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「消費者債務清理條例」金融機構辦理前置協商申請書

申請人姓名		身分證統一編號		出生日期
戶籍地址				戶籍電話
通訊地址				通訊電話	室內：
					行動：
聯絡人姓名		與申請人關係		聯絡人電話	室內：
					行動：

本人依中華民國「消費者債務清理條例」第151條之規定，對於金融機構所負債務，在聲請更生或清算前，向最大債權金融機構請求協商債務清償方案（以下稱前置協商方案），並聲明及承諾下列事項：

一、本人同意若最大債權金融機構無法聯絡上本人，得請聯絡人代為轉達相關訊息。

二、本人明確瞭解此前置協商方案是為協助本人對於金融機構因消費借貸、自用住宅貸款、信用卡或現金卡契約所負債務與全體債權人共同協商還款方案，透過本前置協商方案並不表示本人必然可取得優惠還款條件，本人仍須具備一定之還款能力。

三、本人保證所提出之文件資料(如第九項所列文件)均正確無誤，其內容如有不實或欺瞞等相關情事，視為前置協商程序自始未開始，最大債權金融機構將不核發協商不成立之證明，並負相關之民、刑事責任。

四、本人同意授權受理前置協商方案申請之最大債權金融機構得向稅捐機關、勞保局、台灣集保結算所公司、其他金融機構或其他機關、團體查詢本人之財產、收入、業務及向財團法人金融聯合徵信中心（以下簡稱聯徵中心）查詢本人之各項信用狀況。

五、本人同意自前置協商方案申請開始後，全體金融機構得停止本人動用既有信用卡、現金卡及信用貸款之未動用額度、停止核准新授信額度或強制停用本人所有金融機構信用卡及現金卡之權利等。

六、本人同意以最大之誠意配合最大債權金融機構辦理前置協商相關手續(包括面談及簽約)及提供各項文件。七、本人同意自前置協商方案申請開始，由最大債權金融機構依規定向聯徵中心報送各項相關信用註記。

x、本人同意如有下列情形之一者，視為前置協商程序未開始，最大債權金融機構將不核發協商不成立證明書且自結案日起6個月內不得重新申請:1.無法備齊所有文件、2.所提供資料無法確認其真實性、3.主動要求撤件、 4.多次聯絡仍無法聯繫、5.無法接受前置協商信用註記之年限、6.於最大債權金融機構通知面談10日內無故不到場面談者或7.通知簽署協議書10日內未完成簽約手續。

九、檢附下列資料□身分證正反面影本、□債權人清冊(請向聯徵中心申請金融債權人清冊、如有民間債務請自行填寫民間債權人清冊)、□前置協商申請人財產及收支狀況說明書、□近三個月薪資證明文件（薪資單正本或薪轉存摺影本）或收入切結書、□近兩年度綜合所得資料清單及近1個月內財產資料清單（請申請人就近向各地國稅局申請）、□勞保卡正本及□其他文件。

註:1、各金融機構不因本人前置協商之申請當然停止各項債權保全措施及債務催理。

2、協商成立之還款條件未達主管機關所定免列報逾期放款之標準者，各債權金融機構仍將依主管機關之規定列報逾期紀錄或轉銷呆帳。

3、原債務如已有債信不良紀錄者，不因申請前置協商方案而得予註銷。

4、本前置協商申請書為各債權金融機構之制式文件，不得增刪。

5、本人保證上述所填聯絡資料皆為有效聯絡方式，金融機構僅需依該聯絡資料與申請人聯絡，倘若無法據此聯絡上本人，一切法律後果自負。

此 致

全 體 債 權 人

申請人或法定代理人簽章：               日期：   年 月 日