Contract

入 札 説 明 書

令和３年１２月２３日付けで公告した制限付き一般競争入札（物品調達契約）に参加しようとする者は、別に定めるもののほか次の事項を熟知し、かつ、遵守しなければならない。

１ 発注者

青森県知事

２ 入札に付する事項

(1) 品 名 避難退域時検査 会場用テント他

(2) 数 量 １式

(3) 規 格 等 別紙仕様書のとおり

(4) 納入期限 令和４年３月２５日

(5) 納入場所 別紙仕様書のとおり

３ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項

(1) 入札に参加する者に必要な資格

次に掲げる条件をすべて満たしている者であり、かつ、当該入札に参加する者に必要な資格の確認を受けた者であること。

ア 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しない者であること。

イ 青森県財務規則（昭和 39 年 3 月青森県規則第 10 号。以下「財務規則」という。）

第 128 条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。

ウ 物品の製造の請負、買入れ及び借入れに係る契約並びに役務の提供を受ける契約に係る競争入札に参加する者の資格等に関する要領（平成 11 年 6 月 30 日施行）第 5 で規定する競争入札参加資格者名簿（以下｢競争入札参加資格者名簿｣という。）に登録され、かつ、Ａ等級に格付されている者であること。

エ 県内に本店、支店又は営業所を有する者であること。

オ 物品の製造の請負、買入れ及び借入れに係る契約並びに役務の提供を受ける契約に係る競争入札参加資格者名簿登載業者に関する指名停止要領（平成 12 年 1 月 21日施行。以下｢指名停止要領｣という。）に基づく知事の指名停止の措置を、制限付き一般競争入札参加資格確認申請書の提出期限の日から開札の時までの間に、受けていない者であること。

カ 競争入札参加資格者名簿に登載された日から開札の時までの間に、指名停止要領別表第 9 号から第 16 号までに掲げる措置要件に該当する事実（既に知事の指名停止の措置が行われたものを除く。）がない者であること。

キ 営業品目「Ｊ０３ 防災用品」又は「Ｑ０６ 医療用機器」が競争入札参加資格者名簿に登録されている者又は２（1）に掲げる物品と同一の種類の物品について、過去５年の間に納入実績があることを証明した者であること。

ク 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき更生手続開始の申立てがなされ

ている者又は、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（会社更生法の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法の規定に基づく再生手続開始の申立てがなされた者であって、更生計画の認可が決定し、又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）でないこと。

(2) 入札に参加する者に必要な資格の確認

制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、制限付き一般競争入札参加資格確認申請書（第 3-1 号及び第 3-2 号様式。以下「申請書」という。）を持参又は郵便により提出し、入札に参加する者に必要な資格の確認を受けなければならない。資格の確認結果については、制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書(第 5 号様式)により通知する。

ア 提出期限 令和４年１月１１日 １７時００分イ 提出場所 xxxxxxxxxxx0x0x

青森県出納局会計管理課物品調達グループウ 提出部数 １部

４ 契約条項等を示す場所等

(1) 契約条項等を示す場所

３の(2)のイに定める場所に同じ。

(2) 契約条項等を示す期間

令和３年１２月２３日から令和４年１月１４日まで

５ 入札説明書等に関する質問

入札説明書等に関する質問がある場合は、入札説明書等に関する質問書（第 1 号様式）を持参又は郵便により提出すること。

なお、入札説明書等に関する質問書に対する回答は、出納局会計管理課ホームページへの掲載及び会計管理課物品調達グループにある業者用掲示板への掲示による方法で行う。

(1) 提出期限 令和４年１月７日 １７時００分

(2) 提出場所 ３の(2)のイに定める場所に同じ。

６ 制限付き一般競争入札に参加しようとする者に要求される事項

(1) 制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、当該入札の執行が完了するまでは、いつでも当該入札を辞退することができる。

(2) 制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、入札日の前日までの間において、提出した書類に関し説明を求められた場合は、それに応じなければならない。

(3) 県が提示する参考品以外の物品（以下「同等品」という。）により入札書を提出する場合は、同等品のカタログ（コピー可）を添付の上、同等品申請書（第６号様式）を持参又は郵便により提出し、県の承認を得なければならない。

