1km＝10 円

「指定訪問介護（ホームヘルプ）」利用契約書

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（訪問介護計画の決定、変更） 第 4 条（介護保険給付対象サービス） 第 5 条（介護保険給付対象外のサービス） 第 6 条（訪問介護員の交替等） 第 7 条（サービスの実施） 第二章 料金 第 8 条（サービス利用料金の支払い） 第 9 条（利用の中止、変更、追加） 第 10 条（サービス内容の変更） 第 11 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務 第 12 条（事業者及びサービス従事者の義務）第 13 条（守秘義務等） 第 14 条（訪問介護員の禁止行為） 第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 15 条（損害賠償責任） 第 16 条（損害賠償がなされない場合） 第 17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 第五章 契約の終了 第 18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 19 条（契約者からの中途解約） 第 20 条（契約者からの契約解除） 第 21 条（事業者からの契約解除） 第 22 条（精算） 第六章 その他 第 23 条（苦情処理） 第 24 条（利用者代理人） 第 25 条（協議事項）

（以下「契約者」という。）と善通寺市社会福祉協議会 指定訪問介護事業所（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される訪問介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める訪問介護サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する訪問介護サービス内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「訪問介護計画」という。）は、別紙に定めるとおりとします。

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

ただし、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（訪問介護計画の決定、変更）

第３条 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問介護計画を作成するものとします。

２ 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援

事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。

３ 事業者は、訪問介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

４ 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、訪問介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更するものとします。

５ 事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

（介護保険給付対象サービス）

第 4 条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問介護員を派遣し、契約者に対してその自立に必要な入浴、排せつ、食事等の介護又は調理、洗濯掃除、買い物等の家事援助その他の日常生活上の世話を提供するものとします。

（介護保険給付対象外のサービス）

第 5 条 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する訪問介護サービスを提供するものとします。

２ 事業者は、第１項で定めるサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

（訪問介護員の交替等）

第 6 条 本契約において「訪問介護員」とは、法で定められた所定の研修を受けた上で訪問介護サービス事業に従事し、介護又は家事援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。

２ 本契約において「サービス従事者」とは訪問介護員、保健師、看護師、准看護師など事業者が訪問介護員として訪問介護サービスを提供するために使用する者をいう ものとします。

３ 契約者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、現に従事する訪問介護員が業務上不適当と認められる事情、その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申出ることができます。

４ 事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。

５ 事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

（サービスの実施）

第 7 条 契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

２ 訪問介護サービスの実施に関する指示、命令はすべて事業者が行います。ただし、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情、意向等に十分に配慮するものとします。

３ 契約者は、訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道、ガス、電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

（サービス利用料金の支払い）

第 8 条 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が居宅介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下「介護保険給付額」という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載される負担割合）を事業者に支払うものとします。

ただし、契約者が要介護認定を受けていない場合又は居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

３ 第 5 条第１項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金の全額を事業者に支払うものとします。

４ 前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。

なお、上記のサービス提供について事業者の所管する車両を用いた場合は、原則として、通常のサービス提供実施地域の境界からサービスを提供する場所への距離に応じて、次の金額を契約者へ請求します。

1km＝10 円

５ 契約者は、情報の提供又は記録の開示を書面によって求める場合には、原則としてコピー代金として以下に掲げる実費相当分を事業者に支払うものとします。

1 枚＝10 円

６ 前 2 項及び 3 項に定めるサービス利用料金は、1 か月毎に計算し、翌月に契約者へ請求し、契約者は、請求された月末（利用の翌月末）までに事業者へ支払うものとします。

前 4 項及び 5 項に定めるサービス利用料金はその都度計算し、契約者へ請求し、契約者はこれを事業者へ支払うものとします。

７ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

（利用の中止、変更、追加）

第 9 条 契約者は、利用期日前において、訪問介護サービスの利用を中止、変更又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日 13 時まで（休日｛土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び 1

2 月 29 日から翌年 1 月 3 日までの日｝を除く。）に事業者に申し出るものとします。

２ 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。ただし、契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

