Contract
合众团体附加意外伤害住院定额给付医疗保险条款阅 读 指 引
本阅读指引有助于投保人理解条款，对本附加合同内容的解释以条款为准。
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👉 投保人拥有的重要权益
❖ 投保人有退保的权利 1.5
❖ 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3
👉 投保人应当特别注意的事项
❖ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 1.5
❖ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.4
❖ 保险事故发生后请及时通知本公司 4.2
❖ 投保人有如实告知的义务 5.1
❖ 本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请予以注意 6.
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本条款。
👉 条款目录
1．关于本保险合同 | 4．保险金的申请与给付 | 6．释义 |
1.1 合同构成 | 4.1 保险金受益人 | 6.1 现金价值 |
1.2 投保范围 | 4.2 保险事故通知 | 6.2 意外伤害 |
1.3 合同成立与生效 | 4.3 保险金申请 | 6.3 本公司认可的医疗机构 |
1.4 合同内容变更 | 4.4 保险金给付 | 6.4 毒品 |
1.5 投保人解除合同的手续 | 4.5 诉讼时效 | 6.5 酒后驾驶 |
及风险 | 5．其他事项 | 6.6 无合法有效驾驶证驾驶 |
2．本合同保障责任 | 5.1 明确说明与如实告知 | 6.7 无有效行驶证 |
2.1 保险金额 | 5.2 本公司合同解除权的限制 | 6.8 探险活动 |
2.2 保险期间 | 5.3 职业或工种变更 | 6.9 非处方药 |
2.3 保险责任 | 5.4 被保险人变动 | 6.10 遗传性疾病 |
2.4 保险责任的免除 | 5.5 投保信息变更 | 6.11 先天性畸形、变形或 |
3．保险费的支付 | 5.6 事故鉴定 | 染色体异常 |
3.1 保险费的支付 | 5.7 续保 | 6.12 极短期保险费 |
5.8 本附加合同的终止 | 6.13 有效身份证件 | |
5.9 争议处理 | 6.14 未满期保险费 |
（ 合保发〔2009 〕266 号， 2009 年9 月经保监会核准备案）
❶ 关于本保险合同
1.1 合同构成 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）需由合众团体意外伤害保险主保险合同（以下简称“主合同”）投保人提出申请，经本公司同意而订立。
主合同所附条款、投保书及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，凡与本附加合同相关者，都是本附加合同的构成部分。凡本附加合同未做规定的内容，适用主合同条款相关规定。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。
1.2 投保范围 凡在本附加合同订立时对被保险人有保险利益或经被保险人书面同意的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。
凡符合本公司承保条件的人均可作为被保险人。
1.3 合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加合同成立，合同成立日期在保险单上载明。
自本附加合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。
1.4 合同内容变更 在本附加合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
1.5 投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
1.保险合同；
2.保险费收据。
自本公司收到解除合同申请书时起，本附加合同终止，本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值（见释义6.1）。
投保人解除合同会遭受一定损失。
❷ 本合同保障责任
2.1 保险金额 本附加合同按份计算，每份意外伤害住院定额给付医疗保险金为10元/天，投保份数由投保人和本公司约定，并于本附加合同中载明。
2.2 保险期间 本附加合同的保险期间同主合同。
2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：
被保险人因遭受 伤害（见释义6.2）事故并自该事故发生之日起180天内，因该事故在本公司认可的医疗机构（见释义6.3）进行住院治疗，本公司按照被保险人的合理住院天数和投保份数给付意外伤害住院定额给付医疗保险金。被保险人多次遭受意外伤害进行住院治疗，本公司按规定分别给付“意外伤害住院定额给付医疗保险金”，但每一保单年度内对同一被保险人一次或多次累计给付“意外伤害住院定额给付医疗保险金”天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
2.4 保险责任的免除 被保险人因以下情形之一导致住院的，本公司不承担给付保险❹的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义6.4）；
（4）被保险人酒后驾驶（见释义6.5），无合法有效驾驶证驾驶（见释义6.6）或驾驶无有效行驶证（见释义6.7）的机动车；
（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（6）核爆炸、核辐射或核污染；
（7）被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动（见释义6.8）、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（8）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；
（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药
（见释义6.9）不在此限；
（10）遗传性疾病（见释义6.10），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义 6.11）；
（11）被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；
（12）牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品；
（13）美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；
（14）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）。
❸ 保险费的支付
3.1 保险费的支付 本附加合同的保险费根据被保险人的职业类别、投保份数及保险期间确定。本附加合同的保险费须于投保时一次交清；保险期间不满一年的，本公司按照极短期保险费（见释义6.12）收取保险费。
❹ 保险金的申请与给付
4.1 保险金受益人 除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2 保险事故通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3 保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
