a構造

まもりすまい大規模修繕かし保険

                保険契約申込書                

住宅保証機構株式会社 宛

共同住宅大規模修繕瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、

保険対象工事の 請負金額（税抜き）

千円以下を切り捨てにした金額をご記入ください。

保険対象外の工事費は除外した金額をご記入ください。「共用部分内部リフォーム特約条項」を付帯しない

万円 場合は、共用部分の内装・設備に係る工事費は、請負金額から除外してください。

保険期間

a構造

□

現場検査希望日

構造耐力上主要な部分

□ 新耐震基準に適合させる工事を含む

□ 上記以外の工事

（□ 新耐震基準への適合を証する書面の添付）

□ 「屋上等防水工事保険期間延長特約」を付帯する

10年

5年

□

10年

申込概

要

ｂ防水

屋根

保険対象修繕工事

□ 上記特約を付帯しない

5年

「b.防水」の工事が含まれる場合、ご記入ください

ｄその他

□ 屋根以外の雨水の浸入を防止する部分

□ 給排水xx

□ 給排水設備、電気設備、ガス配管設備

□ 防錆工事を行った手すり等の鉄部

□ 省エネ・バリアフリー工事

5年

完了後（防水・設備） 20

年

月

日

ｃ設備

5年

5年

2年

「b.防水」もしくは「ｃ.設備」の工事が含まれる場合、ご記入ください

「a.構造」の工事が含まれる場合、検査回数が増えます。詳細は保険申込の手引きをご確認ください。

※保険対象工事の詳細は、添付の設計図書等に記載の工事となります。

□ 省エネ・バリアフリー特

約条項を付帯する

1年

□ 上記特約を付帯しない 保険対象外

□ 共用部分の内装・設備

□ 共用部分内部リフォーム

特約条項を付帯する

□ 上記特約を付帯しない

1年

保険対象x

xx内容に基づき保険契約を締結します。

申込日		20 年 月 日			申込受付番号 ※事務機関使用欄
						重要事項説明書を受領し、確認し
保 険（契被約保申険	氏名または商号 役職 代表者名					ました。また貴社所定の保険約款 を契約の内容とすることに合意し、保険契約を申し込みます。 印
込者者）
	事業者登録番号		-		ＪＶ等による連名契約（□ 有 □無）

建物概要		〒				xx名称
	現場所在地
	xx名称
	発注者	フリガナ
		氏名
	または商号
	代表者名	発注者の宅地建物取引業法による免許 （□ 有 □無）
	建物概要	階 数	地上 階（地下 階）	延床面積			.	㎡
		構造	鉄筋 鉄骨鉄筋 □ コンクリート □ □ 鉄骨造 造 コンクリート造	総戸数	戸		非居住用部分の	□ 有
							有無

着工前（必須）	20	年	月	日
施工中（防水）	20	年	月	日

申込担当者等	設計者	□申込者と同じ	氏名	TEL
	工事監理者	□申込者と同じ	氏名	TEL
	工事施工者	□申込者と同じ	氏名	TEL
	現場検査立会者	□申込者と同じ	氏名	TEL 携帯可	FAX
	申込担当者	□申込者と同じ	〒 住所		TEL
			所属	氏名	FAX

設計図書一式

□ 請負契約書 等

□ 見積書 等

添付書類

受付内容	保 険 募 集 人	氏名 NO.	事務機関使用欄	住宅保証機構使用欄
	備考

□ 付近見取図

□ 配置図

□ 平面図

□ 立面図

□ 断面図

□ 保証対象工事の詳細がわかる書面（見積内訳書、使用材料及び採用された工法のリスト 等）

□ 耐震改修計画の仕様書 □ 構造図

□ 保証書

□ 工程表

□ 契約内容確認シート

□ 設計施工基準第3条確認書

□ 新耐震基準への適合を証する書面

□ その他

202004