ア 提出期限 令和４年１月１１日 １７時００分イ 提出場所 ３の(2)のイに定める場所に同じ。

７ 入札及び開札に関する事項

(1) 日時 令和４年１月１７日 １０時３０分

(2) 場所 xxxxxxxxxxx0x0x青森県庁舎 会計管理課入札室

(3) 入札保証金 免除する。

(4) 入札に関する注意事項

ア 入札に参加する場合には、下記の書類を持参すること。 (ｱ) 制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書

(ｲ) 委任代理人が入札するときは、委任状(既に有効な期間委任状を提出している場合は、持参不要である。）

イ 入札に当たっては、財務規則に定める入札者心得書（第６条（Ｂ）を除く。）を遵守するものとする。

入札者心得書は、インターネットにより、次のＵＲＬ（アドレス）から入手できる。

xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxx/xxxxxx-xxxxxx.xxxx ウ 入札書には、別紙参考書式を参考に、次の事項を記載すること。

(ｱ) 入札年月日

(ｲ) あて名は、「青森県知事」とする。

(ｳ) 入札参加者の所在地、商号又は名称、代表者の職氏名及び印（個人の場合は、住所、氏名及び印）

(ｴ) 入札金額 (ｵ) 品名

(ｶ) 数量等

エ 入札金額の記載方法

落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の 10 に相

当する額を加算した金額（当該金額に 1 円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額）をもって落札金額とするので、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった金額の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載するものとする。

オ 郵便により入札書を提出することは認めない。

カ 入札執行回数は、原則として、3 回を限度とし、不調の場合は最低の価格をもって入札をした者との随意契約によるものとする。

キ 2 回目の入札において、落札者がなく、かつ、1 者を除いて他の入札者がすべて辞退した場合は、以後の再度入札は行わず、その1 者との随意契約によるものとする。

ク 1 回目又は 2 回目の入札において、入札に参加しなかった者、無効の入札をした者は以後の再度入札には参加できないものとする。

ケ 再度入札に移行した場合において、直前の回の最低入札額と同額又はこれを上回る額の入札をした者の入札は無効とするものとする。

コ 入札が開始されてから入札を辞退するときは、入札執行者に入札辞退届を提出する、又は入札書に「辞退」と記入して入札箱に投函するものとする。

サ 委任代理人が入札を行おうとするときは、入札書に委任代理人の氏名（法人の場合は、当該法人の名称又は商号及び代表者名）を記名押印しなければならないものとする。

(5) 入札の無効

入札に参加する者に必要な資格のない者のした入札、申請書に虚偽の事実の記載をした者のした入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とする。

(6) 落札者の決定方法

ア 予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって有効な入札をした者を落札者とする。

イ 落札者となるべき同価の入札者が２人以上あるときは、直ちに、くじで落札者を定める。この場合において、当該入札者のうちくじを引かない者があるときは、これに代えて、入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。

８ 契約に関する事項

(1) 契約書（案）別紙のとおり

(2) 契約保証金

契約者は、契約金額の 100 分の 5 以上の契約保証金を納付するものとする。ただし、次のいずれかに該当するときは、その納付を免除する。

ア 契約者が保険会社との間に県を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。

イ 過去 2 年の間に国又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を 2 回以上にわたって締結し、これらをすべて誠実に履行し、かつ、契約を履行しないこととなるおそれがないと認められるとき。

(3) 契約書の取り交わしの時期

落札決定の日から 7 日以内に契約を締結する。

(4) 落札の決定後、当該入札に係る契約の締結までの間において、当該落札者が３の(1)に掲げるいずれかの要件を満たさなくなったときは、当該契約を締結しない。

９ 問合せ先

xxxxxxxxxxx0x0x

青森県出納局会計管理課物品調達グループ担当 主幹 xx x

電話 ０１７－７３４－９０９９

Ⅰ 調達物品の品目及び数量

調達を行う物品の品目及び数量は以下のとおりとする。

品目	数量	単位
吊り下げ照明	１４	式
ＬＥＤスタンドライト	１２	式
テント（3.6ｍ×7.2ｍ程度） （付属品含む）	６	式
テント（1.8ｍ×2.7ｍ程度） （付属品含む）	６	式
テント（2.4ｍ×3.6ｍ程度） （付属品含む）	２	式

