Contract

分岐工事を実施する場合（分岐契約業者のみ記入）

：申請時に記載する欄

：竣工提出時に記載する欄

上下水道部記載欄

申請時は鉛筆書き。

工事完了後、竣工検査提出時にはボールペン書きに修正。

印刷でも可。その場合、当初計画図から変更された場合は竣工提出時に

給水装置を引き込む場所が借地等の場合は「使用者」にチェック

申請者本人による自署の場合、押印不要それ以外の場合は押印必要

指定番号、社名・押印必要

xx技術者

押印は不要

自社で分岐工事を行う

分岐工事を水道組合で実施する場合、水道組合の押印

変更図に差し替えること。

本市に届け出されたxx技術者の氏名・押印必要押印押印

場合、水道組合の押印

（分岐契約業者のみ）

提出書類がある箇所にチェックを入れる

事前調査に基づき記載すること（「新設」・「先行分岐」除く）

内工を伴う分岐工事

メータまでの分岐工事

既設給水管の撤去がある場合

先行分岐後の内工 (新築のみ)

建替え・リフォーム等撤去申請時

住居表示で記載（地番不可）、造成地の場合は号地も記載すること

3 階直結給水は申請前に事前協議が必要（申請時に許可書の写しを添付すること）受水槽の場合は水利計算書及び受水槽関連図面を添付すること

申請後、許可が下りてからの着工となるので、スケジュールを良く確認して記載すること

事前調査に基づき記載すること

事前調査に基づき記載すること上下水道部記載欄

上下水道部記載欄

竣工提出時に記載

上下水道部記載欄

住宅地図等に申請場所を赤色で囲うこと不明瞭なものは受付不可

上下水道部記載欄

竣工提出時に記載