Contract
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション契約書別紙(兼重要事項説明書)⑥
あなた(利用者)に対するサービスの提供開始にあたり、新潟県条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
1.事業者(法人)の概要
事業者(法人)の名称 | 医療法人社団 ○○○○ |
主たる事務所の所在地 | 〒000-0000 ○○市○○○町○○ |
代表者(職名・氏名) | 理事長 ○○ ○○ |
設立年月日 | ○○年○○月○○日 |
電話番号 | ○○○-○○○-○○○○ |
2.ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | 通所リハビリテーション○○○○○ | |
サービスの種類 | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション | |
事業所の所在地 | 〒000-0000 ○○市○○○町○○ | |
電話番号 | ○○○-○○○-○○○○ | |
指定年月日・事業所番号 | ○○年○○月○○日指定 | 1560000000 |
管理者の氏名 | ○○ ○○ | |
通常の事業の実施地域 | ○○市、○○市 |
3.事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅 サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、 適切なサービスの提供に努めます。 |
4.提供するサービスの内容
通所リハビリテーション(又は介護予防通所リハビリテーション)は、病状が安定している要介護者等に事業者が設置する事業所に通っていただき、その方の能力に応じて自立した日常生活を営めるよう生活機能の維持又は向上を目指し、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、介護職員(以下「理学療法士等」といいます。)がリハビリテーションを行うことで、心身機能の維持回復を図るサービスです。
5.営業日時
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日(振り替え休日を含む)及び年末年始(12月31日から 1月3日)及びお盆(8月13日から8月15日)を除きます。 |
営業時間 | 午前9時から午後5時まで ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。 |
6.事業所の職員体制
従業者の職種 | 勤務の形態・人数 | 従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
医 師 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 看護師 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
理学療法士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 准看護師 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
作業療法士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 介護職員 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
言語聴覚士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
7.サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員(理学療法士等)及びその管理責任者は下記のとおりです。担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
担当職員の氏名 | (資格:○○○○) ○○ ○○ |
管理責任者の氏名 | x x 者 ○○ ○○ |
8.利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の1割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
(1)通所リハビリテーションの利用料 ◎通常規模型通所リハビリテーションの例
【基本部分(通常規模型)】
所要時間 (1回あたり) | 利用者の要介護度 | 通所介護費 | |
基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担1割の場合) ※(注2)参照 | ||
1時間以上 2時間未満 | 要介護1 | 3,310円 | 331円 |
要介護2 | 3,600円 | 360円 | |
要介護3 | 3,900円 | 390円 | |
要介護4 | 4,190円 | 419円 | |
要介護5 | 4,500円 | 450円 |
2時間以上 3時間未満 | 要介護1 | 3,450円 | 345円 |
要介護2 | 4,000円 | 400円 | |
要介護3 | 4,570円 | 457円 | |
要介護4 | 5,130円 | 513円 | |
要介護5 | 5,690円 | 569円 | |
3時間以上 4時間未満 | 要介護1 | 4,460円 | 446円 |
要介護2 | 5,230円 | 523円 | |
要介護3 | 5,990円 | 599円 | |
要介護4 | 6,970円 | 697円 | |
要介護5 | 7,930円 | 793円 | |
4時間以上 5時間未満 | 要介護1 | 5,110円 | 511円 |
要介護2 | 5,980円 | 598円 | |
要介護3 | 6,840円 | 684円 | |
要介護4 | 7,950円 | 795円 | |
要介護5 | 9,050円 | 905円 | |
5時間以上 6時間未満 | 要介護1 | 5,790円 | 579円 |
要介護2 | 6,920円 | 692円 | |
