🞎 1.B 型肝炎免疫球蛋白(HBIG)

臺中市醫療院所協助辦理預防接種服務合約書

臺中市        區衛生所(以下簡稱甲方)為增進民眾健康與福祉，推動政府公共衛生政策，提高民眾接受預防接種之可近性，特委託    

診所

醫院（醫療機構代碼：        ）(以下簡稱乙方)

協助甲方辦理預防接種業務，經雙方同意訂定本合約，以作為共同遵行之依據：

第一條 工作內容

一、 乙方接受甲方委託，辦理下列疫苗接種作業 (勾選接種項目)

🞎 1.B 型肝炎免疫球蛋白(HBIG)

🞎 2.B 型肝炎疫苗(rHepB)

🞎 3.卡介苗(BCG)

🞎 4.五合一疫苗：白喉破傷風非細胞性百日咳不活化小兒麻痺 b 型嗜血桿菌混合疫苗(DTaP-IPV-Hib)

🞎 5.結合型肺炎鏈球菌疫苗(PCV)

🞎 6.水痘疫苗(Var)

🞎 7.麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗(MMR)（🞎學幼童🞎育齡婦女）

🞎 8.A 型肝炎疫苗(接種對象如附件 1）

🞎 9.活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗(JE-CV LiveAtd)

🞎 10.四合一疫苗：白喉破傷風非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺                                                             四合一疫苗(DTaP-IPV)

🞎 11.白喉破傷風混合疫苗(DT)、破傷風減量白喉混合疫苗(Td)

🞎 12.注射式小兒麻痺疫苗【(IPV) 經衛生福利部疾病管制署審定符合接種注射式小兒麻痺疫苗者】

🞎 13.肺炎鏈球菌多醣體疫苗

🞎(1)衛生福利部疾病管制署—肺炎鏈球菌多醣體疫苗（PPV-CDC）

🞎(2)臺中市政府衛生局—肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV-HB)

🞎 14.輪狀病毒疫苗

🞎 15.流感疫苗

🞎 3 歲以下幼兒流感疫苗

🞎 3 歲以上幼兒流感疫苗

🞎 成人流感疫苗

🞎 16.其他經中央或地方衛生主管機關公佈增列之疫苗：

/ /

附註：罕見疾病及特殊體質個案經甲方備查後專案辦理。

二、 本合約書所指預防接種項目及對象，係指中央或地方衛生主管機關公告之公費疫苗接種對象。有關各項疫苗接種(補)種時程，依衛生福利部疾病管制署相關規定辦理(附件 2-1~2-3)。

第二條 乙方接受甲方委託應備之項目，並提供甲方書面及實地審核通過

（詳如附件 3-1、3-2）一、 執業執照

二、 合約資格

(一) 專科醫師證書：

1. 🞎兒科

2. 🞎家醫科

3. 🞎婦產科

4. 🞎其他

【為 107-110 年非具兒科、家醫專科之合約院所，合約期間內配合度高，未曾發生重大接種異常事件，並積極投資相關軟硬體設備維護疫苗冷儲品質，經本市衛生局/轄區衛生所核定後，可續辦常規預防接種工作。】

(二) 機構內在職專責疫苗管理人員之疫苗冷運冷藏管理訓練證明（效                                                                     期 3 年）。

(三) 負責接種業務醫師之常規疫苗或流感疫苗教育訓練學分證明

【效期 6 年〈僅合約上述兩者其中一者，另一者免附〉】。 (四) 卡介苗接種人員資料表(含姓名、職稱、合格證書字號)。

第三條 合約期限

x合約執行期間自中華民國 年 月 日起至 113 年 8 月 31 日止。

第四條 疫苗冷運冷藏管理

一、 各 項 疫 苗 之 x 儲 管 理 應 依 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 網站 (xxxx://xxx.xxx.xxx.xx)首頁/預防接種/衛生專業人員工作指引

/疫苗冷運冷藏規定辦理。甲方得視預防接種業務之需要，另函通知相關增列或修訂事項。

二、 甲方應事前通知前往乙方進行疫苗冷儲設備、溫度、監控設備狀態與紀錄及其他應提報、公告及注意事項、建議採行之配套措施及相關資料等查核，乙方不得拒絕，若不符規定，經甲方通知應行改善。

