記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet1【1 枚目】） ※提出必須
記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet1【1 枚目】） ※提出必須
■ 貸付契約事前届出書
○
ヵ
度
し
＜様式第9号
＞
独立行政法人福祉医療機構 理事長 様
平成○○年○
月○○日
借 入 者 住 所 （〒 ○○○‐○○○○ ）
兼 担 保 提 供 者
○○県○○市△△町××番地□□号 名 称 社会福祉法人 ○○福祉会
1
法人様
代 表 者
理事長 xx xx
押印 印
貸付契約事前届出書
金銭消費貸借契約締結にあたり、次の条件等を確認するとともに、下記のとおり契約手続き書類を添えて届出いたします。
１．償還期間（金銭消費貸借契約書表題部を参照）
☑貸付内定(変更)通知書のとおり
□
□
かい
い
約
る
入
貸
約
にる
解
変更希望(償還期間 年 ヵ月→ 年 ヵ月、据置期間 年
月→ 年 ヵ月)
２．金利の選択（金銭消費貸借契約書表題部を参照）
☑貸付内定(変更)通知書のとおり
変更希望
□ (固定金利制度 → １０年経過毎金利見直し制 ）
３．連帯保証人又はその免除にか
□ (１０年経過毎金利見直し制度 → 固定金利制度 ）
る保証人不要制度の選択（一定率の上乗せ有無について）
２ 貸付契約の手続き
☑連帯保証人を選択 □保証人不要制度を選択（通常利率に一定率を上乗せする） 2
４．保証人に係る変更手続きにつ て
☑金銭消費貸借契約締結後に、保証人不要制度から連帯保証人方式への変更はできないことを了解している。
☑金銭消費貸借契約締結後に、連帯保証人方式から保証人不要制度への変更は、機構の要件を満たさなければ
変更はできないことを了解して る。
５．担保提供者の責務
☑担保提供者の責務について了解している。
６．償還方法の選択（金銭消費貸借契
書表題部を参照）
☑月賦償還 □３箇月賦償還
７．請求繰上償還又は受入金によ
□その他（ ）
相殺
☑貸付金が事業完成時の再査定により減額となった場合には、請求による一部繰上償還又は受入金より相殺することを了解している。
８．担保物件（建物）のために加
☑同意する
９．資金交付に関する条件（金銭消費
する損害保険の保険金請求権への質権設定（金銭消費貸借契約書特約条項第12条を参照）
借契約書特約条項第5条二を参照）
☑原則として抵当権設定後の資金交付となること、抵当権設定前の資金交付には条件があることを了解している。
１０．違約金（金銭消費貸借契約書特約条項第2条を参照）
☑貸付金を定められた使途以外に使用した場合、違約金を請求する場合があることを了解している。
１１．任意繰上償還（金銭消費貸借契
書特約条項第16条を参照）
☑繰上償還を希望する場合には、弁済補償金の支払いが生じ、利率をはじめとする契約内容と繰上 ３
償還を希望する時点での割引率
１２．融資事業の完成確認に関す
よっては、相当額の弁済補償金となることについて了解こと（金銭消費貸借契約書特約条項第19条2を参照）
ている。
☑事業完成後３カ月以内に融資事業完成報告書の提出が必要であることを了解している。
１３．事業報告書に関すること（金銭消費貸借契約書特約条項第21条を参照）
☑毎会計年度終了後、事業報告書、貸借対照表、損益計算書等を提出することについて了解している。
１４．延滞に関すること（金銭消費貸借契約書特約条項第9条を参照）
☑元金の返済を遅延した場合には、その延滞日数に応じ、当該元金に年14.5％の割合を乗じて計算し
た延滞損害金を支払うことを了 している。
10
次ページへ続きます
お確かめください
貸付契約事前届出書は資金交付を希望する時期の３ヶ月前までにご提出ください。
貸付内定通知書の記載内容から変更を希望する場合は、□変更希望に✔をしていただき、当機構へご連絡のうえ、貸付条件変更承認申請書（ダウンロード様式 No.12）をご提出ください。
１
（チェック欄）
借入者兼担保提供者欄には、借入お申し込み法人の住所、名称、代表者名をご記入いただき、印鑑証明書に使用している法人印を捺印してください。
２
２ 貸付契約の手続き
貸付内定通知書に記載されている次の条件をご確認のうえ、チェックしてください。なお、金銭消費貸借契約締結の際には、契約書表題部に同内容が反映されます。
・償還期間及び据置期間
・固定金利制度又は１０年経過毎金利見直し制度の選択
・連帯保証人又は保証人不要制度（通常金利に一定率を上乗せします。）
- 貸付契約の締結後は、保証人不要制度から連帯保証人方式への変更は、できません。また、連帯保証人方式から保証人不要制度への変更は、機構の要件を満たさなければできません。
- 連帯保証人及び担保提供者の方への責務説明の書類を貸付内定通知書に同封しておりますので、確認してもらってください。
・償還方法（月賦償還の確認）
３
金銭消費貸借契約後に履行いただく条件を記載しておりますので、内容をよくご確認のうえ、チェックしてください。なお、金銭消費貸借契約締結の際には、契約書特約条項に同内容が反映されます。