要介護3 | 8,030円 | 803円 | |
要介護4 | 9,350円 | 935円 | |
要介護5 | 10,650円 | 1,065円 | |
6時間以上 7時間未満 | 要介護1 | 6,700円 | 670円 |
要介護2 | 8,010円 | 801円 | |
要介護3 | 9,290円 | 929円 | |
要介護4 | 10,810円 | 1,081円 | |
要介護5 | 12,310円 | 1,231円 | |
7時間以上 8時間未満 | 要介護1 | 7,160円 | 716円 |
要介護2 | 8,530円 | 853円 | |
要介護3 | 9,930円 | 993円 | |
要介護4 | 11,570円 | 1,157円 | |
要介護5 | 13,170円 | 1,317円 |
(注1)上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
(注2)上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | ||
基本利用料 | 利用者負担金(自己 負担額1割の場合) | |||
理学療法士等体制強化加算 | 1時間以上2時間未満の指定通所リハビリテーションに理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を専従かつ常勤で 2名以上従事した場合(1日につき) | 300円 | 30円 | |
延長加算 | 1回の指定通所リハビリテーションの所要時間が8時間以上となった場合 | 8時間以上 9時間未満 | 500円 | 50円 |
9時間以上 10時間未満 | 1,000円 | 100円 | ||
10時間以上 11時間未満 | 1,500円 | 150円 | ||
11時間以上 12時間未満 | 2,000円 | 200円 | ||
12時間以上 13時間未満 | 2,500円 | 250円 | ||
13時間以上 14時間未満 | 3,000円 | 300円 | ||
リハビリテーション提供体制加算 | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出た場合 | 3時間以上 4時間未満 | 120円 | 12円 |
4時間以上 5時間未満 | 160円 | 16円 | ||
5時間以上 6時間未満 | 200円 | 20円 | ||
6時間以上 7時間未満 | 240円 | 24円 | ||
7時間以上 | 280円 | 28円 | ||
入浴介助加算 | 入浴介助をした場合 | 500円 | 50円 | |
リハビリテーション マネジメント加算Ⅰ | 医師、理学療法士等と協働して、継続的にリハビリテーションの質を管理した場合(1月につき) ※(1)開始月から6月以内の期間 (2)開始月から6月を超えた期間 | 3,300円 | 330円 | |
リハビリテーション マネジメント加算Ⅱ | (1)8,500円 (2)5,300円 | (1)850円 (2)530円 | ||
リハビリテーション マネジメント加算Ⅲ | (1)11,200円 (2)8,000円 | (1)1,120円 (2)800円 | ||
リハビリテーション マネジメント加算Ⅳ | (1)12,200円 (2)9,000円 | (1)1,220円 (2)900円 | ||
短期集中個別リハビリテーション実施加 算 | 退院(所)日又は認定日から3月以内に個別リハビリテーションを集中的に 行った場合(1日につき) | 1,100円 | 110円 | |
認知症短期集中リハ ビリテーション実施 | 認知症と診断された利用者に対して、 退院(所)日又は通所開始日から起算 | 2,400円 | 240円 |
加算Ⅰ | して3月以内に集中的に行った場合( 1日につき) | |||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算Ⅱ | 認知症と診断された利用者に対して、退院(所)日又は通所開始日が属する月から起算して3月以内に集中的に行 った場合(1月につき) | 19,200円 | 1,920円 | |
生活行為向上リハビリテーション実施加算 | 生活行為の内容の充実を図るための目標及びその手段をサービス計画に定め、利用者の有する能力の向上を支援した場合(1月につき ) | 通所開始日の属する月から起算して3月 以内 | 20,000円 | 2,000円 |
通所開始日の属する月から起算して3月を超え、6月 以内 | 10,000円 | 1,000円 | ||
若年性認知症利用者受入加算 | 若年性認知症利用者に対して指定通所リハビリテーションを行った場合(1日につき) | 600円 | 60円 | |
栄養改善加算 | 低栄養状態にある利用者に対し、栄養改善サービスを行った場合(1回につき) | 1,500円 | 150円 | |
栄養スクリーニング加算 | 利用開始及び利用中6ヶ月ごとに利用者の栄養状態を確認し、栄養状態に関する情報を担当の介護支援専門員に提 供した場合(1回につき) | 50円 | 5円 | |
口腔機能向上加算 | 口腔機能が低下している又はそのおそれがある利用者に対し、口腔清掃の指導や実施を行った場合(1回につき) | 1,500円 | 150円 | |
重度療養管理加算 | 要介護3~5の利用者で、厚生労働大臣が定める状態にある利用者に対して 、計画的な医学管理のもと、指定通所 リハビリテーションを行った場合(1日につき) | 1,000円 | 100円 | |
中重度ケア体制加算 | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届出をし、中重度の要介護者を受け入れる体制を構築し、指定通所リハビリテーションを行った場合( 1日つき) | 200円 | 20円 | |
社会参加支援加算 | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届出をし、リハビリテーションを行い、社会参加等を支援した場 合(1日つき) | 120円 | 12円 | |
サービス提供体制強化加算Ⅰ | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出た場合(1回につき ) | 180円 | 18円 |
