空き家登録番号 第 号 利 用 登 録 番 号 第 号 氏名（フリガナ） ㊞ 生年月日 現 住 所 自宅電話番号 携帯電話番号 職 業 □正社員 □契約社員 □派遣 □ﾊﾟｰﾄ・ﾊﾞｲﾄ □自営 □その他［ ］ 勤 務 先 勤務先TEL 業種 勤務先所在地 月収／年収 勤続年数 役職 転居理由 □就職 □転職 □独立 □結婚 □離婚□その他（具体的に）［ □二地域居住］ 居住予定者 氏名（フリガナ） 性別 続柄 勤務先又は学校名 本人 購入／賃借の別 第一希望［□ 購 入 □ 賃 借］、...
年 月 日
天栄村長 様
住 所
氏 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク登録申込書
天栄村空き家情報バンク実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり空き家情報バンクへ登録を申し込みます。
１ 契約交渉に関わるすべての事項については、空き家登録者と利用希望者の両者間で責任をもっておこないます。
２ 登録内容は、別紙空き家情報バンク登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。
３ 登録内容は、利用希望者及び村と協定を締結した公益社団法人xx県宅地建物取引業協会に提供するほか、当該情報のうち、空き家登録者の個人情報を除いて天栄村ホームページ等で公開することに同意します。
４ 空き家に関する媒介等の契約交渉については、全て村と協定を締結した公益社団法人xx県宅地建物取引業協会が行うことに同意します。
５ ４の媒介等に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項の規定により定める額とすることに同意します。
６ 法令及び天栄村空き家情報バンク実施要綱を遵守します。
７ （別荘地のみ）別荘管理会社の管理協定等を遵守しており、状況等を管理会社に照会することに同意します。
（注１） 天栄村個人情報保護条例（平成９年天栄村条例第３３号）の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は「利用登録者」への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。
天栄村長 様
同 意 書
私は、 が登録申請をする又はしている空き家情報バンクへの登録申請にあたり、 の所有者として事業の趣旨を理解したうえで同意いたします。また、申し込み記載事項に偽りはなく、下記の事項について同意および誓約いたします。
記
□ 契約交渉に関わるすべての事項については、 に一任し、利用希望者の両者間で行うことに同意します。
□ 契約交渉成立後に発生したすべての問題についても、 と協議・解決し、他者に異論を唱えることはありません。
年 月 日
所有者
住所
氏名 印
電話番号
申請者との関係
天栄村長 様
住 所
氏 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク登録変更届出書
天栄村空き家情報バンク実施要綱第５条の規定により、空き家情報バンク登録事項の変更を届け出します。
空き家登録番号 第 号
変 更 x x 別添様式第２号のとおり
※ 登録変更の場合は、様式第２号へ登録番号及び変更箇所を記載して提出してください。
天栄村長 様
住 所
氏 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク登録抹消届出書
天栄村空き家情報バンクへの登録を抹消したいので天栄村空き家情報バンク実施要綱第６条の規定により、下記のとおり届け出します。
空き家登録番号 | 第 号 |
空き家所在地 | |
登 録 年 月 日 | 年 月 日 |
抹 消 年 月 日 | 年 月 日 |
抹 消 理 由 |
天栄村長 様
住 所
氏 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク利用登録申込書（新規・変更）
天栄村空き家情報バンク実施要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱第７条第１項及び第８条の規定により、次のとおり空き家情報バンクへ利用登録（変更）を申し込みます。
１ 提出書類
（１） 空き家バンク利用登録申込概要書
（２） 写真付き身分証明書の写し
２ 遵守事項
（１）契約交渉に関わるすべての事項については、空き家登録者と利用希望者の両者間で責任をもっておこないます。
（２）登録した利用者に関する情報を空き家登録者及び村と協定を締結した公益社団法人xx県宅地建物取引業協会に提供することに同意します。
（３）空き家に関する媒介等の契約交渉については、全て村と協定を締結した公益社団法人xx県宅地建物取引業協会が行うことに同意します。
（４）（３）の媒介等に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第
４６条第１項の規定により定める額とすることに同意します。
（５）法令及び天栄村空き家情報バンク実施要綱を遵守します。
天栄村空き家バンク利用登録申込概要書
利用登録者 | ふ り が な 氏 名 | ||||
生年月日 | 年 月 | 日 | |||
住 | 所 | 〒 | |||
電話番号 | （携帯電話） | ||||
Ｅメール | |||||
Ｆ Ａ Ｘ | |||||
世帯構成 | 氏名 | 続柄 | 年齢 | 勤務先又は学校名 | |
本人 | |||||
現在の住まいについて | □賃貸（戸建て・集合） □持ち家 | □その他（ ） | |||
自動車等について | □有（自動車 台/その他「 | 」 台） □無 | |||
ペットについて | □有（種類： 頭数： ） | □無 □これから飼いたい | |||
賃貸、購入等の条件について | |||||
