： 0246（22）1251
－令和５年１月現在－
現場代理人 | ・経歴書（任意様式） |
xx技術者又は 監理技術者 | ・経歴書（任意様式） ・資格を確認できる書類の写し ・恒常的な雇用関係を確認できる書類 （監理技術者資格証・健康保険被保険者証等の写し） |
契約課で扱う工事請負契約の概要
事務の流れ | 提 出 書 類 等 | 提出先 |
落 札 ▼ 契約締結 | ■ 落札決定の日から７日以内に次の書類を提出してください。 ① 契約保証に関する書類【請負代金額500 万円以上の場合に限る。詳細はＰ2～３を参照】 ② いわき市工事請負契約書 ２部（うち１部は収入印紙を貼付） 【請負代金額30 万円以上100 万円未満の場合は、いわき市工事請負請書（１部）に替えても可】 （記入例P５、様式P12 以降） ③ 仲裁合意書 ２部【いわき市工事請負請書を提出した場合、省略可】 （記入例P６～７、様式P12 以降） ④ 現場代理人及びxx技術者等通知書（経歴書等、その他添付書類） １部 （記入例P８～９、様式P12 以降） 【添付書類】 ⑤ 工事着工届 １部 （記入例P10、様式P12 以降） ⑥ 工事工程表 １部【契約工期が30 日以内の場合、省略可】（記入例P11、様式P12 以降） ⑦ 建設業退職金共済制度に係る掛金収納書 １部 【請負代金額（消費税を除く）100 万円未満の場合、省略可】 ※ 建設業退職金共済の該当がない場合は、掛金収納書を提出しない理由を記載した理由書にその理由を証明する書類を添えて提出してください。 注） ⑤～⑦の書類を一緒に提出できない場合は、契約締結後に工事担当課に提出してください。 ■ ②・③の書類は押印のうえ、後日、監督員通知書とともに返送します。 | 契 約 課 |
着 工 ▼ 前払金の請 求 ・ ・ ・ ▼ 工事完了 | ■ 前払金は、請負代金額100 万円以上で、指名通知書に「前金払 有」と表示している場合のみ請求できます。 ア 提出書類 請求書、前払金保証事業会社の保証証書、 同保証事業会社の保証証書（写）、同保証事業会社の約款イ 請求金額 請負代金額の45％以内（１万円未満の端数切り捨て） ウ 請求期限 契約日から20 日以内 エ 支払予定 請求日から起算して30 日以内 | 工事担当課 |
※ 変更契約が必要な場合は、契約課よりその旨を連絡しますので、変更契約書等は、契約課へ提出してください。
この取扱いは、一般的な工事請負契約の場合であるため、「市議会議決案件」「数か年継続」による工事の場合は、事務の流れや提出書類が異なりますので、別途御相談してください。
－１－
契約保証について（契約保証に関する書類）
落札者は、「いわき市財務規則第 136 条」及び「いわき市工事請負契約約款第４条」に基づき、契約時に、請負代金額の10 分の１以上の額の契約保証が必要です。
１ 契約保証と契約締結
契約保証は「契約上の義務の履行を確保するために徴する担保」であることから、契約締結時に契約保証金の納付又は保証書等の提出がない場合は、契約を締結することができません。
したがって、契約保証は契約書案と同時に提出してください。
２ 契約保証を必要としない場合
請負代金額が500 万円未満の場合は、契約保証は免除となります。
ただし、請負代金額の変更により、変更後の請負代金額が500 万円以上となる場合は契約保証が必要となるため、変更契約予定日までに契約保証を確保してください。
３ 契約保証の方法
契約保証は、以下の(1)～(5)のいずれかの方法により行ってください。
※電子による対応を除く
(1) 契約保証金の納付
市の発行する納入通知書兼領収証書により、金融機関等に「現金」（現金に代えて納付する小切手にあっては、指定金融機関が振り出したもの又は支払いを保証したものに限る。）を納付すること。
（納入通知書兼領収証書は、落札決定通知書の注意事項に記載している予算担当課が発行）
① 納付後
ア 金融機関等が領収印を押した「納入通知書兼領収証書」を提示してください。イ コピーした後、当該領収証書を返却します。
② 納付した現金の還付
ア 納入通知書兼領収証書の納入内容及び金額を記載した請求書を作成してください。イ 記名押印し、完成工事物の引渡し後、工事担当課へ請求してください。
※ 請求書が提出されない場合、契約保証金の還付が遅延してしまう恐れがありますので、速やかに提出するようご注意ください。
(2) 有価証券の提供
有価証券の種類及びその担保価額は、「地方債証券（額面全額）」又は「国債証券（額面全額）」のいずれかとし、市の出納機関へ提供すること。
有価証券が記名有価証券の場合は、その払い込みの際に、売却承諾書及び白紙委任状を添えて払い込むこと。
① 払込後