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 120円 | 12円 | |
サービス提供体制強化加算Ⅲ | 60円 | 6円 | |
xx間地域等に 居住する者への サービス提供加算 | xx間地域(=新潟県の場合は全域)において、通常の事業の実施地域以外に居住する利用者へサービス提供した 場合 | 上記基本利用料の5% | |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 当該加算の算定要件を満たす場合 ※区分支給限度額の算定対象から除かれます。 | 1月の利用料金の4.7% (基本料金+各種加算減算) | |
介護職員処遇改善加算Ⅱ | 1月の利用料金の3.4% (基本料金+各種加算減算) | ||
介護職員処遇改善加算Ⅲ | 1月の利用料金の1.9% (基本料金+各種加算減算) | ||
介護職員処遇改善加算Ⅳ | 加算(Ⅲ)の90% | ||
介護職員処遇改善加算Ⅴ | 加算(Ⅲ)の80% | ||
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ | 当該加算の算定要件を満たす場合 ※区分支給限度額の算定対象から除かれます。 | 1月の利用料金の2.0% (基本料金+各種加算減算) | |
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ | 1月の利用料金の1.7% (基本料金+各種加算減算) |
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
リハビリテーション実施計画書で定めた指定通所リハビリテーションの実施期間中に指定通所リハビリテーションの提供を終了した日の属する月の翌月から6月以内の期間に限り、同一の利用者に対して、指定通所リハビリテーションを行っ た場合(1日につき) | 所定単位数の85% | |
事業所と同一建物に居住する利用者等へのサービス提供減算 | 以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合(1日につき) ・事業所と同一建物に居住する利用者 ・事業所と同一建物から事業所に通う利用者 | 940円 |
送迎を行わない場合(片道につき) | 470円 |
(2)介護予防通所リハビリテーションの利用料
【基本部分】
サービスの内容 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
要支援1 | 17,210円 | 1,721円 |
要支援2 | 36,340円 | 3,634円 |
(注1)上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
(注2)上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】 以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | ||
基本利用料 | 利用者負担金(自己負担額1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 | |||
リハビリテーションマネジメント加算 | 医師、理学療法士等と協働して、継続的にリハビリテーションの質 を管理した場合(1月につき) | 3,300円 | 330円 | |
生活行為向上リハビリテーション実施 加算 | 生活行為の内容の充実を図るための目標及びその手段をサービス計画に定め、利用者の有する能力の向上を支援した場合( 1月につき) | 通所開始日の属する月から起算して3月 以内 | 9,000円 | 900円 |
通所開始日の属する月から起算して3月を超え、6月 以内 | 4,500円 | 450円 | ||
若年性認知症利用者受入加算 | 若年性認知症利用者に対して指定介護予防通所リハビリテーションを行った場合(1日につき) | 2,400円 | 240円 | |
運動器機能向上加算 | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届出で、運動器の機能向上を目的に利用者の心身の状態の維持又は向上に資する個別的に実施されるリハビリテーショ ンを行った場合(1月につき) | 2,250円 | 225円 |
栄養改善加算 | 低栄養状態にある利用者に対し、栄養改善サービスを行った場合( 1月につき) | 1,500円 | 150円 |
栄養スクリーニング加算 | 利用開始及び利用中6ヶ月ごとに利用者の栄養状態を確認し、栄養状態に関する情報を担当の介護支援専門員に提供した場合(1月に つき) | 50円 | 5円 |
口腔機能向上加算 | 口腔機能が低下している又はそのおそれがある利用者に対し、口腔清掃の指導や実施を行った場合( 1月につき) | 1,500円 | 150円 |
サービス提供体制強 化加算Ⅰ | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出た場合(1回につき) (1) 要支援1の場合 (2) 要支援2の場合 | (1) 720円 (2) 1,440円 | (1) 72円 (2) 144円 |
サービス提供体制強 化加算Ⅱ | (1) 480円 (2) 960円 | (1)48円 (2)96円 | |
サービス提供体制強化加算Ⅲ | (1) 240円 (2) 480円 | (1) 24円 (2) 48円 | |
選択的サービス複数実施加算Ⅰ | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出て、運動器機能向上リハビリテーション、栄養改善サービス、口腔機能向上サービスのうち複数のサービスを行 った場合(1月につき) | 4,800円 | 480円 |
選択的サービス複数実施加算Ⅱ | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出て、運動器機能向上リハビリテーション、栄養改善サービス、口腔機能向上サービスを行った場合(1月につき ) | 7,000円 | 700円 |