３ 事業者は、第 1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更、追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。

（サービス内容の変更）

第 10 条 事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。

２ 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。

（利用料金の変更）

第 11 条 第 8 条第１項、第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者はサービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 第 8 条第 4 項及び第 5 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変

化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2か月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務

（事業者及びサービス従事者の義務）

第 12 条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮するものとします。

２ 事業者は、サービス実施日において、契約者の体調及び健康状態からみて必要な場合には、サービス従事者が契約者又はその家族等からの聴取、確認の上で訪問介護サービスを実施するものとします。

３ 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師、医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。

４ 事業者は、契約者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、それを 2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを無料で閲覧させ、又はその複写物を有償にて交付するものとします。

（守秘義務等）

第 13 条 事業者、サービス従事者又は従業員は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 前２項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

（訪問介護員の禁止行為）

第 14 条 訪問介護員は、契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。

一 医療行為

二 契約者又はその家族等からの金銭、物品の授受三 契約者の家族等に対するサービスの提供

四 飲酒及び契約者又はその家族等の同意なしに行う喫煙

五 契約者又はその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動六 その他契約者又はその家族等に行う迷惑行為

第四章 損害賠償（事業者の義務違反）

（損害賠償責任）

第 15 条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 13 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

（損害賠償がなされない場合）

第 16 条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 二 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取及び確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した

場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示又は依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第 17 条 事業者は、本契約の有効期間中、地震、噴火等の天災その他自己の責に帰さざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、計画で予定された所定のサービス利用料金の支払いを請求できません。

第五章 契約の終了

（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

第 18 条 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

四 事業者が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第 19 条から第 21 条までに基づき本契約が解約又は解除された場合

２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身

の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

（契約者からの中途解約）

第 19 条 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合

には、契約者は契約終了を希望する日の 10 日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、前条第 1 項第 1 号から第 2 号に該当する場合を含め、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

一 第 11 条第 3 項により本契約を解約する場合二 契約者が入院した場合

三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

（契約者からの契約解除）

第 20 条 契約者は、事業者又はサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者又はサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

二 事業者又はサービス従事者が第 13 条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者又はサービス従事者が故意、過失により契約者又はその家族等の身体、財産及び信用を傷つけ、若しくは著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（事業者からの契約解除）

第 21 条 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による第 8 条第 1 項から第 4 項までに定めるサービス利用料金の支払いが

3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者の生命、身体、財産、信用を傷つけ、若しくは著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（精算）

第 22 条 本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する支払義務があるときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。

第六章 その他

（苦情処理）

第 23 条 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

（利用者代理人）

第 24 条 利用者は、代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と事務の履行をおこなわせることができます。

２ 利用者代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は、xx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

（協議事項）

第 25 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名押印のうえ、各

1 通を保有するものとします。

令和 年 月 日

事業者 住所 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x事業者名 社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会

代表者氏名 会 長 x x x x

印

契約者 住所

氏名 印

連 絡 先 （ ） ―私は、本人の意思を確認し本人に代わり上記署名を行いました。

契約者との関係署名代行事由

署名代行者住所

氏 名 印

連 絡 先 （ ） ―

「指定訪問介護」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（香川県指定 第 3770400186 号）

当事業所は利用者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能で

す。

◇◆目次◆◇

１．実施主体

２．事業所の概要

３．事業実施地域及び営業時間

４．職員の体制

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

６．サービスの利用に関する留意事項

７．苦情の受付について

８．事故発生時及び緊急時の対応方法

９．損害賠償について

１０．法令遵守責任者について

１．実施主体

（１）法人名 社会福祉法人 善通寺市社会福祉協議会

（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

（３）電話番号 0000-00-0000

（４）代表者氏名 会長 x x x x

（５）設立年月 昭和 41 年 12 月 5 日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定訪問介護事業所・平成 12 年 1 月 20 日指定香川県 3770400186 号

