Contract

湘潭市工伤保险服务协议医疗机构申请表

填表日期： 年 月 日

机构名称

法定代表人及联系 电话

取得执业或营业许可证时间

机构地址

工伤保险业务联系人 及电话

额定床位

机构 类别

机构 性质

①非营利性￡营利性￡ ②公立￡民营￡

机构 等级

基本医疗保险 服务协议机构

是￡ 否￡

门诊

科室：

个，其中工伤特色科室：

个

西药：

种，中成药：

种，草药：

种

住院

病区：

个，其中工伤特色病区：

个

床位：

x，其中工伤特色床位：

张

人员

临床医师（人数）

注册护士 （人数）

医技人员 （人数）

药师（人数）

主任 医师

副主任 医师

主治 医师

住院 医师

西药师

中药师

申请前费 用 情况（上年度）

门诊

住院

辅助器具

门诊 （人次）

门诊总费 用（万元）

门诊次均费用 （元）

住院 （人次）

住院总费用 （万元）

住院次均费用 （元）

人均费用 （元）

总费用： 万元

申请内容

自愿承担湖南省 （省本级或***市）工伤保险服务，申请成为工伤保险新工伤（老工伤）协议医疗机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字： 单位： （xx） 年 月 日

湘潭市工伤保险服务协议康复机构申请表

填表日期： 年 月 日

机构名称			法定代表人及联系电话				取得执业或营业许 可证时间
机构地址			工伤保险业务负责人及联系电话				额定床位
机构类别			机构性质		①非营利性￡营利性￡ ②公立￡民营￡		机构等级
	康复病区面积： ㎡，康复业务用房面积： ㎡，康复治疗室面积：						㎡，
康复	康复功能评定室面积： ㎡，康复支具安装室面积： ㎡
用房
	康复床位： 张
人员配置	临床医师（人数）				注册护士 （人数）	医技人员 （人数）	药师（人数）
	主任 医师	副主任 医师	主治 医师	住院 医师			西药师	中药师
	xx专业执业医师人数： 人 康复治疗师人数： 人
	申请前费用	门诊					住院		辅助器具
门诊		门诊总费	门诊次均		住院	住院总费	住院次均	人均费用
情 况（上	（人次）		用（万元）	费用（元）		（人次）	用（万元）	费用（元）	（元）
	年度）	总费用： 万元
申请内容	自愿承担湖南省 （省本级或***市）工伤保险服务，申请成为工伤保险协议康复机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字： 单位： （xx） 年 月 日

湘潭市工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表

填表日期： 年 月 日

单位名称		营业执照注册号或执业许可证号
所有制形式		职工总数
技术人员总数		业务用房面积
法定代表人		联系电话
单位地址
申请办理人		联系电话
申请内容日	自愿承担湖南省 （省本级或***市）工伤保险服务，申请成为工伤保险辅助器具配置协议机构，并承诺所填写的信息、材料 真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字： 单位： （xx） 年 月 日

医疗、康复机构主要科室设置一览表

机构名称： 填表日期： 年 月 日

科室名称
床位数 临床医师人数 注册护士人数
科室负责人
联系电话
业务范围