Ⅱ 調達物品の仕様

１ 吊り下げ照明

（１）照明の仕様

①電 源：100V

インバータ式発電機で使用可能なもの

②定格光束：2,900lm/1 灯 以上

③入力電線： 5m 以上

④連結点灯： 10 灯以上

⑤その他 ：電源 ON・OFF スイッチ付き

テント等に吊り下げて使用できるもの屋外で使用可能であること。

防雨型であること

（２）構成

吊り下げ照明１組あたりの構成物品は以下のとおりとする。

なお、以下の構成物品を１組ずつケースに入れて納品すること。

①照明の灯体：２灯

②延長コード（5m 以上）：1 本

③照明の交換球：２本

※灯体が LED 照明の場合は不要

２ ＬＥＤスタンドライト

（１）仕様

①電 源：100V

インバータ式発電機で使用可能なもの

②定格光束：3,000lm/1 灯 以上

③入力電線： 5m 以上

④その他 ：屋外で使用可能であること。

防雨型であること

（２）構成

ＬＥＤスタンドライト 1 組あたりの構成物品は以下のとおりとする。

なお、以下の構成物品を１組ずつケースに入れて納品すること。

①スタンドライトの灯体：２灯

②延長コード（5m 以上）：1 本

③三脚：1 体

※高さの調整が可能であること。

※三脚 1 体あたり灯体を 2 灯設置できること

（必要に応じて取付けアームを付属すること）

３ テント（3.6ｍ×7.2ｍ程度）（６張：付属品を含む）

（１）寸法

・展開時寸法： 3.6ｍ （短辺）×7.2ｍ（長辺） 程度

（２）材質

①天幕及び横幕

・材質：ポリエステル

防炎加工・防水加工されていること

・色 ：白色

②フレーム

スチール・アルミ複合

（３）構造

・脚部：６脚以上

・天幕とフレームは一体のまま収納できること。

（４）横幕

・サイズ及び枚数

幅 3.6ｍ程度×２枚 幅 7.2ｍ程度×２枚

※xx幕として使用する

※１枚の横幕で１辺を覆うことができない場合は上記と異なるサイズの２枚の横幕を連結して１辺を覆うことも可とする。

・横幕同士をファスナーにより連結可能であること。

（５）付属品

・収納用袋（フレーム用、天幕用、横幕用）

・フレーム脚部固定用具（20 ㎏程度）

：フレームの脚部と同数

※固定用具は鋳物製の重しとする。

４ テント（1.8ｍ×2.7ｍ程度）（６張：付属品を含む）

（１）寸法

・展開時寸法： 1.8ｍ （短辺）×2.7ｍ（長辺） 程度

（２）材質

①天幕及び横幕

・材質：ポリエステル

防炎加工・防水加工されていること

・色 ：白色

②フレーム

アルミニウム製

（３）構造

・脚部：４脚以上

・天幕とフレームは一体のまま収納できること。

（４）横幕

・サイズ及び枚数

幅 1.8ｍ程度×２枚 幅 2.7ｍ程度×１枚

※三方幕として使用する。

※１枚の横幕で１辺を覆うことができない場合は上記と異なるサイズの２枚の横幕を連結して１辺を覆うことも可とする。

・横幕同士をファスナーにより連結可能であること。

（５）付属品

・収納用袋（フレーム用、天幕用、横幕用）

・フレーム脚部固定用具（10 ㎏程度）

：フレームの脚部と同数

※固定用具は鋳物製の重しとする。

５ テント（2.4ｍ×3.6ｍ程度）（２張：付属品を含む）

（１）寸法

・展開時寸法： 2.4ｍ （短辺）×3.6ｍ（長辺） 程度

（２）材質

①天幕及び横幕

・材質：ポリエステル

防炎加工・防水加工されていること

・色 ：白色

②フレーム

アルミニウム製

（３）構造

・脚部：４脚以上

・天幕とフレームは一体のまま収納できること。

（４）横幕

・サイズ及び枚数

幅 2.4ｍ程度×２枚 幅 3.6ｍ程度×１枚

※三方幕として使用する。

※１枚の横幕で１辺を覆うことができない場合は上記と異なるサイズの２枚の横幕を連結して１辺を覆うことも可とする。

・横幕同士をファスナーにより連結可能であること。

（５）付属品

・収納用袋（フレーム用、天幕用、横幕用）

・フレーム脚部固定用具（10 ㎏程度）

：フレームの脚部と同数

※固定用具は鋳物製の重しとする。

Ⅲ その他必要条件

（１）納入後の故障に対し、迅速な修復が可能なこと。

（２）各納入場所の管理者、運用者に技術指導を行うこと。

（３）納入日時については、事前に発注者と協議の上、決定するものとする。

（４）納入に際しては、各納入場所の担当者の立会いを要するものとし、その者の指示に従うこと。