三、 乙方疫苗冷儲冰箱如發生溫度異常事件，應立即通報甲方，並立即暫停執行預防接種業務，待甲方查核確認並通知後續辦理方式，始可繼續進行接種業務。

四、 設有合於規定之疫苗專用冷運冷藏及溫度監控等相關設備（審核表及查核表如附件 4-1~4-3）。

(一) 冷藏櫃或冷凍及冷藏層分立之雙門冰箱(冷藏儲存溫度應保持於 2 至 8℃)。

(二) 備有冰桶、冰寶，並應於冷藏設備溫度監測之最高溫及次低溫處各放 1 支高低溫度計；若疫苗冷儲冰箱為雙門(層)以上之設備，

建議每區域(層)皆放置 1 支高低溫度計並於「不活化疫苗的最低                                                                       溫層」放置 1 個正常運作且有一年內校正證明之溫度持續紀錄器。

(三) 合約前冰箱測試至少兩週溫度正常，且具備溫度紀錄表，並於合約期間每年 5 月及 11 月依規進行疫苗冰箱分層分區溫度監測紀錄。

(四) 須有 6 小時以上不斷電系統或自動發電機設施，且每兩週至少 1次之定期測試並有紀錄備查；醫療院所僅欲執行公費流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗接種服務，而無不斷電設備者，因考量接種期間

短，鼓勵加裝但不強制要求，惟醫療院所應盡疫苗冷運冷藏之相關善良管理人保管義務。

(五) 乙方應設專責人員管理疫苗及其設備之相關紀錄與報表。

第五條 疫苗管控原則

一、 乙方辦理合約接種之各項疫苗，由甲方免費供應，並由雙方協定冷儲領送及溫度監控方式，疫苗使用依先進先出原則，在原庫存同劑型各批號（效期內）未用畢前，不得使用新批號疫苗。各項疫苗應於規定期限前主動通知衛生所進行疫苗調配事宜。

二、 乙方應依甲方規定之疫苗入出庫管理表或由甲、乙雙方協定之紀錄方式填寫掌握疫苗進出庫實況。

三、 非經甲方同意，乙方不得將甲方提供之公費疫苗接種於非計畫實施對象，且應與自費疫苗分開存放及標示，不得相互借調使用。

四、 疫苗接種單位應有急救設備【至少應儲備 Epinephrine（1：1000）】，以因應立即必要之處置，並應擬具緊急轉送流程。

第六條 預防接種實務及資料提供規定

一、 甲方發給之標示或宣導資訊，乙方應張貼於民眾易辨識處，且應製作預防接種流程圖和各項疫苗展示架置於明顯處，方便民眾了解接種流程及核對疫苗種類，並預防擁擠排隊接種及避免民眾抱怨，提供方便、快速及親切之接種服務。

二、 乙方實施接種前，應評估個案接種前之健康狀況及疫苗使用禁忌，並向個案/法定代理人/照護者衛教說明接種後可能發生的反應與處理且遵守三讀五對原則辦理接種作業。

三、 為避免疫苗接種誤失，乙方實施接種前應詳細核對接種對象「兒童健康手冊」之「預防接種時程及紀錄表」及「醫療院所預防接種紀錄查詢子系統」，並於完成接種後，正確記錄接種疫苗項目、劑次、時間及加蓋接種院所印章，同時預約下一次接種疫苗項目與時間。

四、 乙方執行本合約之預防接種業務，若個案接種部位發生紅腫、硬

塊、發燒等反應，應給予適當醫療處理。若個案接種後產生嚴重不良反應（包括死亡、休克、接種後持續發燒及其他嚴重症狀致住院等），應填報疫苗接種嚴重不良反應通報單(附件 5)，並立即通報甲方，由甲方通報本市衛生局及疾病管制署，協助乙方處理。

五、 乙方執行本合約接種業務時，若發生疫苗種類/劑量錯誤、重複施                                                      種、接種間隔異常、提前接種、接種錯誤對象或接種對象非公費實施對象等接種異常事件，應告知受接種個案或其家長，追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助，並詳填「預防接種異常事件通報表」(附件 6)以事件方式立即通報甲方，由甲方通報本市衛生局及疾病管制署。