ア 出納機関の交付する「保管有価証券領収書」を提示してください。
イ コピーした後、当該領収書を返却します。
－２－
② 払い込んだ有価証券の払渡
工事目的物の引渡し後、工事担当課へ払渡の請求をすること。
(3) 金融機関等の保証書の提出
債務不履行により生ずる損害金の支払を保証する金融機関等の保証であること。
① 損害金の支払を保証する金融機関等
ア 「出資の受入れ、預り金及び金利等の取締りに関する法律」に規定する金融機関である銀行等（銀行、信託会社、保険会社、信用金庫、信用金庫連合会、労働金庫、労働金庫連合会、農林中央金庫、商工組合中央金庫、信用協同組合、農業協同組合、水産業協同組合若しくはその他の貯金の受け入れを行う組合）
イ 「公共工事の前払金保証事業に関する法律」第2 条第4 項に規定する保証事業会社
② 保証申込上の注意
宛名 | 「いわき市長○○○○」であること。 |
保証責務の内容 | 工事請負契約書に基づく債務の不履行による損害金の支払であること。 |
保証に係る工事の工事名 | 工事請負契約書に記載される工事名であること。 |
保証金額 | 請負代金額の10 分の１以上の金額であること。 |
保証期間 | 契約工期を含むものであること。 |
保証債務履行請求期限 | 保証期間経過後６か月以上確保されていること。 |
③ 保証書の返還
工事目的物の引渡し後、工事担当課へ「保証書に係る受領書」を提出し、保証書の返還を受け、銀行等へ返還すること。
(4) 公共工事履行保証証券（履行ボンド）の提出
保険会社が保証金額を限度として債務の履行を保証していること。
【保証申込上の注意】
債権者 | 「いわき市長○○○○」であること。 |
証券上の主契約の内容としての工事名 | 工事請負契約書に記載される工事名であること。 |
保証金額 | 請負代金額の10 分の１以上の金額であること。 |
保証期間 | 契約工期を含むものであること。 |
(5) 履行保証保険契約に係る証券の提出
保険会社が債務の不履行により生ずる損害をてん補する保険契約に係る証券であること。
【保険申込上の注意】
被保険者 | 「いわき市長○○○○」であること。 |
申込の種類 | 定額てん補方式を申し込みすること。 |
証券上の契約の内容としての工事名 | 工事請負契約書に記載される工事名であること。 |
保険金額 | 請負代金額の10 分の１以上の金額であること。 |
保険期間 | 契約工期を含むものであること。 |
４ その他
請負代金額や工期の変更に伴う契約保証の変更については、発注者の指示に従ってください。
（通常は「工期延長」の場合に契約保証の変更を求めています。）
－３－
書類作成上の注意及び記入例
書類の作成にあたっては、「工事請負等指名通知書」に記載している「工事等名・工事等場所・契約予定日・予定工期」を基本にしてください。
１ 契約締結期限について
「入札心得」において、「落札決定の日から７日以内」を契約締結の期限としていますが、「工事請負等指名通知書」の契約予定日は、落札決定の日から概ね３日後と、少し早目に設定しています。
契約保証手続き等に時間を要し、契約予定日での契約が困難な場合は、契約日及び契約工期を調整しますので、速やかに連絡してください。
２ 記入例について
【契約例】
工 事 名 いわき市役所◎◎施設改良工事工事場 所 xxxxx字梅xx内
契約予定日 ○○年６月１日
契約工 期 ○○年６月３日～△△年３月 11 日請 負 者 ○×県△▽市□◇町 14－15
xxxxx株式会社 いわき支社 支社長 xx x護請負代金額 １１，０００，０００円
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 １,０００，０００円）
次の内容を例として、５頁以降から各書類の記入例を表示しています。なお、全ての書類に記入する日付は和暦で記入してください。
「いわき市工事請負契約書」の記入例・・・・・・・・・・Ｐ５
「仲裁合意書」の記入例・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ６～７
「現場代理人及びxx技術者等通知書」の記入例・・・・・Ｐ８～９
「工事着工届」の記入例・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ10
「工事工程表」の記入例・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ11
－４－
【記入例】
収 入
印 紙
いわき市工事請負契約書
作成する２部のうち１部は収入印紙を貼付
工 事 名
いわき市役所◎◎施設改良工事
工事場所
xxxxx字xx 地内
