泰康在线财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险(A 款）

泰康在线财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险(A 款）

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总则

第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条 本合同的被保险人应为出生满三十天（含三十天）至八十周岁（含八十周岁）能正常工作或正常生活的自然人。被保险人续保的，被保险人的年龄在续保保单生效日时不得超过一百零五周岁(含一百零五周岁)。

第三条 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起九十日（含第九十日）为等待期，投保人续保本合同的无等待期。如果被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症，无论其治疗是否延续到等待期后，保险人不承担保险责任，但无息退还投保人已交保险费，本合同终止。

第六条 在本合同保险期间内，如果被保险人在等待期后经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院初次确诊罹患本合同约定的癌症，且因该癌症在医院（不含特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险或公费医疗报销范围内的高级病房）接受相关治疗的，对被保险人因此所发生的以下必需且合理的医疗费用，保险人按照本合同约定在扣除约定的免赔额后，依照本合同约定的赔偿比例在保险单载明的保险金额内赔偿癌症医疗保险金。

（一）癌症住院医疗费用

癌症住院医疗费用指被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症并因此接受治疗所发生的必需且合理的住院医疗费用，保险人按照本合同的约定进行赔偿。

被保险人在本合同保险期间届满前一百八十日内（含第一百八十日）经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症，并且在医院接受住院治疗，如果该次住院治疗在本合同保险期间届满日仍未结束，对于被保险人自该次住院开始日起（含住院当日）一百八十日内（含第一百八十日）所发生的同一次住院的医疗费用，保险人按照本合同的约定进行赔偿。同时本合同终止。

无论任何情况下，在每一保单年度内，保险人仅对被保险人累计住院天数一百八十日内（含第一百八十日）发生的上述住院医疗费用承担保险责任。累计住院天数达到一百八十日（含第一百八十日）时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

（二）癌症住院医疗费用

癌症特殊门诊医疗费用指被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症并因此必须在医院接受以下特殊门诊治疗所发生的应当由被保险人支付的必需且合理的医

疗费用，保险人按照本合同的约定进行赔偿。包括：

（1） 门诊癌症治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；

（2） 因癌症治疗导致的器官移植后的门诊抗排异治疗； (三）癌症确诊医疗费用

癌症确诊医疗费用指被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症，对于癌症确诊之日前三十日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的必需且合理的住院或门急诊医疗费用，保险人按照本合同的约定进行赔偿。

(四）癌症住院前后三十日（含）门急诊医疗费用

癌症住院前后三十日（含）门急诊医疗费用指被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的癌症，并在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受住院治疗，在住院治疗前

（含住院当日）三十日（含）和出院后（含出院当日）三十日（含）内，因与该次住院相同原因而接受癌症门急诊治疗的，对于应当由被保险人支付的必需且合理的癌症门急诊医疗费用（不包括本条上述约定的癌症特殊门诊医疗费用和癌症确诊医疗费用），保险人按照本合同的约定进行赔偿。

保险人对于以上四类医疗费用的累计赔偿金额之和以本合同约定的保险金额为限，保险人一次或累计赔偿的金额达到本合同约定的保险金额时，本合同终止。

第七条 被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，并以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，赔付比例为 100%；被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，赔付比例为 60%；被保险人以未参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，赔付比例为 100%。

第八条 本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

责任免除

第九条 在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人支出的任何医疗费用，保险人不承担赔偿保险金责任：

（一） 在香港、澳门、台湾地区和中国境外的国家或地区接受治疗；

（二） 被保险人在投保时已经确诊患有癌症或者已出现癌症的体征/症状的，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外；

（三） 任何职业病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、先天性癌症（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即 Wilms 瘤，李-佛美尼综合症即 Li-Fraumeni 综合症）引起的医疗费用；

（四） 核爆炸、核辐射或者核污染；

（五） 未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所导致的癌症医疗费用；

（六） 由于医疗事故引起的医疗费用；

（七） 非治疗性的康复疗法、疗养、静养费用；

（八） 被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（九） 被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊发生的医疗费用；

（十） 被保险人不符合入院标准、挂床住院或应当出院而拒不出院（从医院确定应当出院之日起算）发生的一切医疗费用；

（十一）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（十二）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患癌症。

保险金额、免赔额与保险费

第十条 保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。

第十一条 免赔额由投保人与保险人在本合同订立时协商确定，并在保险单中载明。被保险人应自行承担保险单载明的免赔额范围内的损失。

第十二条 保险费依据保险金额与保险费率计收，并在保险单中载明。

保险期间

第十三条 本合同的保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

续保

第十四条 本合同为非保证续保合同。保险期间届满前，经投保人向保险人提出续保申请，经保险人审核同意接受投保人的续保申请并收取保险费后，续保合同生效，续保合同具体的生效日以保险人另行签发的保险单载明的日期为准。

