委 任 状
（代理人）
住所
氏名
続柄
私は、上記の者を代理人と定め、xx市の予防接種（ ）に際し、予診票に加え保護者の同意等、その権限を委任いたします。
年 月 日
保護者住所
保護者氏名 印
予防接種を受ける人の氏名
※予防接種を受ける時に、保護者（ 父親または母親） 以外の方がお子様を連れて行く場合は、「委任状」が必要です。「委任状」に必要事項をご記入の上、「予診票」
「母子健康手帳」と一緒に、接種当日に医療機関へ提出してください。
なお、委任状を使用する際は、この用紙をコピーするか、xx市ホームページからダウンロードしてください。