Ⅳ 納品場所

株式会社ヤマケン 倉庫（xxxxxxxx000）

Ⅴ 納期

令和４年３月２５日

【参考品】

納入物品（付属品も含む）は下記物品又はこれと同等以上のものとする。

１ 吊り下げ照明

株式会社xx製作所 ＦＪＷ－Ｄ５Ｓ

２ ＬＥＤスタンドライト

株式会社xx製作所 ＬＷＡＸ－１０ＫＳ

３ テント（3.6ｍ×7.2ｍ程度）（付属品含む）

さくらコーポレーション かんたんテント ＫＡ／１１Ｗ埼玉通商 ミスタークイック Ｔ－３７

（スチール・アルミ複合タイプ）

４ テント（1.8ｍ×2.7ｍ程度）（付属品含む）

さくらコーポレーション かんたんテント ＫＡ／１．５ＷＡ埼玉通商 ミスタークイック ＴＡ－１２（総アルミタイプ）

５ テント（2.4ｍ×3.6ｍ程度）（付属品含む）

さくらコーポレーション かんたんテントＫＡ／４ＷＡ

埼玉通商 ミスタークイック ＴＡ－２３（総アルミタイプ）

物 品 売 買 契 約 書 （案）

受注者

xxxxxxxx 0 x 0 x発注者 青 森 県

上記当事者間において、物品売買のため、次のとおり（ただし、 を除く。）契約を締結した。

（売買物品及び売買代金）

第１条 受注者は、次に掲げる物品（以下「売買物品」という。）を、次に掲げる売買代金により、発注者に売り渡し、発注者は、これを買い受けることを約した。

(１) 物品の名称等

ア 名 称 避難退域時検査 会場用テント他イ 数 量 １式

ウ 規 格 等 別紙仕様書及び内訳書のとおり (２) 金 額 ￥．

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥． ）

なお、各売買物品の名称、数量、規格等及び金額の内訳は別紙内訳書のとおりとする。

（契約保証金）

第２条(Ａ) 契約保証金は、金 円とする。

２ 前項の契約保証金には、利息を付さないものとする。

３ 第１項の契約保証金は、受注者が契約を履行した後、受注者に還付するものとする。第２条(Ｂ) 契約保証金は、免除する。

（売買物品の納入等）

第３条 売買物品の納入期限及び納入場所は、次のとおりとする。 (１) 納入期限 令和４年３月２５日

(２) 納入場所 別紙仕様書のとおり

２ 受注者は、売買物品を納入しようとするときは、あらかじめその旨を発注者に通知するとともに、納入の際は、物品納入管理票を提出するものとする。

３ 受注者は、第１項の納入期限までに売買物品を納入できないときは、遅滞なく発注者に書面により理由を付して通知しなければならない。

（売買物品の検査等）

第４条 発注者は、売買物品の納入があった場合において、受注者の立会いの下に検査を行うものとし、検査の結果、合格と認めるときは、直ちに売買物品の引渡しを受けるものとする。

２ 前項の検査に要する費用及び検査のために売買物品が変質又は消耗き損したことによる損害は、すべて受注者の負担とする。ただし、特殊の検査に要する費用は、この限りでない。

３ 受注者は、自らの都合により検査に立ち会わないときは、検査の結果について異議を申し立てることができないものとする。

４ 第１項の検査に合格しなかったときは、受注者は、売買物品を遅滞なく引き取り、発注者の指定する期日までに代品を納入しなければならない。

５ 前条第２項及び第３項並びに前各項の規定は、代品の納入について準用する。

（所有権の移転時期）

第５条 売買物品の所有権は、前条第１項の検査に合格し、引渡しを完了した時、発注者に移転する。

（売買代金の支払）

第６条 受注者は、売買物品の引渡しを完了した後、請求書により発注者に売買代金を請求するものとする。

２ 発注者は、前項の請求書を受理した日から起算して３０日以内に売買代金を支払うものとする。

（権利の譲渡等の制限）

第７条 受注者は、この契約により生じる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、あらかじめ発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。

（遅延利息）

第８条 受注者は、その責めに帰する理由により第３条第１項の納入期限までに売買物品を納入しなかった場合は、当該納入期限の翌日から納入した日までの日数に応じ、売買代金

（既納部分に係るものを除く。）の額につき年２．５パーセントの割合で計算して得た金額を遅延利息として発注者に納付するものとする。この場合において、遅延利息の額が１０