11
記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet1【2 枚目】） ※提出必須
■ 貸付契約事前届出書
記
0000-0-000*
４
貸 付 番 号
【借入者兼担保提供者】
名 称 又 は 氏 名
社会福祉法人 ○○福祉会
な
減
千円 額 ）
５
224,700 千円 （
借 入 ( 予 定 ) 金 額
【貸付契約のために必要
貸付契約事前届出書
書類】 ☑欄
（１）事業実施計画（機構借入金額積算内訳を含む） ✔
（２）収支（計画）状況 ✔
添付書類
ア．工事請負契約書（写） ✔
イ．工事代金内訳書「大項目ウ．設計監理業務委託契約書エ．（１）建物の確認済証（
（２）確認申請書第一面～
（写） ６ ✔
」
（写
写） ✔
） ✔
第
写方
の
内写
五面（写） ✔
２ 貸付契約の手続き
✔
オ．土地売買契約書（写）※福祉貸付資金を利用する場合のみ 7
カ．担保物件の登記簿謄本（ し可） ✔
キ. 連帯保証人になられる 及び担保提供を行われる方への機構貸付資金に対する責務説明
書及び承諾書（自署及び捺印されたもの）
※連帯保証人及び借入者以外の担保提供者がいる場合
ク．貸付内定通知書「その他 条件」に記載がある場合に提出する書類
創 設 法 人 (１)法人設立後の定款（写）(２)法人登記簿謄本（原本）
贈 与 金 (１)入金が確認できる通帳該当部分（写）(２)領収書控（写）
全額債務負担行為
地方公共団体の債務負担行為に係る議決抄本（写）
上記以外の条件 内容の確認ができる書類
ケ．補助金及び交付金の額がコ．工事履行保証保険証券（
示額より変更になった場合変更内容がわかる書類
）
※既存物件の担保提供ができない場合で、融資対象物件の取得前に資金交付を希望する場合のみ 8
氏 名 ： | 機構 花子 |
役 職 ： | 事務長 |
Ｔ Ｅ Ｌ ： | ○○－◎◎◎◎－×××× |
Ｆ Ａ Ｘ ： | ○○－◎◎◎◎－×××× |
Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ ： | abcd123＠xxx.xx.xx |
事務担当者住所：（借入者住所と異なる場合は記入してください。） | |
（〒 ○○○-○○○○ ○○県○○市△△丁目××番地□□号 | |
【事務担当者】
12
9
お確かめください
（チェック欄）
４
貸付内定通知書の左上に記載されている 9 桁の貸付番号をご記入ください。
（貸付番号は今後も様式等に記載いただくことがありますので、本冊子表紙等にメモしていただき、随時ご参照ください。）
５
借入金を減額する場合はその額をご記入ください。内定金額から減額の無い場合は、空欄のままで構いません。なお、原則として、増額はできません。
６
２ 貸付契約の手続き
工事請負契約書（写）（工事代金内訳書「大項目」含む）や設計監理業務委託契約書（写）については、約款は添付不要です。ただし、収入印紙貼付欄は添付してください。
７
登記簿謄本は登記内容が最新のものをご提出ください。写しでも構いません。また、既存物件の担保提供が可能な場合または P.６の①～③に該当する場合 については、この時点で、未完成の融資対象物件の登記簿謄本をご提出いた だかなくても構いません。表題登記が終わり次第、ご提出ください。
（P.３６参照）
８
工事履行保証保険については、Ｐ.５２をご参照ください。
９
貸付契約事前届出書の作成、内容のお問い合わせをご担当している事務担当者のご連絡先及び書類送付先をご記載ください。
記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet２左）
※提出必須
■ 事業実施計画
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
郵便番号
【融資対象施設の概要】
（１）事業実施計画
【 融 資 対 象 施 設 の 概 要 】
施設住所
○ ○ 県 ○ ○ 市 △ △ 丁目 × × 番□ □ 号
施設名称
福祉苑
1
平成○○年△月×日
開設（予定）年月日※
平成○○年△月×日
着工
工 期
福祉苑
施 設 名 称
〒 ○○○ー○○○○
○○県○○市△△丁目××番□□号
施設所在地
平成○○年△月×日
竣工
平成○○年△月×日
竣工
平成○○年△月×日
着工
２ 貸付契約の手続き
※増築等の場合は、関係行政より変更認可（変更届出受理）が認められる（予定）年月日を記載ください
開設年月日
平成○○年△月×日
【 資 金 計 画 】
借 入 施 設 | 所要資金の 総 額 | 機 構 借 入金 | 補 助 金 交 付 金 | 共 同 募 金 | 贈 与 x | x x 他 借 入 金 | 自 己 資 金 | |
① | 建 築 工 事 費 等 ( う ち 造 成 工 事 費 ) | 286,940 | 204,700 | 101,500 | 20,000 | 35,340 | ||
12,000 | ||||||||