1、保险合同；
2、申请人的有效身份证件（见释义6.13）；
3、本公司认可的医疗机构出具的入出院证明；
4、本公司认可的医疗机构出具的诊断证明书(包括：完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告)；
5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
4.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
4.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❺ 其他事项
5.1 明确说明与如实告知
订立本附加合同时，本公司应向投保人说明本附加合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
5.2 本公司合同解除权的限制
前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本附加合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
5.3 职业或工种变更 被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10天内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司的职业分类标准其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，将退还变更前后未满期保险 （见释义 6.14）差额部分；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，将增收变更前后未满期保险费的差额部分。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司的职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自职业类别变更之日起终止，但会向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费。
被保险人所变更的职业或工种，依照本公司的职业分类标准其危险程度增加而投保人或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围的，本公司不承担给付保险金的责任。
5.4 被保险人变动 （1）投保人因被保险人增加需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。
（2）投保人与被保险人的团体与成员关系终止的，自团体与成员关系终止之日起，对该被保险人本公司不再承担保险责任，并向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费。
5.5 投保信息变更 为了保障投保人的合法权益，在本附加合同有效期间内，如果投保人提供给本
公司的住址或其他投保信息发生了变更，请及时以书面或双方认可的其他形式通知本公司，以便于本公司及时为投保人改变保险合同上的相关信息。 若投保人的住所或通讯地址变更而未通知本公司，本公司按本附加合同载明的最新住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。 | ||
5.6 | 事故鉴定 | 被保险人申请领取保险金时，本公司有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构进行身体检查。 |
5.7 | 续保 | 在保险期间届满后，如果主合同继续有效，投保人提出申请，经本公司同意后可续保本附加合同。 本公司有权调整本保险的保险费率，经调整的保险费率将通知投保人，自续保起适用。 凡已发生保险事故的被保险人，本附加合同续保时，不得增加该被保险人保险金额。 主合同终止后，本公司将不再接受续保。 |
5.8 | 本附加合同的终止 | 以下任何一种情况发生时，本附加合同效力终止： （1）在本附加合同有效期内投保人向本公司申请解除合同； （2）本附加合同其他条款所列本附加合同终止的情形； （3）主合同效力终止。 |
5.9 | 争议处理 | 投保人和本公司发生争议时，投保人可以从以下两种争议处理方式中选择一种： （1）提交仲裁委员会按提交仲裁时该仲裁委员会现行有效的仲裁规则仲裁； （2）向有管辖权的人民法院提起诉讼。 如果投保人选择以仲裁方式作为合同签署或履行过程中争议处理的方式，需与本公司协议选定仲裁委员会。如果没有选择争议处理的方式、选择仲裁但仲裁委员会约定不明或者约定的仲裁委员会不存在，则以本条上述第（2）种方式处理争议。 |
❻ 释义
6.1 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。
具体等于：保险费×未到期天数÷保险单总保障天数×75%
6.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
6.3 本公司认可的医疗机构
指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。如因病情紧急，未能在以上医院就医，务必在3日内转入。
6.4 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6.5 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.6 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
6.7 | 无有效行驶证 | 指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 |
6.8 | 探险活动 | 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。 |
6.9 | 非处方药 | 指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。 |
6.10 | 遗传性疾病 | 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。 |
6.11 | 先天性畸形、变形或染色体异常 | 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）确定。 |
6.12 | 极短期保险费 | 极短期保险费：保险费×收费比例。收费比例详见附表一。 |
6.13 | 有效身份证件 | 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。 |
6.14 | 未满期保险费 | 保险费×未到期天数÷保险单总保障天数 |
附表一
合众人寿保险股份有限公司极短期收费比例表
保险期间 | 1个月 | 2个月 | 3个月 | 4个月 | 5个月 | 6个月 | 7个月 | 8个月 | 9个月 | 10个月 | 11个月 | 12个月 |
收费比例 | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 75% | 80% | 85% | 90% | 95% | 100% |
注：1、保险期间在1个月以上，不足2个月的，按2个月计算；保险期间在2个月以上，不足3个月的，按3个月计算，依此类推。
2、保险期间不满1个月的，按1个月计算。