我同意接受可能會在基金會執行的醫學程序。這些程序可能包括但不限於由我的醫師執行或按照其特別指示執行的醫療服務和治療目的的實驗室程序、X 光檢查、數位影像，以及 醫學治療或外科手術。我理解內科學和外科學並非精確科學，診治病症可能會有失敗的風險，引起受傷甚至死亡。我理解就任何檢查或醫療服務的結果而言，我並未得到任何擔保或 保證。
登記條件
請仔細閱讀本協議。這是一份法律性協議，會影響您的法律權利和義務。
同意接受治療
我同意接受可能會在基金會執行的醫學程序。這些程序可能包括但不限於由我的醫師執行或按照其特別指示執行的醫療服務和治療目的的實驗室程序、X 光檢查、數位影像，以及醫學治療或外科手術。我理解內科學和外科學並非精確科學，診治病症可能會有失敗的風險，引起受傷甚至死亡。我理解就任何檢查或醫療服務的結果而言，我並未得到任何擔保或保證。
基金會和臨床醫師之間的關係
我獲知基金會的所有內外科醫師在提供內外科服務時會依據自己的專業判斷和行醫執照，而不會遵循基金會的指示。我理解我接受我主治醫師的照護和監管，基金會工作人員的職責在於執行主治醫師的指 示。
同意接受數位成像用於識別目的
我同意基金會可以拍攝我的數位影像，用於識別和安保目的。
服務的知情同意
我理解主治醫師、外科醫師或授權醫療專業人員負責獲得我針對特殊診治程序、複雜醫學治療（包括研究性程序）、手術和/或其他專業服務的知情同意。
財務協議
基金會提供財務諮詢，協助您理解自己接受基金會服務時需承擔的財務責任，包括免賠額、共付額、共同保險額、分攤費用和您需要支付的其他金額，以及享受政府醫療保險計畫的資格、財務援助（例如慈善醫療服務、無保險者折扣），以及分期支付計畫。如果您對自己接受基金會服務需承擔的財務責任 有任何疑問，xxxxxxxxxxxxxxx.xxx，或撥打000-000-0000，與病人代言者講話。
基金會收費：基金會對醫療服務和物品的收費符合基金會的通常和慣例收費列表。這些收費可隨時發生變化。如果您希望查看收取的費用，或者收到基金會對您醫療服務的預估費用總額，請前往 xxxxxxxxxxxx.xxx，或者撥打000-000-0000與我們聯繫。
醫療保險計畫：基金會保留有簽有合約的商業醫療保險計畫（例如HMO、PPO、Medicare Advantage）清單，可以前往xxxxxxxxxxxx.xxx或致電000-000-0000要求提供。如果您對自己的醫療保險計畫是否與基金會簽有合約存有任何疑問，或者您需要幫助理解下文簡述的自己需承擔的財務責任，請聯繫病人代言者：
• 如果基金會目前與承保我的基金會醫療服務的商業醫療保險計畫或Medicare Advantage醫療保險計畫簽有合約，我特此授權基金會向該商業醫療保險計畫或Medicare Advantage醫療保險計畫遞交有關基金會提供的醫療服務和物品的給付申請，而且基金會可以選擇採取法律措施，以我的名義，從商業醫療保險計畫或Medicare Advantage醫療保險計畫獲得對所有此類服務和物品的付
費。我理解並同意我有責任按照我的醫療保險福利計畫，直接向基金會支付任何免賠額、共付 額、分攤費用和共同保險額，以及醫療保險計畫判定醫療保險福利計畫不承保的服務和物品的所有費用。
• 如果基金會與承保我的基金會醫療服務的商業醫療保險計畫沒有簽署合約，我特此授權基金會 向商業醫療保險計畫遞交有關基金會提供的醫療服務和物品的給付申請，而且基金會可以選擇採取法律措施，以我的名義，從商業醫療保險計畫獲得對所有醫療服務和物品的付費。我理解並同意醫療保險計畫可能會判定其沒有責任為我的醫療服務付費，而且在那樣的情況下，我有責任為基金會提供的醫療服務和物品付費，金額為基金會對我醫療服務和物品的通常和慣例收費總 額，計算方式依據提供醫療服務時有效的基金會收費清單，除非基金會和我簽署了其他的書面協定。我理解並同意，我有責任直接向基金會支付基金會對我醫療服務和物品的通常和慣例收費總額，與我的醫療保險福利計畫支付金額之間的差額。
• 如果基金會與承保我的基金會醫療服務的Medicare Advantage醫療保險計畫沒有簽署合約，我理解並同意，我有責任支付Medicare應該為相關醫療服務支付的費用，最高達相關全額費用。
MEDICARE和MEDI-CAL：基金會是Medicare和Medi-Cal服務提供者。我理解自己有責任向基金會直接支 付這些計畫要求我支付的任何分攤費用或共付額，以及這些計畫不承保，而我曾提前要求並同意提供的任何治療、服務或物品的費用。