（２）事業の目的 要介護者が、その有する能力に応じた日常生活を営むこと

ができるよう配慮して、要介護者の意思及び人格を尊重し、常にその立場に立って地域の各種団体と連携しつつサービスを提供します。

（３）事業所の名称 善通寺市社会福祉協議会 指定訪問介護事業所

（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

（５）電話番号 0000-00-0000

（６）管理者氏名 x x x x り

（７）当事業所の運営方針 要介護状態の軽減又は悪化の防止を図るため、日常生活上

の援助の目標を設定し計画的に行い、自らその提供する指定訪問介護の質の評価を実施し、常にその改善を図ることを基本方針とします。

① サービスの提供にあたっては、訪問介護計画に基づき、利用者が日常生活を行うのに必要な援助を行います。

② サービスの提供にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族等に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいように説明を行います。

③ サービスの提供にあたっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスを行います。

④ 常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族等に対し、適切な相談、助言を行います。

（８）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日

（９）法人が行っている他の業務

当事業所を経営する法人では、次の事業もあわせて実施しています。

指定居宅介護支援、指定訪問サービス、指定居宅サービス、指定重度訪問介護指定同行援護、指定地域密着認知症対応型通所介護

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 善通寺市内

（２）営業日及び営業時間

営業日	月曜日から金曜日（国民の祝日に関する法律に規定する休日（以 下「祝日等」という。）及び 12 月 29 日から翌年 1 月 3 日までの日（以下「年末年始」という。）を除く。）
受付時間	月～金 8：30～17：15（営業日に限る。）

４．職員体制

当事業所では、利用者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、次の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種		常勤	非常勤	常勤換算
１．事業所長（管理者）		1	－	－
２．サービス提供責任者		3 (1 名兼務)	－	－
３．訪問介護員		4 (3 名兼務）	13	6.81
	(1)介護福祉士	4	3	－
	(2)介護職員実務者研修、基 礎研修	－	1	－
	(3) 訪問介護養成研修１級 （ヘルパー1 級）課程修了者	－	1	－
	(4)看護師	－	1	－
	(5)訪問介護養成研修 2 級 （ヘルパー2 級）課程修了者	－	7	－
	(6)准看護師	－	－	－

５．当事業所が提供するサービス

（１）利用料金の一部が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額を利用者にご負担いただく場合

当事業所では、利用者のご家庭を訪問し、サービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、

があります。

※ 利用料金及び自己負担額については、サービス利用料金のページをご覧ください。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス

<サービスの概要と利用料金>

○身体介護

入浴、排せつ、食事等の介護を行います。

○生活援助

調理、洗濯、掃除、買い物等日常生活上の世話を行います。

☆ 利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。

① 身体介護

○ 入浴介助

…入浴の介助又は入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。

○ 排せつ介助

…排せつの介助、おむつ交換を行います。

○ 食事介助

…食事の介助を行います。

○ 体位変換

…体位の変換を行います。

② 生活援助

○ 調理

…利用者の食事の用意を行います。（御家族等の調理は行いません。）

○ 洗濯

…利用者の衣類等の洗濯を行います。（御家族等の洗濯は行いません。）

○ 掃除

…利用者の居室の掃除を行います。（利用者の居室及び生活の動線にかかわる部屋以外の部屋及び庭等の敷地の掃除は行いません。）

○ 買い物

…利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。（預金、貯金の引き出し又は預け入れは行いません。）

＜サービス利用料金＞

それぞれのサービスについて、平常の時間帯（8:00～18:00）での料金は次のとおりです。

	サービスに要す る時間	20 分以上 30 分未満	30 分以上 1 時間未満	1 時間以上
身体介護	利用料金	2,490 円	3,950 円	5,770 円に所要時間 1 時間から30 分を増すご とに 830 円を加算
生活援助	サービスに要する時間	20 分以上 45 分未満	45 分以上
	利用料金	1,820 円	2,240 円

身体介護中心型に引き続いて行う生 活援助中心型の訪問介護の所要時間	20 分以上 45 分未満	45 分以上 70 分未満	70 分以上
利用料金	660 円	1,320 円	1,980 円