契約工期
○○ 年 ６ 月 ３ 日 から △△ 年 ３ 月 11 日 まで
請負代金額 円
\ 1 1 0 0 0 0 0 0
うち取引に係る消費税及び 円地方消費税の額
\ 1 0 0 0 0 0 0
契約保証金 円
落札金額に100 分の10 を加えた額を記載する
\ 1 1 0 0 0 0 0
上記工事について、発注者と受注者は、いわき市財務規則及びいわき市工事請負契約約款の各条項を遵守の上、請負契約を締結する。
特約条項
通常は契約保証金額を記入するが、次のいずれかに該当する場合は 「免除」 と記入し、「￥０」とは記入しないこと
① 請負代金額が500 万円未満の場合
② 契約保証として、公共工事履行保証証券（履行ボンド）を提出する場合
③ 契約保証として、履行保証保険契約に係る証券を提出する場合
上記契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、それぞれ１通を保有する。
○○年６月１日
発注者 いわき市
いわき市長 ◎◎ ◎◎ 印□
住 所 ○×県△▽市□◇町14－15
受注者
氏 名 xxxxx株式会社 いわき支社
支社長 xx x護 印印
－５－
【記入例】
仲 裁 合 意 書
両面印刷での作成が原則です。
裏面の内容を別紙とする場合は、割印を押印してください。
工 事 名 いわき市役所◎◎施設改良工事
工事場所 xxxxx字xx 地内
契約日を記載
○○年６月１日に締結した上記建設工事の請負契約に関する紛争については、発注者及び受注者は、建設業法に規定する下記の建設工事紛争審査会の仲裁に付し、その仲裁判断に服する。
管轄審査会名 xx県建設工事紛争審査会
契約日と同日
○○年６月１日
発 注 者 いわき市
いわき市長 ◎◎ ◎◎ 印
印
受 注 者 ○×県△▽市□◇町 14－15
xxxxx株式会社 いわき支社支社長 xx x護
注) 裏面「仲裁合意書について」が漏れないようにすること。
－６－
（仲裁合意書の裏面）
仲 裁 合 意 書 に つ い て
(1) 仲裁合意について
仲裁合意とは、裁判所への訴訟に代えて、紛争の解決を仲裁人に委ねることを約する当事者間の契約である。
仲裁手続きによってなされる仲裁判断は、裁判上の確定判決と同一の効力を有し、たとえその仲裁判断の内容に不服があっても、その内容を裁判所で争うことはできない。
(2) 建設工事紛争審査会について
建設工事紛争審査会（以下「審査会」という。）は、建設工事の請負契約に関する紛争の解決を図るため建設業法に基づいて設置されており、同法の規定により、あっせん、調停及び仲裁を行う権限を有している。また、中央建設工事紛争審査会（以下
「中央審査会」という。）は、国土交通省に、都道府県建設工事紛争審査会（以下「都 道府県審査会」という。）は各都道府県にそれぞれ設置されている。審査会の管轄は、 原則として、受注者が国土交通大臣の許可を受けた建設業者であるときは中央審査会、都道府県知事の許可を受けた建設業者であるときは当該都道府県審査会であるが、当 事者の合意によって管轄審査会を定めることもできる。
審査会による仲裁は、三人の仲裁委員が行い、仲裁委員は、審査会の委員又は特別委員のうちから当事者が合意によって選定した者につき、審査会の会長が指名する。また、仲裁委員のうち少なくとも一人は、弁護士法の規定により弁護士となる資格を有する者である。
なお、審査会における仲裁手続きは、建設業法に特別の定めがある場合を除き、仲裁法の規定が適用される。
－７－
両面印刷で作成してください
当初を○で囲む
当初・変更
現場代理人及びxx技術者等通知書
〇〇年６月１日に契約を締結した、い わ き 市 役 所 ◎ ◎ 施 設 改 良 工 事
（工期 〇〇年６月３日～△△年３月11 日）について、いわき市工事請負契約約款第10 条の規定に基づき、本
件工事の現場代理人及びxx技術者等（xx技術者又は監理技術者及び監理技術者補佐）を下記のとおり定めたので、別添経歴書を添えて通知します。
契約日を記入する
いわき市長 様
〇〇年６月１日
受注者 住 所 ○×県△▽市□◇町14－15
氏 名 xxxxx株式会社 いわき支社
支社長 xx x護
１又は２のうち該当する番号を○で囲む
記
１ 現場代理人（通知日現在、現場代理人になっている他の工事については、裏面の一覧表のとおりです。）
を除く。
○1 約款第10条第２項に規定する権限のすべて
２ 上記のうち
xx xx
（昭和60年３月３日生）
限
権
名
氏
（注）１ 該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は現場代理人にはなれない。