不承保的服務：我理解，即使我是某項醫療保險計畫符合資格要求的會員，該計畫可能在基金會向我 提供醫療服務或物品之前、期間或之後，判定一項或多項醫療服務或物品不屬於我的醫療保險福利計畫的承保福利。如果醫療保險計畫判定，按照我的醫療保險福利計畫，基金會向我提供的醫療服務或物品並非承保福利，我特此授權基金會向我收取非承保服務或物品的費用，最高金額可達基金會的通常和慣例收費總額，計算方式依據提供醫療服務時有效的基金會收費清單。按照基金會的財務援助政策，我可能有資格享受非承保醫療服務或物品的費用折扣。
福利的指定：我特此授權向基金會直接支付我的醫療保險福利計畫下的任何福利，而且我不可撤銷地 向基金會指定我的醫療保險福利計畫下的基金會之醫療服務和物品的相關福利。基金會可自行決定選擇接受對我福利這樣的指定，而無需通知我。我理解，如果基金會選擇接受對福利的指定，在基金會向應付餘額計入醫療保險福利計畫支付的任何費用之後，我仍然有責任支付帳戶的應付金額。我同意與基金會合作，以便基金會向我的醫療保險計畫和其他保險公司收費。
其他付費來源：本財務協定中的任何內容都不應阻止基金會向有責任的其他協力廠商（例如醫療保險計畫、汽車和責任保險公司、協力廠商管理人和政府醫療服務計畫）收取其可能應支付的任何金額。
拒絕將部分付款視為全款付清的權利：如果我的醫療保險計畫支付的款項低於所提供醫療服務和物品 的應付全額，而且聲明基金會必須接受該款項作為全款付清，基金會保留拒絕將此類付款視為全款付清的權利，而且會向法律責任方收取全部的款項。
自付費用：如果針對基金會向我提供的醫療服務和物品，我不享有協力廠商的支付來源，我同意支付 基金會的通常和慣例收費總額（計算方式依據提供醫療服務時有效的基金會收費清單），減去基金會的無保險者折扣，除非按照基金會的財務援助政策，我有資格享受慈善醫療服務或其他財務援助。我理解基金會制訂有財務援助政策，而且根據我的財務狀況，基金會醫療服務和物品的費用可能會按照本政策的規定被減免。我還理解，病人代言者可以：説明我理解自己是否有資格享受政府醫療服務計畫、慈善醫療服務和無保險者折扣；回答我可能有關本財務協議的任何疑問；預估對基金會提供的醫療服務和物品我自己應支付的金額；並且在我要求時制訂一個合理的支付計畫。
通知基金會核實財務資訊：基金會可以使用外部機構核實我提供的資訊，包括我的收入和信用資訊。 基金會使用這些資訊協助確定我所接受的醫療服務的可能付費來源，獲得醫療服務的付款，並評估我享受財務援助的資格。
溝通方法
我理解，我會收到有關約診、收費和健康相關目的之自動電子郵件、語音信箱、書面和/或電子聲明、短信、自動撥打的電話和預先錄製的訊息。我理解這些溝通可能導致我的移動服務提供者向我收費，而且溝通內容沒有加密。而且，我同意基金會、Sutter Health或其附屬機構和代理可以使用我已提供（或將提供）的無線電話號碼和/或住宅電話，發送有關我醫療服務以及此類醫療服務收費的資訊性訊息。我理解，我可以透過My Health Online (MHO)帳戶，或者透過直接聯繫Sutter Health，修改我的通訊喜
好。
保持病人的安全
基金會對我們基金會內的暴力行為採取零容忍政策。因此，我們致力於維持安全的工作環境，沒有威脅以及恐嚇和暴力行為。為了我們的病人、來訪者和工作人員的安全，我們的醫療設施內不得有武器、刀具、酒精、非法藥物和其他危險物品。基金會期望我有尊重的態度，沒有任何暴力和粗暴的行為。
病人姓名首字母縮寫：_____________________________
簽名
我確認我已經閱讀上述資訊，而且已收到本協議的副本。我可能有的全部疑問都已經得到令我滿意的完整解答。我是病人本人、病人的法定代表或者得到病人的授權簽署上述協議，並代表病人接受其中的條款。如果我並非病人，我理解並同意，本文中提到「我」、「我的」或「我本人」之處都應該包括病 人。
日期： 時間上午 / 下午
簽名：
（病人/法定代表）
如果並非病人本人簽名，請說明關係：
正楷姓名：
（法定代表）
見證人簽名：
（僅在透過電話同意、身體狀況導致無法簽字或者透過畫 X 代替簽名時才需要見證人。）
見證人正楷姓名：
由病人或者病人的法定代表之外的其他人簽署財務責任協議
我同意承擔向病人提供的服務之費用，而且接受上述財務協議、保險福利的指定和醫療保險計畫責任條款的規定。
日期： 時間上午 / 下午
簽名：
（法定代表/口譯員）
正楷姓名：
（法定代表/口譯員）
地址：
電話號碼：
見證人簽名：
（僅在透過電話同意、身體狀況導致無法簽字或者透過畫 X 代替簽名時才需要見證人。）
見證人正楷姓名：