☆ 身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に、引き続き所要時間 20 分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときの料金は、次のとおりです。

※ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。

※ 上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間によって、介護給付費体系に基づき計算されます。

※ 上記のサービス利用料金は、利用者ごとに該当する次の加算と併せて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）の利用者の自己負担額は、介護保険負担割合証に記載される負担割合のとおりとなります。

（加算）

ア 平常の時間帯（8:00～18:00）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。

・夜間 18:00～22:00 25％

・早朝 6:00～ 8:00 25％

・深夜 22:00～ 6:00 50％

イ 2 人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、利用者の同意の上で、通

常の利用料金の 2 倍の料金をいただきます。

2 人の訪問介護員でサービスを行う場合の例

・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合

・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合

ウ 利用者の要請に基づいて、サービス提供責任者が利用者を担当する居宅介護支援専門員と連携し、その居宅介護支援専門員が必要と認めた場合に、当事業所の訪問介護員がサービス計画に定められていない緊急のサービス提供を行った場合には、1 回について 1,000 円を加算します。

エ 新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、当事業所のサービス提供責任者が

初回又は初回の指定訪問介護を行った日の属する月に指定訪問介護を行った場合、若しくは、初回の指定訪問介護を行った日の属する月に指定訪問介護にサービス提供責任者が同行した場合には、初回加算として 1 月について 2,000 円を加算します。

オ 利用者に対して、サービス提供責任者が指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理

学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下「理学療法士等」といいます。）の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、当該訪問介護計画に基づく指定訪問介護をおこなったときは、初回の指定訪問介護を行った日の属する月に 1,000 円を加算します。

カ 理学療法士等が提供するサービスの一環として利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行することにより、理学療法士等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合であって、理学療法士等と連携し、計画に基づく指定訪問介護をおこなったときは、初回の指定訪問介護が行われた日の属する月以降 3 月の間、1 月につき 2,000 円を加算します。ただしオの加算を算定している場合は算定しません。

キ 厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金改善を実施している事業所として、介護職員処遇改善加算Ⅱの金額を加算します。

加算Ⅱ 加算を含めた金額の 1000 分の 100 を加算

（２）介護保険の給付対象とならないサービス

次のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

① 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス

介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。

② 交通費

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、原則として、サービスの提供に際し、サービス提供先までに要した交通費の実費をいただきます。

その際に当事業所の車輌を用いて、利用者宅へサービス提供に赴いた場合は、原則として善通寺市の境界からサービス提供先までの距離に応じて、次に掲げる金額を実費相当分としていただきます。

1km＝10 円

③ 複写物の交付

利用者が当事業所に対し、情報の提供及び開示を文書で提供するよう依頼された場合には、原則として次に掲げる金額を実費相当分としていただきます。

1 枚＝10 円

この費用は、サービス提供時にご負担ください。

（３）利用料金のお支払い方法

前記（１）、（２）の料金、費用は特段の記載のない限り、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末までに次のいずれかの方法でお支払いください。（１か月に満たない

期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

ア．窓口での現金支払

イ．金融機関口座からの自動引き落とし

ご利用できる金融機関：ゆうちょ銀行株式会社

（４）利用の中止、変更、追加

○ 利用予定日の前に、利用者の都合によって、訪問介護サービスの利用を中止、変更又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日 13 時まで（休日｛土曜日、日曜日、祝日等及び年末年始｝は除く。）に当事業所に申し出てください。

○ 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として自己負担額相当額をお支払いいただく場合があります。ただし利用者の体調不良等やむを得ない事由がある場合は、この限りではありません。

○ サービス利用の変更又は追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況から利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う訪問介護員

サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。

ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供することがあります。

（２）訪問介護員の交替

① 利用者からの交替の申し出

選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情等の交替を希望する理由を明らかにして、当事業所に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の訪問介護員の指名はできません。