如本保险产品统一停售，则保险人不再接受投保人续保申请。

保险人义务

第十五条 本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十六条 保险人按照本合同的约定，认为投保人、被保险人或受益人提供的有关索

赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第十七条 保险人收到被保险人或受益人赔偿保险金的请求后，应在五日内作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成赔偿保险金金额的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十八条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十九条 投保人应该按照本合同约定向保险人交纳保险费。

投保人选择一次性交纳保险费的，应当在本合同成立时一次性交清保险费，保险费交清前,本合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

投保人选择分期交纳保险费的，应当在本合同成立时交纳首期保险费。投保人未按本款约定交纳首期保险费的,本合同不生效,对首期保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。在交纳首期保险费后，投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各期对应的保险费。若投保人未按约定交纳保险费，保险人允许投保人在保险人催告之日起三十日内（含第三十日）补交保险费，如果被保险人在此期限内发生保险事故，保险人将扣减投保人欠交的保险费后按照本合同约定赔偿保险金。

若投保人在保险人催告之日起三十日（含第三十日）内未补交保险费，本合同自上述 期限届满之日的二十四时起效力中止，如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的，保险人不承担保险责任。

本合同效力依照前款约定中止的，经投保人申请并经保险人审核同意，同时经投保人补交欠交的保险费后，合同效力恢复。

第二十条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担

赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人不得以投保人未履行如实告知义务为由不承担赔偿保险金的责任。

第二十一条 投保人的住所、通讯地址、电话或者电子邮件等联系方式变更时，应及时以书面形式或者保险人认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同保险单所载的最后住所、通讯地址、电话或者电子邮件发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

第二十二条 保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述投保人、被保险人的义务，不包括因不可抗力导致的延迟。

保险金申请

第二十三条 保险金申请人向保险人申请赔偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。

（1） 保险金赔偿申请书；

（2） 保险合同或其他保险凭证；

（3） 保险金申请人的有效身份证件；

（4） 如果被保险人住院，须提供医院出具的被保险人入院、出院记录；

（5） 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用及处方和检查化验明细清单及病历；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费 用明细清单及病历；

（6） 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，保险人留存其原件；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票；

（7） 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料；

（8） 如果被保险人已从其他途径获得了补偿，则须提供已从其他途径获得补偿的证明，保险人将留存其原件；

（9） 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

第二十四条 保险金申请人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十五条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括港、澳、台地区）人民法院起诉。

第二十六条 本合同争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

其他事项

第二十七条 投保人要求解除本合同的，需填写解除合同申请书并向保险人提供有效身份证件的原件。自保险人收到解除合同申请书和投保人有效身份证件时起，本合同终止。

保险责任开始前，投保人要求解除本合同的，保险人应当全额退还保险费。

保险责任开始后，投保人要求解除本合同的，自保险人接到解除合同申请书之时起，保险合同解除。保险人自收到解除保险合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的剩余部分保险费。

释义

第二十八条 本合同涉及下列术语时，适用以下释义：

【合法有效】本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律（不含港、澳、台地区法律）、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

【周岁】本合同指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

【保险人】本合同所指保险人指泰康在线财产保险股份有限公司。

【癌症】本合同所定义的癌症指恶性肿瘤及原位癌。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。其中包含：

（1） 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（2） 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（3） 皮肤癌；

（4） TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院，但前述医院不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构及特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险或公费医疗报销范围内的高级病房，该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【住院】指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

【同一次住院】与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过三十日（含第三十日）的再次住院视为同一次住院。

【社会基本医疗保险】指《社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。

【必需且合理】指：

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非实验性的、非研究性的项目。

【住院医疗费用】住院医疗费用包括：

（1）床位费

指住院期间发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床的费用）。

（2）加床费

指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，保险人根据合同约定赔偿其合法监护人（限 1人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，保险人根据合同约定赔偿其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

（3）重症监护室床位费

指住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。

（4）药品费

指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的 药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中 药类药品：（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝， 玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等； （2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等； （3）用中药材和中药饮片炮 制的各类酒制剂等。

（5）膳食费

指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

（6）治疗费

指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

（7）护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（8）检查检验费

指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（9）手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（10）医生费

指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。

（11）救护车使用费

指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

【化学疗法】指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

【放射疗法】指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

【肿瘤免疫疗法】指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

【肿瘤内分泌疗法】指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

【肿瘤靶向疗法】指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

【当地】指被保险人的治疗地。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

【每个保险费约定支付日】投保人选择分期交费方式且交纳首期保费后，经保险人与投保人约定未缴纳的部分保费的交纳日期。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

【保险金申请人】指被保险人、受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

【剩余部分保险费】指本合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。

若保险费为一次性支付的：

剩余部分保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-20%）若保险费为分期支付的：

剩余部分保险费=当期保险费×[1-(当期已经过天数/当期总天数)] ×（1-20%）

经过天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生保险金赔偿，剩余部分保险费为零。