□賃貸 家賃１ヶ月当たり： 円程度（賃貸期間 約 年） □購入 価格 円程度 □自己資金 □住宅ローン | |||||
居住したい時期について | 年 月 まで ／ 頃 | ||||
天栄村に住むことを考えている理由 | |||||
物件についての希望 （建物、立地条件、周辺環境など） | |||||
※全ての項目に記入してください。未記入箇所がある場合は返送いたします。
天栄村長 様
x 約 書
私は、天栄村空き家情報バンク利用希望者登録にあたり、事業の趣旨を理解した上で申し込みをします。また、申し込み記載事項に偽りはなく、下記の事項について誓約いたします。
記
□ 空き家に定住、又は定期的に滞在します。
□ 世帯全員が現在の居住地において各種税金等の滞納はありません。
□ 宅地建物取引業者ではありません。
□ 今後空き家の登録者と誠意ある交渉及び契約に臨みます。
□ 交渉及び契約に関する問題が起きた場合は、私と空き家の登録者との間で解決します。
□ 当該事業を通じて得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決して他の目的で使用することはありません。
□ 空き家を利用することになった場合は、天栄村の居住者としての自覚を持ち、地域住民の方々との連帯に努めます。
□ 私および同居者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７号）第２条第６号に規定する暴力団員でありません。
年 月 日
住所
氏名 印
天栄村長 様
住 所
氏 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク利用登録抹消届出書
天栄村空き家情報バンクへの利用登録を抹消したいので、天栄村空き家情報バンク実施要綱第
９条の規定により、下記のとおり届け出します。
利用登録番号 | 第 号 |
抹消年月日 | 年 月 日 |
抹 消 理 由 |
天栄村長 様
天栄村空き家情報バンク物件交渉申込書
天栄村空き家情報バンク実施要綱第１２条第１項の規定により、次の物件の交渉を申し込みます。
空き家登録番号 | 第 号 | |||||||
利 用 登 録 番 号 | 第 号 | |||||||
氏名（フリガナ） | ㊞ | 生年月日 | ||||||
現 | 住 | 所 | ||||||
自宅電話番号 | 携帯電話番号 | |||||||
職 | 業 | □正社員 □契約社員 □派遣 □ﾊﾟｰﾄ・ﾊﾞｲﾄ □自営 | □その他［ | ］ | ||||
勤 | 務 | 先 | 勤務先TEL | 業種 | ||||
勤務先所在地 | ||||||||
月収／年収 | 勤続年数 | 役職 | ||||||
転居理由 | □就職 □転職 □独立 □結婚 □離婚 □その他（具体的に）［ | □二地域居住 ］ | ||||||
居住予定者 | 氏名（フリガナ） | 性別 | 続柄 | 勤務先又は学校名 | ||||
本人 | ||||||||
購入／賃借の別 | 第一希望［□ 購 入 □ 賃 借］、 第二希望［□ | 購 入 □ 賃 借］ | ||||||
入居希望日 | 年 月(頃)～ | 賃借希望期間 | 年 | |||||
物件の利用方法 | □ 定 住 □ 定期的利用 □ その他（ | ） | ||||||
駐車場利用予定 | 台 | ペット飼育［種類・数］ | 有（ | ） 無 | ||||
保証人(予定)氏名 | 生年月日 | |||||||
現住所 | ||||||||
自宅電話番号 | 申込人との関係 | |||||||
職業 | ||||||||
月収／年収 | 勤務先 | 業種 | ||||||
【同意事項】
１ 空き家利用の交渉にあたり、空き家登録者、公益社団法人xx県宅地建物取引業協会等へ連絡先等の個人情報を提供することに同意します。
【添付書類】
１ 納税証明書
第 号
年 月 日
様
天栄村長 印
天栄村空き家情報バンク物件交渉申込通知書
あなたが登録されました空き家（登録番号第 号）について、次のとおり交渉の申し込みがありましたので、天栄村空き家情報バンク実施要綱第１２条第２項の規定により、通知します。
なお、同要綱第１２条第３項の規定に基づき、公益社団法人xx県宅地建物取引業協会指定業者の仲介のもと、次の利用登録者と速やかに交渉を行ってください。
所 | 在 地 | ||||||
利用登録者 | フリガナ | ||||||
氏 | 名 | ||||||
住 | 所 | ||||||
電話番号 | |||||||
利用登録者の希望事項 | 購入または賃借 | １ | 購入 | ２ | 賃借 | ||
利用方法 | １ | 定住 | ２ | 滞在 | ３その他（ | ） | |
その他 | |||||||
公益社団法人xx県宅地建物取引業協会指定業者 | 社 | 名 | |||||
所 在 地 | |||||||
電話番号 | |||||||
年 月 日
天栄村長 様
所在地
社 名 印
電話番号
天栄村空き家情報バンク物件交渉結果報告書
天栄村空き家情報バンク実施要綱第１２条第３項の規定により、次のとおり報告します。
空き家登録番号 | 第 | 号 | ||||||||||
空 き 家 所 在 地 | ||||||||||||
空き家登録者氏名 | ||||||||||||
利用登録者住所 | ||||||||||||
利用登録者氏名 | ||||||||||||
交渉終了年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
交 | 渉 | 結 | 果 | １ 契約成立 | ・ | ２ | 契約不成立 | |||||
売 却 又 は 賃 借 （契約成立の場合） | １ ２ | 売却賃借 | （価格 （契約期間 | 年 | 円）賃料 | 円／月） | ||||||
上記契約締結日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
そ | の | 他 | ||||||||||