国泰财产保险有限责任公司健身运动意外伤害保险条款 C00013332312022031419931
国泰财产保险有限责任公司健身运动意外伤害保险条款 C00013332312022031419931
总 则
第一条 x保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 x保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三条 x保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 x保险合同的受益人包括：
（一）身故保险金受益人
订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后，有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照
《中华人民共和国民法典》的规定履行给付身故保险金的义务： 1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在
先。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
（二）伤残保险金受益人
除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。
（三）医疗保险金受益人
除另有约定外，本保险合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内，被保险人在进行本保险合同约定的健身运动（见释义）项目时，因遭受意外伤害（见释义）事故导致身故、伤残或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对被保险人的保险责任终止。
（一）意外身故保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前已领取本条第(二)款约定的意外伤残保险金的，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。
（二）意外伤残保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（见释义）（以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付意外伤残保险金。如第 180 日治疗仍未结束的，按第 180 日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。
被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤
残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
（三）可选意外伤害附加保障：医疗保险责任
投保人在投保了意外伤害保险责任基础上，方可选择投保本保险责任。
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在中华人民共和国（不包括香港、澳门及台湾地区）境内医院（见释义）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起 180 日内实际支出的符合当地基本医疗保险规定的、必要的、合理的医疗费用在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。
被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗 保险金额时，对被保险人保险责任终止。
若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；
（五）被保险接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；
（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（七）被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害事故致伤口感染者除外），或高原反应、中暑、猝死（见释义）、食物中毒；
（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或
辐射；
（九）恐怖袭击；
（十）被保险人从事潜水（见释义）、跳伞、攀岩运动（见释义）、探险活动（见释义）、武术比赛（见释义）、摔跤比赛、特技（见释义）表演、赛马、赛车等高风险的活动。
第七条 被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：
（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；
（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；
（四）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；
（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车期间；
（六）被保险人作为专业运动员从事其专业运动的期间，或被保险人参与任何职业性、竞技性的体育活动或表演期间，或任何设有奖金或报酬的运动或表演期间，但职业运动员在非工作时间从事的非本职业的体育运动项目及保险单另有约定的除外。
第八条 被保险人支出的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：
（一）被保险人身患疾病（包括先天性或遗传性疾病）所支付的医疗费用；
（二）被保险人用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等）的费用；
（三）被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病症证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为产生的费用；
（四）被保险人投保前已有伤残的治疗和康复费用；
（五）护理（陪住）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用；
（六）未经保险人同意的转院治疗，被保险人在家自设病床治疗费用；
（七）在非保险人认可的医院治疗发生的医疗费用；
（八）因医疗事故、医疗意外及并发症增加的医疗费；
（九）本条款第六条、第七条导致支出的医疗费用。
第九条 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。保险金额和免赔额
第十条 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
第十一条 保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额，并于保险单中载明。
保险期间
第十二条 除另有约定外，保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。保险人义务
第十三条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十四条 x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十五条 保险人依据本保险条款第二十条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条 保险人按照本保险合同的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。
第十七条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定
后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十八条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十九条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费，保险费未交清前，本保险合同不生效，保险人对保险费交清前发生的保险事故，不承担保险责任。
第二十条 订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十一条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。
保险金的申请与给付
第二十三条 保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）被保险人意外身故的，保险金申请人向保险人申请保险金给付时，应提供下列证明文件和资料给保险人：
1.保险金给付申请书；
2.保险凭证；
3.被保险人及保险金申请人的身份证明；
4.当受益人为法定受益人时，需提供受益人与被保险人之间的关系证明；
5.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
6.法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明；
7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。
8.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（二）被保险人意外伤残的，保险金申请人向保险人申请保险金给付时应提供下列证明文件和资料给保险人：
1.保险金给付申请书；
2.保险凭证；
3.被保险人及保险金申请人的身份证明；
4.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；
5.法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明；
6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、伤残程度有关的证明和资料；
7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（三）被保险人支出的医疗费用，保险金申请人向保险人申请保险金给付时，应提供下列证明文件和资料给保险人：
1.保险金给付申请书；
2.保险凭证；
3.被保险人及保险金申请人的身份证明；
4.二级或二级以上公立医院或保险人其它认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历、医疗医药费原始单据、医疗费用清单、结算明细表与处方正本；
5.法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明；
6.其他与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料；
7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间以《中华人民共和国保险法》中有关诉讼时效的规定为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理
第二十五条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十七条 保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付不超过 5%的手续费，保险人应当退还保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按照本保险合同的约定退还未满期净保险费。
第二十八条 在保险期间内，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。
释义
第二十九条 x保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：
周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
健身运动：指锻炼身体增强体质的活动，包括健身球、跑步机、椭圆仪、运动单车、力量练习等使用机械设备的健身项目。
意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
《人身保险伤残评定标准及代码》：《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083— 2013）是由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6 号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
医院：指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。
潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊职业、活动。无有效驾驶证：
被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证；
（2）在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（3）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（4）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车或牵引挂车的机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶出租机动车或营业性客车的驾驶人无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
无有效行驶证： 指下列情形之一：
（1）机动车行驶证、号牌被依法注销登记的，或未按规定检验或检验不合格；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。
未满期净保险费：除另有约定外，按 30%的退保手续费率及下述公式计算未满期净保险
x：
未满期净保险费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）] ×（1-退保手续费率）。经过天数不足一天的按一天计算。
若本保险合同已发生保险金给付，未满期保险费为零。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
保险责任 | 基准费率 |
健身运动意外身故/伤残 | 0.15‰ |
健身运动意外医疗 | 2‰ |