０円未満であるとき、又はその額に１００円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。

２ 発注者は、前項の遅延利息を、売買代金より控除することができる。

（契約不適合責任）

第９条 受注者は、納入した物品に種類、品質又は数量に関して契約の内容に適合しないもの（以下「契約不適合」という。）があるときは、別に定める場合を除き、その修補、代替物の引渡し若しくは不足分の引渡しによる履行の追完又はこれに代えて若しくは併せて損害賠償（以下「履行の追完等又は損害賠償」という。）の責めを負うものとする。ただし、当該契約不適合が発注者の指示により生じたものであるときは、この限りでない。

２ 前項の履行の追完等又は損害賠償の請求は、発注者がその契約不適合の事実を知った時から１年以内に受注者にその旨を通知して行わなければならない。

（契約の解除）

第１０条 発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約を解除することができる。

（１）第３条第１項の納入期限までに物品を納入しなかったとき。ただし、発注者の責めに帰する理由によるときはこの限りでない。

（２）第７条の規定に違反して、代金債権を譲渡したとき。

（３）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴対法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）又は暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）が経営に実質的に関与していると認められる者に代金債権を譲渡したとき。

（４）第３条第１項の納入期限までに物品を納入する見込みがないと明らかに認められるとき。

（５）その他この契約に違反し、その違反によってこの契約の目的を達することができないと認められるとき。

２ 次に掲げる者がこの契約を解除した場合は、前項第４号の規定に基づき発注者が解除したものとみなす。

（１）受注者について破産手続開始の決定があった場合において、破産法（平成１６年法律第７５号）の規定により選任された破産管財人

（２）受注者について更生手続開始の決定があった場合において、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定により選任された管財人

（３）受注者について再生手続開始の決定があった場合において、民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定により選任された再生債務者等

（契約保証金の帰属）

第１１条(Ａ) 発注者が、前条の規定によりこの契約を解除した場合は､第２条の契約保証金は、発注者に帰属するものとする。

（違約金）

第１１条(Ｂ) 発注者は、前条の規定によりこの契約を解除した場合は、売買代金の額の

１００分の５に相当する金額を違約金として受注者から徴収するものとする。この場合において、違約金の額が１００円未満であるとき、又はその額に１００円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。

２ 第８条第２項の規定は、前項の違約金を徴収する場合に準用する。

（損害賠償）

第１２条 発注者は、第１０条の規定によりこの契約を解除した場合において、前条の違約金又は契約保証金（契約保証金の納付に代えて提供された担保については、当該担保の価値）若しくは履行保証保険の保険金の額を超えた金額の損害が生じたときは、その超えた金額を損害賠償として受注者から徴収する。

（暴力団の排除）

第１３条 受注者は、この契約による事務を処理するため、別記「暴力団排除に係る特記事項」を守らなければならない。

（紛争の解決方法）

第１４条 この契約は、日本国の法令に準拠するものとする。

２ この契約に係る訴訟については、発注者の事務所の所在地を管轄する日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。

（協議事項）

第１５条 この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、受注者と発注者とが協議して定めるものとする。

上記契約の成立を証するため、この契約書を２通作成し、受注者及び発注者が記名押印し、各自その１通を保有するものとする。

令和 年 月 日

受注者 ○印

発注者 青森県知事 x x x x □印

(別紙)

内 訳 書

構成物品の名称	納入物品の規格等	単価	数量	計
吊り下げ照明			14
LEDスタンドライト			12
テント（3.6m×7.2m程度） （付属品含む）			6
テント（1.8m×2.7m程度） （付属品含む）			6
テント（2.4m×3.6m程度） （付属品含む）			2
計
取引に係る 消費税及び地方消費税 （10%）
合計

別記

暴力団排除に係る特記事項

（総則）

第１ 受注者は、青森県暴力団排除条例(平成２３年３月青森県条例第９号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約（以下「本契約」という。）及びこの特記事項を守らなければならない。

（暴力団排除に係る契約の解除）

第２ 発注者は、受注者（第１号から第５号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人（受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しく は契約を締結する事務所の代表者））が次の各号のいずれかに該当するときは、本契約 を解除することができる。

(１) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。第５号及び第６号において同じ。）であると認められるとき。

(２) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団

（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）の威力を利用したと認められるとき。

(３) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与（以下この号及び次号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。

(４) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。

(５) 暴力団員と交際していると認められるとき。

(６) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。

(７) その者又はその支配人（その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者）が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。