大 型 設 備 等 工 事 費 | 20,000 | |||||||
解 体 撤 去 工 事 費 | ||||||||
仮 設施 設整 備工 事費 | ||||||||
② | 設 計 監 理 費 | 17,550 | ||||||
③ | 設 備 備 品 整 備 費 | 37,050 | ||||||
④ | 土 地 取 得 資 金 ※ x x 貸 x x 金 を 利 用 す る 場 合 | 23,000 | 20,000 | 3,000 | ||||
機 構 融 資 対 象 事 業 費小 計 | 384,540 | 224,700 | 101,500 | 20,000 | 38,340 | |||
対 象 外 事 業 費 | ||||||||
合 計 | 384,540 | 224,700 | 101,500 | 20,000 | 38,340 | |||
（単位：xx）
101,500
204,700
20 ,000
大型設備等工事費
12 ,000
286,940
【資金計画】（金額は千円単位）
建築工事費
（ うち造成工事費）
２
解体工事費
仮設工事費
設備備品整備費
機構借入金（設置・整備）
補助金・交付金
共同募金
贈与金
その他借入金
自己資金
土地取得資金
４
機構借入金（土地）
補助金・交付金
共同募金
37 ,050
17 ,550
３
設計監理費
注）融資率又は金利が異なる事業の合築（特別養護老人ホームと障害者支援施設の合築など)の場合は、融資率別に事業費をご記入ください。また、機構融資対象外事業がある場合（福祉貸付資金を利用しない土地取得資金を含む）は対象外事業費に事業費をご記入ください。
機構以外の借入金状 況 | 借入先 | 借入金額 | 償還期間 （うち据置期間） | 利率 | 固定/変動 /一部固定 | 協調融資 （該当・非該当） | 抵当権設定 （該当・非該当） |
○○銀行 | 20,000千円 | 15年 | 2.00 | 固定 | 該当 | 該当 | |
2年 | |||||||
%
20 ,000
23 ,000
35 ,340
20 ,000
1/3
自己資金
その他借入金
贈与金
共同募金
補助金・交付金
（金額）
対象外事業費（内容）
3,000
自己資金
贈与金
該当
抵当権設定
該当
協調融資
固定
固定/変動/一部固定
2.00%
利率
（月）
2
据置期間（年）
（月）
15
償還期間（年）
20 ,000
借入金額
【機構以外の借入金の状況】
その他借入金
借入先① ５
○○銀行
お確かめください
本様式は、Excel 上での「作成支援の領域」に入力していただくと、自動的に様式に記載されます。また、直接入力する場合も、色のついた部分のみに入力すれば、合計等は自動的に計算されます。
なお、融資率又は金利が異なる事業の合築がある場合には本様式を融資率又は金利別に一部ずつご作成ください。
1
（チェック欄）
２ 貸付契約の手続き
施設所在地や、施設名称が貸付内定通知書から変更があった場合、名称等変更届（ダウンロード様式No.13）を併せて提出してください。
2
工事請負契約書
・・・
合計金額：
金 306,940,000 円也
平成○年○月○日
○○建築 ○印
○○福祉会 ○印
【資金計画】表の①の建築工事費等、大型設備等工事費、解体工事費、仮設工事費の合計金額は、添付する工事請負契約書（写）及び工事代金内訳書「大項目」の合計金 額と一致した金額になるようにご記入ください。
※１ 造成工事費は内数、大型設備工事・解体工事・仮設工事費は外数となります。
※２ 建築工事費等の各費用の中には、工事に伴う「監理費」「諸経費」「消費税」を含んだ金額を記入してください。
※３ 水道負担金、水道加入金、給水分担金等（水道の利用申込に際して、自治体の水道局に納付する費用）は融資の対象とはなりませんので、ここには計上しないでください。
設計監理委託契約書
・・・
合計金額：
金 17,550,000 円也
平成○年○月○日
○○建築 ○印
○○福祉会 ○印
３
設計監理業務委託契約書
・・・
合計金額：
金 17,550,000 円也
平成○年○月○日
○○設計 ○印
○○福祉会 ○印
【資金計画】表の②の設計監理費は、添付する設計監理業務委託契約書の合計金額と一致した金額になるようにご記入ください。
※１ 測量費、開発申請業務、確認申請業務、各種手数料等は融資の対象とはなりませんので、ここには計上しないでください。
４
④の土地取得資金は土地取得資金が融資対象となっている場合のみご記入ください。
５
機構以外の借入金状況については、提出時点での状況をご記入ください。
記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet２右）
※提出必須
■ 機構借入金額積算内訳
機構借入金額積算内訳〔金額単位：千円〕
資
機
5
5
）
資
）
【１．建築資金及び設備備品整備
区 分
金】
構融資対象事業費 機構基準事業費
設置・整備資金借入希望金額
1 建築工事費 | 286,940 | 510,400 | |
2 大型設備等工事費 | 20,000 | 20,000 | |