事業所評価加算 | 厚生労働大臣が定める基準に適合していると県に届け出た場合(1 月につき) | 1,200円 | 120円 |
xx間地域等に居住する者への サービス提供加算 | xx間地域(=新潟県の場合は全域)において、通常の事業の実施 地域以外に居住する利用者へサー ビス提供した場合 | 上記基本利用料の5% | |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 当該加算の算定要件を満たす場合 ※区分支給限度額の算定対象から除かれます。 | 1月の利用料金の4.7% (基本料金+各種加算減算) | |
介護職員処遇改善加算Ⅱ | 1月の利用料金の3.4% (基本料金+各種加算減算) | ||
介護職員処遇改善加算Ⅲ | 1月の利用料金の1.9% (基本料金+各種加算減算) | ||
介護職員処遇改善加算Ⅳ | 加算(Ⅲ)の90% |
介護職員処遇改善加算Ⅴ | 加算(Ⅲ)の80% | |
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ | 当該加算の算定要件を満たす場合 ※区分支給限度額の算定対象から除かれます。 | 1月の利用料金の2.0% (基本料金+各種加算減算) |
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ | 1月の利用料金の1.7% (基本料金+各種加算減算) |
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
リハビリテーション実施計画書で定めた指定介護予防通所リハビリテーションの実施期間中に指定介護予防通所リハビリテーションの提供を終了した日の属する月の翌月から6月以内の期間に限り、同一の利用者に対し て、指定介護予防通所リハビリテーションを行った場合(1日につき) | 所定単位数の85% | |
事業所と同一建物に居住する利用者等へのサービス提供減算 | 以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合 (1日につき) ・事業所と同一建物に居住する利用者 ・事業所と同一建物から事業所に通う利用者 | 要支援1:3,760円要支援2:7,520円 |
(3)キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期 | キャンセル料 |
利用予定日の前日 | 利用者負担金の○○%の額 |
利用予定日の当日 | 利用者負担金の○○%の額 |
(注)利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
(4)支払い方法
上記(1)から(3)までの利用料(利用者負担分の金額)は、1ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、○○日以内に差し上げます。
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | サービスを利用した月の翌月の○日(祝休日の場合は直前の平日)に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○ |
銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の○日(祝休日の場合は直前の平日)までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○ |
現金払い | サービスを利用した月の翌月の○日(休業日の場合は直前の営業日)ま でに、現金でお支払いください。 |
9.緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。
利用者の主治医 | 医療機関の名称氏名 所在地 電話番号 | ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○-○○○-○○○○ |
緊急連絡先 (家族等) | 氏名(利用者との続柄) 電話番号 | ○○○○(○○○○) ○○○-○○○-○○○○ |
10.事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
11.苦情相談窓口
(1)サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号 ○○○-○○○-○○○○
面接場所 当事業所の相談室
事業所相談窓口
(2)サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関 | ○○市○○課 | 電話番号 ○○○-○○○-○○○○ |
新潟県国民健康保険団体連合会 | 電話番号 025-285-3022 |
12.サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
(1)サービス提供の際、理学療法士等は次の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
・各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
(2)理学療法士等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
(3)体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)又は当事業所の担当者へご連絡ください。
13.非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地
事業者(法人)名
代表者職・氏名 印
説明者職・氏名 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙(一部)となることについても同意します。
利 用 者 住 所
氏 名 印
署名代行者(又は法定代理人)
住 所
本人との続柄
氏 | 名 | 印 | |
立 会 人 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |