Contract
訪 問 看 護 契 約 書
様 （以下、「利用者」とする）と社会医療法人社団 医善会 xxx訪問看護ステーション本木（以下、「事業者」とする）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護について、次の通り契約します。
＊ 第 1 条（契約の目的）
1. 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護を提供します。
2. 利用者が、事業者から訪問看護サービスの提供を受けたときは、利用者から事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
＊ 第 2 条（契約期間）
1. この契約期間は契約締結日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」とする）の有効期間満了日までとします。
2. 契約満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
＊ 第 3 条（訪問看護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望をふまえて、「居宅サービス計画」に沿って
「訪問看護計画」を作成します。事業者はこの「訪問看護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
＊ 第 4 条（訪問看護の内容）
1. 利用者が提供を受ける訪問看護の内容は『重要事項説明書』に定めた通りです。事業者は『重要事項説明書』に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
2. 事業者はサービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問看護計画に沿って『重要事項説明書』に定めた内容の訪問看護を提供します。
3. 第 2 項のサービス従業者は、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士です。なお、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の訪問については内容がリハビリを中心とする場合において看護職員の代わりに訪問する位置づけとなります。その為、xxxxが中心となる場合でも定期的に看護職員の評価が必要となります。
4. 訪問看護の内容が利用者との合意によって変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の『重要事項説明書』を作成し、それを持って訪問看護の内容とします。
＊ 第 5 条(サービスの提供の記録)
1. 事業者は、訪問看護の契約・契約更新時に、サービスの内容などをこの契約書と同時に交付する書式の重要事項説明書に記入し、利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。
2. 事業者は、サービスの提供記録をつけることとし、この契約の終了後 2 年間保管します。
3. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第 2 項のサービス実施記録を閲覧できます。
4. 利用者は、当該利用者に関する第 2 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
＊ 第 6 条(料金)
1. 利用者は、サービスの対価として『重要事項説明書』に定める利用単位毎の料金をもとに計算さ れた月ごとの合計額を支払います。
2. 事業者は、翌月 10 日頃に当月料金の合計額の請求書に明細を付して、利用者にお届け致しま す。
3. 利用料の支払いは原則として口座振替となります。口座振替が困難な利用者は銀行振込、現金 集金のいずれかを契約時に選択します。口座振替の場合は 27 日振替（金融機関休業日の場合は翌営業日）となります。（口座振替利用の利用者は別紙参照）
4. 事業者は、利用者から料金の振替、支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行します。
＊ 第 7 条(料金の変更)
1. 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知する事により利用者単位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく『重要事項説明書』を作成し、お互いに取り交わします。
3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
＊ 第 8 条（禁止事項）
①職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
②職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
③職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）
＊ 第 9 条(契約の終了)
1. 利用者は事業者に対して、契約終了希望日の１週間前までに文書で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、契約終了希望日の１週間以内の通知でもこの契約を解約する事ができます。
2. 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知する事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②事業者が守秘義務に反した場合
③事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④事業者が破産した場合
3. 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約終了の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知する事により、この契約を解約する事ができます。
4. 次の事由に該当した場合は、事業者が文書で通知する事により、直ちにこの契約を解約する事ができます。
①利用者のサービス利用料金の支払が 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも
かかわらず 2 週間以内に支払われない場合
②利用者またはその家族などが事業者やサービス従事者に対して本契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合
5. 事業者は、次に掲げるいずれかの場合には、相当な期間の経過後介護サービス契約を解約す
ることができます。
①職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
②職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著しく困難である等により、利用者に対して介護サービスを提供することが著しく困難になったとき
③職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）
上記②により契約を解約する場合、事業者は居宅介護支援事業所または保険者である区市町村と連絡を取り、利用者の心身の状況その他の状況に応じて、適当な他の事業者等の紹介その他の必要な措置を講じます。
6. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合
②利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合
③利用者が死亡した場合
＊ 第 10 条(留意事項)
1． 利用者は、第 8 条の禁止事項を守って、介護サービスを利用するものとする。
2． 事業者は、第 9 条 3,4,5 の規定に該当した場合、利用者に対して相当な期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができる。
＊ 第 11 条(秘密保持)
1． 事業者および事業者の使用するものは、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する個人情報及び秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、訪問看護を実施する為の必要最小限の範囲において、利用者またはその家族の同意を得た上で、利用者の個人情報を使用できるものとします。
この場合において事業者は、関係者以外には決して個人情報が漏れることのないよう細心の注意を払うとともに、個人情報を提供した会議、相手方、内容についての記録を保存します。
＊ 第 12 条(個人情報の利用範囲)
1. 情報提供先 ：利用者の主治医、介護支援専門員、入所又は入院先の担当者、居宅サービス事業者、利用者の居住地を管轄する区市町村
2. 使用する個人情報：氏名、住所、健康状態、訪問実績、サービス内容についての情報、その他訪問看護に関る必要最小限度の情報
＊ 第 13 条(事故発生時の対応および賠償責任)
サービスの提供により事故が発生した場合は速やかにご家族および関係機関に連絡をするとともに必要な措置を講じるものとします。
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
＊ 第 14 条(緊急時の対応)
事業者は、現に訪問看護の提供を行っている時に利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師、または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
＊ 第 15 条(身分証携帯義務)
サービス従業者は、常に身分証を携帯し、初回訪問時および利用者または、利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
＊ 第 16 条(苦情対応)
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
＊ 第 17 条(xxxxの原則)
1. 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
2. この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議の上定めます。
＊ 第 18 条(裁判管轄)
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とする事を予め合意します。
＊ 第 19 条(緊急・災害等対応)
1. 緊急・災害等、発生時の退室
サービス提供中において、緊急・災害等が発生した場合、訪問員は事業所へ戻り「ステーション」としての事業所対応を行う為、安全を第一に考えた状況確認をした上で、提供時間内でも退室させていただく場合があります。
[事業所対応内容]
・緊急用備品の確保、携帯 ・情報収集 ・停電時、手動機器の確認等
2. 発生後の対応
当日・翌日以降の訪問予定については、情報を収集後に「医療依存度の高い方」から優先に看護師 2 名体制で安否確認等の訪問を行う為、通常の訪問体制によるサービス再開までに時間を要します。また、対応可能な体制と判断した場合に通常サービスの再開を致しますが、道路・交通状態等で、再開可能となるまでに時間を要する場合もあります。電話不通等で連絡が困難な場合もあり、確認を取れないままサービス中止となる状況がある事を予めご了解下さい。
3. 事前準備への情報提供・協力
緊急・災害等を想定とした場合に必要となる「備蓄・備品」等に関する情報を提供し、医療機器購入や使用方法説明等について可能な限り協力を致します。
＊ 第 20 条（虐待防止のための措置）
1. 事業者は、利用者の尊厳を守るという基本的な考えのもと、虐待は決して行いません。身体拘束も緊急やむを得ない場合を除き、原則として行いません。事業者は利用者の人格を尊重する視点に立ってサービスに努め、また虐待の防止に必要な措置を講じるとともに、虐待を受けている恐れがある場合は、ただちに防止策を講じ区市町村へ報告します。
2. 事業者は、虐待防止のための指針を整備するとともに、利用者の権利擁護、サービスの適正化に向けた定期的な職員研修等を実施するものとします。
3. 事業者は、前項の措置を適切に実施するために虐待防止担当者を配置します。
4. 事業者が身体拘束を緊急やむを得ず実施する場合は、次の 3 つの要件を満たした時とし、実施した場合はすみやかに身体拘束を解除できるように努めるとともに適切に記録します。
①切迫性：利用者本人または家族等の生命または身体が危険にさらされる危険性が著しく高い。
②非代替性：身体拘束その他の行動制限に他に代わる対応方法がない。
③一時性：身体拘束その他の行動制限が一時的なものである。
令和 6 年 6 月 1 日 改定
1. 事業所について
訪問看護契約書 別紙
事 | 業 所 | 名 | xxx訪問看護ステーション本木 | |
所 | 在 | 地 | xxxxxxxx0xx0x0x | |
電 話 番 号 | 看護：(03）5888-2121 | リハビリ：（03）5888-2125 | ||
介護保険事業者番号 | 1367193469 | |||
営業日及び営業時間 | 月～土曜日、祝日 8:30～17:00 | |||
休 | 日 | 日曜、12月30日～1月3日 | ||
サービスを提供する地域 | xx区 | xx、伊興、xx、梅島、梅田、扇、興野、小台、加賀、栗原、江北、古千谷、古千谷本町、皿沼、xx、島根、新田、関原、xxx川町、 xxx町、千住桜木、xxx田町、xxxx町、千住宮元町、千住緑町、千住元町、千住xx、中央本町、椿、舎人、西新井、西新井栄町、 西新井本町、西伊興、堀之内、xx、本木、本木北町、本木西町、 本木東町、本木南町、谷在家、六月 | ||
xx区 | xxx、xxx、町屋 | |||
2. 事業所の職員体制
x x 者 氏 名 | xx xx | ||
看 護 師 | 6名 | 理 学 療 法 士 等 | 12名 |
准 看 護 師 | 0名 | 事 務 職 員 | 1名 |
3.事業所が提供するサービスについての相談・苦情窓口
担 当 | 窓 口 | 電 話 番 号 | |
事 業 所 内 担 当 者 | xx xx | 8：30～17：00 | （03）5888-2121 |
x x 区 役 所 | 介護保険課事業者指導担当 | 8：45～17：15 | （03）3880-5746 |
x x 区 役 所 | 介護保険課 | 8：30～17：15 | （03）3802-3111 |
xxx国民健康保険団体連合会 | 相談指導係 | 8：45～17：00 | （03）6238-0177 |
4.事業所について
事 業 者 名 | 社会医療法人社団 医善会 |
代 表 者 氏 名 | xx xx |
本 社 所 在 地 | xxxxxxxx0xx0x0x |
電 話 番 号 | （03）5888-2111 |
5.関連事業所について
サービスの種類 | 事 業 所 名 | 電 話 番 号 |
入院・外来治療・往診 | xxx記念病院 | （03）5888-2111 |
施設入所・訪問リハビリ | 介護老人保健施設xxx | （03）5838-2277 |
居宅介護支援（ケアプラン） | xxx居宅介護支援 | （03）5888-2124 |
訪問介護 | xxx訪問介護 | （03）5888-2126 |
令和 6 年 6 月 1 日 改定