3 特殊工事費 | |||
うち解体撤去工事費 | |||
うち仮設施設整備工事費 |
(Ⅰ)+(Ⅱ)
224,700
4 設計監理費
２ 貸付契約の手続き
5 設備備品整備費
17,550
37,050
26,520
【機構借入金額 算内訳】
積
額
内定通知の積算内訳を参考にしてください。
合 計
《機構基準事業費の算出内訳》
本 体
施設種類
（A)
361,540
大型設備等金額
（B)
556,920 1
解体金額
①
仮設金額
施設種類
定員・施設数
90 ％
特養ユニット
29
特養ユニット
定員数・施設数
29
単価
17,600
金額
10,400
20,000
単価
２ 控除する補助金
17,600
101 ,500 千円
合 計 10,400
借入希望金額(Ⅰ)
借入金の上限
（２）機構借入金の算出
融 資 率
(c)
90
(b)
101,500
（ 361,540
(a）
控除する補助金額
基準事業費
（ （ A)と(B)のいずれか低い額）
≧ 204,700
＝ 234,036
{(a)－(b)}×(c)
－ × ％
【２．土地取得資金】 融
対象事業に係る建物の延べ床面積：
1,615.55 ㎡
区 分 取得費 | 機構融資対象事 23,000 | 業費 | 融資限度x | x | 基準事業費 23,000 | 参考(全体分 23,000 | ) | |
千円 | 千円 | 千円 | ||||||
x x | 1,350.32 | ㎡ | 4,846.65 | ㎡ | 1,350.32 | ㎡ | 1,350.32 | ㎡ |
単 価 | 17,032 | 円/㎡ | 17,032 | 円/㎡ | 17,032 | 円/㎡ | ||
基準事業費
控除する補助金額
（土地分)
融 資 率
借入金の上限
借入希望金額(Ⅱ)
（ 23,000 －
(g）
(h)
× 90
(i)
％ ＝ 20,700 ≧
{(g)－(h)}×(i)
20,000
建物の延床面積土地の購入面積控除する補助金額
90 ％
３ 1,615 .55 ㎡
1,350 .32 ㎡
千円
2/3
参考(全体分)
全体の土地取得費 全体の土地購入面積
23 ,000 千円
1 ,350.32 ㎡
お確かめください
本様式は、Excel 上での「作成支援の領域」に入力していただくと、自動的に様式に記載されます。また、直接入力する場合も、色のついた部分のみに入力すれば、合計等は自動的に計算されます。
１
（チェック欄）
２ 貸付契約の手続き
融資率や機構基準事業費の単価は、貸付内定通知書の「機構借入金積算内訳」を参考にしてご設定ください。定員数などが変更した場合は、その数字に変更してご記入ください。なお、定員数が変更した場合には「事業計画変更承認申請書」（ダウンロード様式 No.11）のご提出が必要となります。
２
控除する補助金額は、建築及び設備備品整備対象の補助金の合計（事業実施計画に記載した金額）をご記入ください。ただし、自治体の単独（xx）補助金の場合及び開設前準備金で人件費等に充当する場合等は、控除しませんので除いてください。（ご不明な場合はご相談ください。）
補助金及び交付金の額が内示額より変更になった場合は、自治体の単独（xx）補助金等の金額に変更がないか、行政担当部署にご確認ください。
３
土地の購入面積は実測面積をご記入ください。なお、建物の延床面積については事業に係る建物の確認済証の延床面積をご記入ください。その 3 倍の面積までが土地購入面積についての融資対象上限となります。
記 載 例（ダウンロード様式 No.03 Sheet３）
※提出必須
■ 収支（計画）状況
状
金
○
○
２ 貸付契約の手続き
（２）収支（計画） 況
【0000-0-000＊ 社会福祉法人 ○○福祉会】
収 | 入（A） | 支 | ２ | 出（B） | ||||||||||||
額（千円） | 支 払 費 | 目 | （参 考） | |||||||||||||
年 1 | 月 | 日 | 受 入 先 | 支 払 先 | 金額（千円） | （A）-（B） | ||||||||||
①建 築工事費等 | ②設計監理費 | ③設備備品費 | ④土 地取得資金 | |||||||||||||
平成 | 28 | 年 | 5 | 月 | 25 | 日 | つなぎ資金 | 23,000 | ６ 23,000 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 5 | 月 | 25 | 日 | 自己資金 | 35,000 | 58,000 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 5 | 月 | 30 | 日 | ○○様（xx） | 23,000 | ○ | 35,000 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 5 | 月 | 30 | 日 | △△設計事務所 | 6,000 | ○ | 29,000 