② 当事業所からの訪問介護員の交替

当事業所の都合によって、訪問介護員を交替することがあります。

訪問介護員を交替する場合は利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

（３）サービス実施時の留意事項

① 定められた業務以外の禁止

利用者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を当事業所に依頼することはできません。

② 訪問介護サービスの実施に関する指示、命令

訪問介護サービスの実施に関する指示、命令はすべて当事業所が行います。ただし、当事業所は訪問介護サービスの実施にあたって利用者の事情、意向等に十分に配慮するものとします。

③ 備品等の使用

訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道、ガス、電気を含む。）は無償で使用させていただきます。また、訪問介護員が当事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただくことがあります。

（４）サービス内容の変更

サービス利用当日に、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、当事業所は、変更したサ－ビスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

（５）訪問介護員の禁止行為

訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。

① 医療行為

② 利用者、その家族等からの金銭又は物品の授受

③ 利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供

④ 飲酒及び利用者又はその家族等の同意なしに行う喫煙

⑤ 利用者又はその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

⑥ 利用者又はその家族等に行う迷惑行為

（６）サービス提供責任者

サービス提供責任者は利用者からのサービス利用申込みに関する調整や訪問介護計画の作成などをはじめ、次のような業務を担当します。利用にあたって疑問点やご心配な点、またサービス内容を変更したい時には、サービス提供責任者にお気軽にお尋ねください。（担当の訪問介護員に直接お話しくださってもかまいません。）

＜サービス提供責任者の業務＞

① 訪問介護サービスの利用の申込みに関する調整

② 利用者の状態の変化やサービスに関する意向の定期的な把握

（※ 服薬、栄養、口腔清潔の状態を含む。）

③ 居宅介護支援事業者等との連携（サービス担当者会議への出席など）

④ 訪問介護員への援助目標、援助内容に関する指示

⑤ 訪問介護員の業務の実施状況の把握

⑥ 訪問介護員の業務管理

⑥ 訪問介護員の研修、技術指導

⑦ その他サービスの内容の管理について必要な業務。

７．苦情の受付について

（１）苦情の受付

当事業所に対する苦情やご相談は次の専用窓口で受け付けます。

○ 苦情受付窓口（担当者）法人運営係長 xx xx

○ 受付時間 毎週月曜日～金曜日（祝日等及び年末年始を除く。） 8：30～17：15

〇 苦情解決責任者 常務理事 xx xx

（２）行政機関及びその他の苦情受付機関

※ ただし、土曜日、日曜日、祝日等及び年末年始を除く。

善通寺市役所保健福祉部高齢者課	所在地 xxxxxxxxxx 0-0-0 電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15
国民健康保険団体連合会	所在地 xxxxxxxxx 0-0-0 電話番号 000-000-0000 受付時間 9:00～17:00
香川県社会福祉協議会 福祉サービス運営適正化委員会	所在地 xxxxxxxx 0-00-00 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 メール unteki@kagawaken-shakyo.or.jp受付時間 9:00～17:00
香川県長寿社会対策課	所在地 xxxxxxxx 0-0-00 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 8:30～17:15

８．事故発生時及び緊急時の対応方法

利用者の主治医	主治医氏名
	所属医療機関の名称
	所在地
	電話番号	－ －
利用者の緊急連絡先（御家族等）	氏 名	続柄（ ）
	連絡先の住所及び名称
	連絡先の電話番号	－ －
		－ －

訪問介護員はサービスの提供を起因とした事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を行います。またサービス提供中に利用者の病状に急変等緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を行います。

９．損害賠償について

当事業所では、サービスの提供に伴って、自己の責に帰すべき事由を起因として利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。当事業所は損害賠償に備えて損害保険に加入しています。

１０．法令遵守責任者について

法令遵守責任者
xx xx（xxx xxx）

令和 年 月 日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

善通寺市社会福祉協議会 指定訪問介護事業所

説明者職名 氏名 印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者住所

氏 名 印

私は、本人の意思を確認し本人に代わり上記署名を行いました。利用者との関係

署名代行事由署名代行者住所

氏 名 印

連 絡 先 （ ） －