３ 現場代理人の常駐義務の緩和を承認された場合を除き、現場代理人は工事現場に常駐する必要がある。
（他の工事において現場代理人である者、xx技術者等である者は、当該工事の現場代理人になれない場合がある。）
２ xx技術者１又又はは監２理の技う術ち者該及当びす監る理番技号を術○者で補囲佐む（通知日現在、xx技術者等は裏面の一覧表のとおりです。）
x x 形 態 | 技 術 者 | |||||
区分 | 氏 名 | 役職 | 資格の名称 | |||
１ すべて自社施工する。 x x 技術２者に該当する場合、更にⅰ又はⅱのいずれかを○で囲む （ 年 月 日生） | ||||||
２ 一部下請施工する。 | 区分 | 氏 名 | 役職 | 資格の名称 | 資格者証番号 | |
下請金額区分 | ⅰ 下請総額4,500万円未満 | x x技術者 | x xx （S61年５月10日生） | 課長 | 一級土木施工管理技士 | 第99999999999号 |
ⅱ 下請総額4,500万円以上 | 監 理技術者 | （ 年 月 日生） | ||||
監 理技術者補 佐 | （ 年 月 日生） | |||||
（注）１ 「施工形態」の欄は、該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 下請総額4,500万円は、建築一式工事の場合は、7,000万円となる。
３ 監理技術者資格者証の交付を受けている技術者は、その写し（表、裏とも）を添付すること。
４ 記載事項に変更が生じた場合には、速やかに再提出すること。（上欄の変更を○で囲むこと。）
５ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は専任のxx技術者等にはなれない。
６ 請負金額が4,000万円（建築一式工事にあっては8,000万円）以上の工事におけるxx技術者等は、工事現場ごとに専任の者であること。(この場合、他の工事において現場代理人である者、xx技術者等である者は、当該工事のxx技術者等にはなれない。）
《監督員確認欄》
監督員確認欄は記入しない
xx技術者等の専任義務発生日(工事着手日)
年 月 日
現場代理人常駐義務発生日(現場着手日)
年 月 日
氏名
職
氏名
職
※以下は請負金額が500万円以上の場合は、施工体制点検によるため記入不要。
職 氏名 | 職 氏名 | ||
確認月日 | 確 認 結 果 | 確認月日 | 確 認 結 果 |
現場確認の結果、上記記載事項に相違 １ ない ２ ある | 現場確認の結果、上記記載事項に相違 １ ない ２ ある | ||
注) 裏面「当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧表」が漏れないようにすること。
－８－
記入例
[裏面]
当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | い わ き 市 | いわき市役所◎◎施設改良工事 | ○. ６.３ ～○.３.11 | ¥11,000,000 | |
xxxxx字xx 地内 | |||||
他の工事 | い わ き 市 | △△△△△△△災害復旧工事 | ○. ４.１ ～○.12.15 | ¥9,999,999 | □近接工事 ☑10km以内 □少額工事 |
いわき市△△△ 地内 | |||||
い わ き 市 | □□□□□□□□□□□□□工事 | ○. ８.１ ～○.３.31 | ¥9,999,999 | ☑近接工事 □10km以内 □少額工事 | |
いわき市□□□□ 地内 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
当該工事のxx技術者等が管理する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | い わ き 市 | いわき市役所◎◎施設改良工事 | ○. ６.３ ～○.３.11 | ¥10,800,000 | |
xxxxx字xx 地内 | |||||
他の工事 | い わ き 市 | △△△△△△△災害復旧工事 | ○. ４.１ ～○.12.15 | ¥9,999,999 | □近接工事 ☑10km以内 □少額工事 |
いわき市△△△ 地内 | |||||
い わ き 市 | □□□□□□□□□□□□□工事 | ○. ８.１ ～○.３.31 | ¥9,999,999 | ☑近接工事 □10km以内 □少額工事 | |
いわき市□□□□ 地内 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
【凡例】
10km以内： 工事の対象となる工作物に一体性若しくは連続性が認められる工事又は施工にあたり相互に調整を要する工事で、かつ、工事現場間の相互の間隔が 10km 程度以下の近接した場所において、同一の建設業者により施工される工事
少額工事：【現場代理人】 工事場所が市内で、契約金額 4,000 万円未満
（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
【xx技術者等】契約金額 4,000 万円未満（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
－９－
【記入例】
工 事 着 工 届
契約日を記入する
○○年６月１日
いわき市長 様
住 所 ○×県△▽市□◇町14－15
受 注 者 xxxxx株式会社 いわき支社
氏 名 支社長 xx x護
電話番号 ××××－××－××××
工 事 名 | いわき市役所◎◎施設改良工事 | |||||||||||||
工事場所 | xxxxx字xx 地内 | |||||||||||||
請負代金額 | 円 | ○○年 ６ 月 １ 日 | 契約 | |||||||||||
￥ | １ | １ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ||||||
○○年 ６ 月 ３ 日 着工 契約工期の初日を記入する | 契約工期 | ○○年 ６ 月 ３ 日 △△年 ３ 月１１日 | からまで | |||||||||||
確認欄
年 月 日
課
係
監督員職氏名
係長
確認欄は記入しない
―10―
【記入例】
契約日を記載(変更契約時は、変更契約日)
工 事 工 程 表
工事名 いわき市役所◎◎施設改良工事 | 工事場所 | xxxxx字梅xx内 | 受注者 ○×県△▽市□◇町 14－15 xxxxx株式会社 いわき支社支社長 xx x護 | ||||||||||||||||||||
確認欄 | 年 月 日 | 工事請負代金 | 額 | 円 | 契約工期 | 〇〇年 △△年 | ６月 ３日 ３月１１日 | から まで | |||||||||||||||
￥ | １ | １ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | |||||||||||||||
工事の種類 | 確認欄は記入しない | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||||||
10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | ||||||||||||
〇〇年６月１日 提出
11
―
―
係長
注） 工期変更に伴い、変更の工程表を提出する場合は、当初の工程に、変更後の工程を赤で書き加えるなど、変更前後の比較ができるようにすること。
様 式 集
―12―
収 入
印 紙
い わ き 市 工 事 請 負 契 約 書
工 事 名
工事場所
契約工期
年 月 日 から 年 月 日 まで
請負代金額 円
うち取引に係る消費 円
税及び地方消費税の額
契約保証金 円
上 記 工 事 に つ い て 、 発 注 者 と 受注 者 は 、 い わ き 市 x x 規 則 及 び い わ き 市 工 事 請負契約約款の各条項 を遵守の上、請負契 約を締結する。
特約条項
上 記 契 約 の 証 と し て 本 書 通 を x x し 、 発 注 者 及 び 受 注 者 が 記 名 押 印 の 上 、 それぞれ１通を保有す る。
年 月 日
発注者 いわき市
いわき市長 □印
受注 者
住 所
氏 名 ㊞
仲 裁 合 意 書
工 事 名
工事場所
年 月 日に締結した上記建設工事の請負契約に関する紛争については、発注者及び受注者は、建設業法に規定する下記の建設工事紛争審査会の仲裁に付し、その仲裁判断に服する。
管轄審査会名 xx県建設工事紛争審査会
年 月 日
発注者 いわき市長 □印
受注者 ㊞
[裏面]
仲 裁 合 意 に つ い て
(1) 仲裁合意について
仲裁合意とは、裁判所への訴訟に代えて、紛争の解決を仲裁人に委ねることを約する当事者間の契約である。
仲裁手続きによってなされる仲裁判断は、裁判上の確定判決と同一の効力を有し、たとえその仲裁の内容に不服があっても、その内容を裁判所で争うことはできない。
(2) 建設工事紛争審査会について