六、 乙方合約常規疫苗項目者，應懸掛甲方所發之預防接種標示牌於門口顯著處，並於終止合約時歸還甲方。

七、 乙方應依照各項預防接種政策及計畫之規定提報各項資料及報表，並配合衛生福利部疾病管制署或甲方後續發布之相關行政措施。

八、 乙方使用甲方提供之疫苗相關接種資料，應配合衛生福利部疾病管制署規定之資料格式，提供電子檔予甲方，或透過健保申報方式上傳。

九、 甲方應訂定合理的教育訓練標準，所召開之預防接種相關教育訓練、工作說明會等，乙方得派實際執行相關人員參加。

第七條 收費方式

一、 乙方提供之公費疫苗接種，除疫苗免費外，並由疾病管制署補助接種處置費每劑次 100 元，乙方不得再向民眾收取接種診察費。其餘掛號費等相關費用，得依「本市西醫醫療機構收費標準(附件 7)」收取。如額外收取其他費用，乙方應向接種對象妥為說明以免滋生誤會。

二、 乙方為接種對象同時接種兩項疫苗或因其他看診已申請健保給付者，該次掛號費不得重複收取。

三、 接種處置費之申報代辦依衛生福利部疾病管制署補助作業計畫辦                                                                          理。

第八條 毀損、賠償及相關法律責任

乙方因故意或過失致疫苗短少、毀損、逾期不能使用，乙方應依事實填具「公費疫苗毀損事件通報表」(附件 8)，甲方得參酌衛生福利部疾病管制署訂定之「公費疫苗毀損賠償等級」(附件 9)規定要求乙方賠償。針對甲方依賠償等級表認屬應按原價 3 倍(含)以上賠償案件，乙方得檢具相關事證提出申復，甲xxx酌情節調整賠償金額。

第九條 合約終止

一、 乙方未依契約規定履約者，甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執二、 乙方負責人、院址異動，應事先通知甲方辦理異動作業（附件 10），本合約於異動申請完成日起自動終止，乙方如欲辦理預防接種業務

委託者，應向甲方重新申請。

三、 乙方如涉有違反醫療相關法令規定者，由相關單位依相關法令處                                                                            理。合約期間乙方因違反醫療或其他相關法規而受停業或撤銷開 (執)業執照之處分，甲方得終止合約。

四、 未經甲方同意，乙方不得自行將合約之疫苗外借其他醫療院所或機構單位，乙方如有違反或因疫苗管理疏失，經甲方書面通知限期改善，無正當理由逾期未改善情形，或接種錯誤造成重大醫療事故，甲方得立即終止合約並將合約之疫苗收回，乙方應依約規定賠償短缺之疫苗。

五、 甲方依上開第三、四款規範終止與乙方之合約後，甲方得依情節之輕重，於一個月至兩年內不再與乙方訂定同性質之其他合約，乙方亦不得再提出續約之申請。

第十條 爭議處理

一、 雙方因執行本合約引起爭議時，應依法令及合約規定，考量公共利

益及公平合理，本誠信原則，盡力協調解決之。未能達成協議者，甲乙雙方同意依行政程序法規定請求調整合約內容或終止合約。無法達成調整者，依行政訴訟法規定辨理。

二、 本合約以中華民國法律為準據法；如有涉訟，應視事件性質，以甲方所在地之地方法院行政訴訟庭或高等行政法院為第一審管轄法院。

第十一條 其他

一、 本合約如有未盡事宜，由甲方依預防接種業務實際作業與管理之需求，以書面通知乙方後辦理，若乙方無法繼續配合可要求終止合約。

二、 本合約所附之附件及後續經雙方協議後補充修訂之約定，均視為合約之一部分，與本合約具有同等效力。

本合約書一式兩份，自雙方簽名蓋章後生效，甲、乙方各執一份為憑。

甲方： (印信)

代表人： (簽章)

地址：

聯絡電話：

傳真號碼：

乙方：

醫院

診所(印信)

負責人： (簽章)

醫療機構代碼：□□□□□□□□□□

地址：

聯絡電話：傳真號碼：

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