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 5 | 月 | 30 | 日 | ○○建設 | 29,000 | ○ | 0 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 25 | 日 | 機構借入金 | 157,000 | 157,000 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 30 | 日 | つなぎ資金返済 | -23,000 | ３ | 134,000 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 30 | 日 | 自己資金 | 3,050 | 137,050 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 30 | 日 | ○○建設 | 114,000 | ○ | 23,050 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 30 | 日 | △△設計事務所 | 6,000 | ○ | 17,050 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 8 | 月 | 30 | 日 | ××器具 ４ | 17,050 | 0 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 10 | 月 | 25 | 日 | 機構借入金 | 67,700 | 67,700 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 10 | 月 | 25 | 日 | 自己資金 | 18,300 | 86,000 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 10 | 月 | 31 | 日 | ○○建設 | 86,000 | ○ | 0 | ||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | 補助金 | 101,500 | 101,500 | ||||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | ○○銀行借入金 | 20,000 | 121,500 | ||||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | 自己資金戻入 | -18,010 | 103,490 | ||||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | ○○建設 | 77,940 | ○ | 25,550 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | △△設計事務所 | 5,550 | ○ | 20,000 | |||||||
平成 | 28 | 年 | 12 | 月 | 日 | ××器具 | 20,000 | 0 | ||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | 0 | ||||||||||||
収入合計 | 384,540 | 支出合計 | 384,540 | 306,940 | 17,550 | 37,050 | 23,000 | |||||||||
５
3/3
お確かめください
融資対象経費に係る収支状況について、現時点までの実績と今後の予定をご記入ください。
１
（チェック欄）
既に支払や入金が終わっている場合は、日付までご記入ください。支払や入金が予定で詳しい日付が不明の場合は予定月をご記入ください。また、機構借入金は入金後１ヶ月以内に、業者等へお支払いされるよう資金計画をお立てください。（ただし、資金交付前の自己資金立替分へ充当も可能です。） なお、機構からの資金交付は１０万円単位となりますので、ご注意ください。
２
２ 貸付契約の手続き
該当する支払費目に○をしてください。①の建築工事費等には、大型設備等工事費・解体工事費・仮設工事費が含まれます。対象外事業費、経営資金、及び事務手数料等（例：収入印紙、確認申請、開発申請代行 等）の資金は記載しないようお願いいたします。また、④の土地購入資金に関しては、融資対象となっている場合のみご記入ください。
３
自己資金や金融機関からのつなぎ資金で立て替え払いをしたものを戻入する場合は、収入欄にマイナス計上してください。
４
備品業者が決定している場合は、業者名・金額をそれぞれご記入ください。なお、決まっていない場合は、「備品業者」との記載で構いません。
５
事業実施計画（P.１６）の機構融資対象事業費小計の金額と収入・支出合計が一致するようにご記入ください。また、必ず、収入と支出が一致するように記載をお願いいたします。
６
収支は、必ず収入より支出が上回らないように記載をお願いいたします。