(８) 第１号から第６号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約（前号に該当する場合の当該契約を除く。）について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。

２ 前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。

（不当介入に係る報告・通報）

第３ 受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。

第１号様式（第 6 条関係）

	年	月	日
青森県出納局会計管理課長 殿
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名			㊞
担 当 者 氏 名
連 絡 先

入札説明書等に関する質問書

公 告 日	令和３年１２月２３日
品 名	避難退域時検査 会場用テント他
質 問 事 項

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

第３-１号様式（第７条関係）

年 月 日

青 森 x x 事 殿

所在地又は住所商号又は名称

代表者職氏名 ㊞

担 当 者 氏 名 連 絡 先

制限付き一般競争入札参加資格確認申請書

令和３年１２月２３日付けで公告した制限付き一般競争入札に参加したいので、その資格の確認について、納入実績証明書を添えて、下記のとおり申請します。

なお、この申請書の内容についてはすべて事実と相違ないことを誓約します。

記

１ 品 名

避難退域時検査 会場用テント他

２ 業者番号及び等級格付

（業者番号： 、等級格付： ）

３ 登録営業品目

４ 申請日現在の指名停止措置の有無

有 ・ 無

５ 誓約事項

次の各号について、誓約します。

(1) 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当していないこと。

(2) 青森県財務規則第 128 条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。

(3) 県内に本店、支店又は営業所を有していること。

注１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２ 知事が指定した営業品目が競争入札参加資格者名簿に登録されている者は、納入実績証明書の提出を要しない。

３ 県外に本店を有する者で、県内に支店又は営業所を有する者にあっては、当該支店等の名称、所在地及び電話番号を記載した書面を別途作成の上、添付してください。

第３-2 号様式（第７条関係）

納 入 実 績 証 明 書

年 月 日

青森県出納局会計管理課長 殿

所在地又は住所商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名 ㊞

令和３年１２月２３日付けで公告した制限付き一般競争入札に係る調達物品の納入実績は、下記のとおりであることを証明します。

記

１ 品 名

避難退域時検査 会場用テント他

２ 過去５年間の納入実績（同一の種類の物品を含む。）

メーカー名 機 x x 格 納入年度 納入先 納入数量 備 考

３ 添付書類

契約書（写）その他実績を確認することができる書類

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

第５号様式（第７条関係）

青 会 管 第 号令x x 月 日

殿

青森県出納局会計管理課長 印□

制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書

年 月 日付けで申請のあった制限付き一般競争入札の参加資格について、確認結果を下記のとおり通知します。

記

１ 品 名

避難退域時検査 会場用テント他

２ 入札参加資格の有無有

無（理由 ）

※ 入札参加資格がないと通知を受けた者は、本通知書を受理した日から起算して 2 日以内（休日を除く。）に、入札参加資格がない理由について、説明を求めることができます。

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

（第６号様式）

年 月 日

会 計 x x 課 長 殿

所在地又は住所

商号又は名称

代表者職氏名 印○

（担当者氏名 ）

同 等 品 申 請 書

下記の物品について、参考品の同等品として認めてくださるよう、申請します。

名 称 参 考 品 メーカー・品番・規格等 同 等 品 メーカー・品番・規格等

注１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２ 同等品の申請をする場合に提出する。

３ 同等品として申請する物品のカタログ等を添付する。

４ 代表者の印を押印する。

（別紙）入札書参考書式

年 月 日

青 森 x x 事 殿

所在地又は住所商号又は名称

代表者職氏名 ㊞

（委任代理人 ㊞）

入 札 書

	億	千x	x万	十万	万	千	百	十	円
金 額
(税抜)

品 名 避難退域時検査 会場用テント他

数 量 １式

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

（参考様式）

委 任 状

令和 年 月 日

青森県知事 殿

所在地又は住所商号又は名称

代表者職氏名 印○

私は、次の者を委任代理人と定め、下記件名の入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。

代理人使用印鑑

受任者 所在地又は住所

商号又は名称

職氏名                   

記

入札（見積り）件名 避難退域時検査 会場用テント他入札（見積り）期日 令和４年１月１７日

入札（見積り）場所 青森県庁舎 会計管理課入札室

（第３－１号様式 注３の書面例）

令和 年 月 日

青森県知事 殿

所在地又は住所商号又は名称代表者職氏名

県内の支店又は営業所は下記のとおりです。支店等の名称

所在地 電話番号