建設工事紛争審査会（以下「審査会」という。）は、建設工事の請負契約に関する紛争の解決を図るため建設業法に基づいて設置されており、同法の規定により、あっせん、調停及び仲裁を行う権限を有している。また、中央建設工事紛争審査会（以下「中央審査会」という。）は、国土交通省に、都道府県建設工事紛争審査会（以下「都道府県審査会」という。）は各都道府県にそれぞれ設置されている。審査会の管轄は、原則として、受注者が国土交通大臣の許可を受けた建設業者であるときは中央審査会、都道府県知事の許可を受けた建設業者であるときは当該都道府県審査会であるが、当事者の合意によって管轄審査会を定めることができる。
審査会による仲裁は、三人の仲裁委員が行い、仲裁委員は、審査会の委員又は特別委員のうちから当事者が合意によって選定した者につき、審査会の会長が指名する。また、仲裁委員のうち少なくとも一人は、弁護士の規定により弁護士となる資格を有する者である。
なお、審査会における仲裁手続きは、建設業法に特別の定めがある場合を除き、仲裁法の規定が適用される。
当初 変更
現場代理人及びxx技術者等通知書
年 月 日契約を締結した、 （工期 年 月 日～ 年 月日）について、いわき市工事請負契約約款第10条の規定に基づき、本件工事の現場代理人及びxx技術者等（xx技術者又は監理技術者及び監理技術者補佐）を下記のとおり定めたので、別添経歴書を添えて通知します。
いわき市長 様
年 月 日
受注者 住 所
氏 名
記
１ 現場代理人（通知日現在、現場代理人になっている他の工事については、裏面の一覧表のとおりです。）
氏 | 名 | 権 | 限 | |||
（ | 年 | 月 | 日生） | １ ２ | 約款第10条第２項に規定する権限のすべて上記のうち | を除く。 |
（注）１ 該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は現場代理人にはなれない。
３ 現場代理人の常駐義務の緩和を承認された場合を除き、現場代理人は工事現場に常駐する必要がある。
（他の工事において現場代理人である者、xx技術者等である者は、当該工事の現場代理人になれない場合がある。）
２ xx技術者又は監理技術者及び監理技術者補佐（通知日現在、xx技術者等は裏面の一覧表のとおりです。）
x x 形 態 | 技 術 者 | |||||
１ すべて自社施工する。 | 区分 | 氏 名 | 役職 | 資格の名称 | ||
x x技術者 | （ 年 月 日生） | |||||
２ 一部下請施工する。 | 区分 | 氏 名 | 役職 | 資格の名称 | 資格者証番号 | |
下請金額区分 | ⅰ 下請総額4,500万円未満 | x x技術者 | （ 年 月 日生） | |||
ⅱ 下請総額4,500万円以上 | 監 理技術者 | （ 年 月 日生） | ||||
監 理技術者補 佐 | （ 年 月 日生） | |||||
（注）１ 「施工形態」の欄は、該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 下請総額4,500万円は、建築一式工事の場合は、7,000万円となる。
３ 監理技術者資格者証の交付を受けている技術者は、その写し（表、裏とも）を添付すること。
４ 記載事項に変更が生じた場合には、速やかに再提出すること。（上欄の変更を○で囲むこと。）
５ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は専任のxx技術者等にはなれない。
６ 請負金額が4,000万円（建築一式工事にあっては8,000万円）以上の工事におけるxx技術者等は、工事現場ごとに専任の者であること。(この場合、他の工事において現場代理人である者、xx技術者等である者は、当該工事のxx技術者等にはなれない。）
《監督員確認欄》
職 氏名 | 職 氏名 |
現場代理人常駐義務発生日(現場着手日) 年 月 日 | xx技術者等の専任義務発生日(工事着手日) 年 月 日 |
※以下は請負金額が500万円以上の場合は、施工体制点検によるため記入不要。
職 氏名 | 職 氏名 | ||
確認月日 | 確 認 結 果 | 確認月日 | 確 認 結 果 |
現場確認の結果、上記記載事項に相違 １ ない ２ ある | 現場確認の結果、上記記載事項に相違 １ ない ２ ある | ||
当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | |||||
他の工事 | □近接工事 □10km以内 □少額工事 | ||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
当該工事のxx技術者等が管理する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | |||||
他の工事 | □近接工事 □10km以内 □少額工事 | ||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
【凡例】
10km以内： 工事の対象となる工作物に一体性若しくは連続性が認められる工事又は施工にあたり相互に調整を要する工事で、かつ、工事現場間の相互の間隔が 10km 程度以下の近接した場所において、同一の建設業者により施工される工事
少額工事：【現場代理人】 工事場所が市内で、契約金額 4,000 万円未満
（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
【xx技術者等】契約金額 4,000 万円未満（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
記入例
[裏面]
当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | い わ き 市 | ○○○○○○○○○○○○工事 | Ｒ5. 1. 15 ～Ｒ5.3.25 | ¥9,999,999 | |
いわき市○○ 地内 | |||||
他の工事 | い わ き 市 | △△△△△△△災害復旧工事 | Ｒ5. 2.3 ～Ｒ5.3.31 | ¥9,999,999 | □近接工事 □10km以内 ☑少額工事 |
いわき市△△△ 地内 | |||||
い わ き 市 | □□□□□□□□□□□□□工事 | Ｒ5. 2. 10 ～Ｒ5.3.31 | ¥9,999,999 | ☑近接工事 □10km以内 □少額工事 | |
いわき市□□□□ 地内 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
当該工事のxx技術者が管理する工事一覧x
x 注 者 | 工 事 名 | 工 期 | 請負金額 | 適用区分 | |
（ x x 箇 所 ） | |||||
当該工事 | い わ き 市 | ○○○○○○○○○○○○工事 | Ｒ5. 1. 15 ～Ｒ5.3.25 | ¥9,999,999 | |
いわき市○○ 地内 | |||||
他の工事 | い わ き 市 | △△△△△△△災害復旧工事 | Ｒ5. 2.3 ～Ｒ5.3.31 | ¥9,999,999 | □近接工事 ☑10km以内 □少額工事 |
いわき市△△△ 地内 | |||||
い わ き 市 | □□□□□□□□□□□□□工事 | Ｒ5. 2. 10 ～Ｒ5.3.31 | ¥9,999,999 | ☑近接工事 □10km以内 □少額工事 | |
いわき市□□□□ 地内 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
□近接工事 □10km以内 □少額工事 | |||||
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
【凡例】
10km以内： 工事の対象となる工作物に一体性若しくは連続性が認められる工事又は施工にあたり相互に調整を要する工事で、かつ、工事現場間の相互の間隔が 10km 程度以下の近接した場所において、同一の建設業者により施工される工事
少額工事：【現場代理人】 工事場所が市内で、契約金額 4,000 万円未満
（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
【xx技術者等】契約金額 4,000 万円未満（建築一式工事の場合は 8,000 万円未満）の工事
工 事 着 工 届
年 月 日
いわき市長 様
受 注 者
住 所 氏 名 電話番号
工 事 名 | ||||||||||||||||
工事場所 | ||||||||||||||||
請負代金額 | 円 | 年 | 月 | 日 | 契約 | |||||||||||
年 | 月 | 日 | 着工 | 契約工期 年年 | 月月 | 日日 | からまで | |||||||||
確認欄
年
月
日
課
係
監督員職氏名
係 x
x 事 工 程 x
x 月 日提出
工事名 | 工事場所 | 受注者 | ||||||||||||||||||||||
確認欄 | 年 | 月 | 日 | 工事請負代金額 | 円 | 契約工期 | 年 年 | 月 月 | 日から 日まで | |||||||||||||||
工事の種類 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||||||||
10 | 20 | 10 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | ||||||||||||||
係 長 | ||||||||||||||||||||||||