英大人寿附加住院费用医疗保险 A 款条款

英大人寿[2021]医疗保险 007 号

附件 3-4

英大人寿附加住院费用医疗保险 A 款条款

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阅读指引

本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．附．加．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

☞ 您拥有的重要权益

❖ 被保险人可以享受本附加合同提供的保障… 2.4

❖ 您有退保的权利… 4.2

☞ 您应当特别注意的事项

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任… 2.5、2.6

❖ 您应当按约定交纳保险费… 3.1

❖ 您有如实告知的义务… 3.2

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策… 4.2

❖ 保险事故发生后请您及时通知我们… 5.2

❖ 请您注意被保险人保障变动的处理… 6.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意… 7

☞ 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

☞ 条款目录

1	您与我们的附加合同	4.1 不保证续保		7.4	同一次住院
1.1	附加合同说明		4.2 附加合同的解除	7.5	当地
1.2	附加合同构成	5	如何申请领取保险金	7.6	醉酒
1.3	附加合同生效		5.1 受益人指定与变更	7.7	感染艾滋病病毒或患
1.4	投保范围		5.2 保险事故通知		艾滋病
2	您获得的保障	5.3		保险金申请时效	7.8	潜水
2.1	基本保险金额	5.4		保险金申请	7.9	攀岩
2.2	等待期	5.5		保险金给付	7.10	探险
2.3 保险期间 6 您需要关注的其他事项 7.11 武术比赛
2.4	保险责任	6.1		被保险人保障变动的	7.12	特技表演
2.5	责任免除			处理	7.13	有效身份证件
2.6	其他免责条款	6.2		年龄计算及错误处理	7.14	现金价值
2.7	补偿原则	6.3		职业变更
3 您的义务 6.4 附加合同的终止

3.1 保险费的交纳

3.2 如实告知

4 您对本附加合同拥有的权利

7 您需要了解的重要术语

7.1 基本医疗保险

7.2 住院

7.3 意外伤害

英大泰和人寿保险股份有限公司

英大人寿附加住院费用医疗保险 A 款条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们” “我们公司”均指英大泰和人寿保险股份有限公司。

➊

您与我们的附加合同

1.1 附加合同说明 英大人寿附加住院费用医疗保险 A 款合同（以下简称本附加合同）附

加于主保险合同（以下简称主合同）投保。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。

1.2 附加合同构成 本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本附加

合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。

1.3 附加合同生效 本附加合同以我们同意承保、收取保险费并签发保险单或批注为生效

条件，生效日载明于保险单上。

我们自本附加合同生效日零时开始承担本附加合同约定的保险责任。

1.4 投保范围 本附加合同接受的被保险人为已经参加了基本医疗保险（见 7.1）的

人员。

本附加合同接受的被保险人的投保年龄为 16 周岁至 60 周岁。

➋

您获得的保障

2.1 基本保险金额 本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上

载明。

2.2 等待期 初次投保或在保险期间届满 30 日后申请重新投保本附加合同时，被

保险人自本附加合同生效之日起 60 日内因疾病住院（见 7.2），我们不承担给付保险金的责任，这 60 日称为保险责任等待期。

等待期条款不适用于以下两种情形：

一、被保险人发生意外伤害（见 7.3）的；

二、您为同一被保险人提出重新投保本附加合同的申请、经我们审核同意后收取保险费并签发新的保险单，且您提出重新投保的申请日在保险期间届满日次日零时起 30 日内的。

被保险人在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院（见 7.4）的治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金

的责任。

2.3 保险期间 本附加合同的保险期间为一年。

2.4 保险责任 在本附加合同有效期间内，我们承担如下保险责任：

被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在其当地（见 7.5）基本医疗保险定点医院住院治疗发生的、属于本附加合同规定范围内的住院医疗费用，在扣除基本医疗保险和城乡居民大病保险支付的金额后，对剩余部分的住院医疗费用按 80%的比例给付保险金。

被保险人在本附加合同有效期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，对于我们同意重新投保的，我们公司将根据被保险人住院医疗费用的实际发生时间，按实际住院天数在原保单与重新投保保单中的占比分别承担保险责任；若您未交纳重新投保的保险费或我们公司不同意重新投保的，我们将对被保险人该次住院在本附加合同保险期间届满日次日零时起 30 日内发生的、属于本附加合同规定范围内的住院医疗费用承担保险金给付责任，但累计给付保险金以本附加合同约定的基本保险金额为限。

在本附加合同保险期间内，本附加合同累计给付的保险金以本附加合同约定的基本保险金额为限。

2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，我们不承担保险责

任：

一、投保人对被保险人的故意行为；

二、被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、醉酒（见 7.6）、斗殴、自杀、故意自伤；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 7.7）；

六、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）及其并发症，被保险人在投保本附加合同前已患的疾病；

七、精神疾病和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

八、不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前

产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或由前述任一原因引起的并发症；

九、被保险人进行美容手术、美容治疗、外科整形、牙齿修复、牙齿整形、洁牙、视力矫正、先天性畸形治疗、康复性治疗、性病治疗或

		心理治疗；
		十、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
		十一、被保险人参加潜水（见 7.8）、跳伞、攀岩（见 7.9）、驾驶滑
		翔机或滑翔伞、探险（见 7.10）、摔跤、武术比赛（见 7.11）、特技
		表演（见 7.12）、赛马、赛车等高风险运动；
		十二、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、恐怖活动；
		十三、核爆炸、核辐射或核污染；
		十四、不属于当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
2.6	其他免责条款	除“2.5 责任免除”外，本附加合同中还有一些免除我们公司责任的条款，详见“2.2 等待期”、“3.2 如实告知”、“5.2 保险事故通知”、“6.2 年龄计算及错误处理”、“6.3 职业变更”、“7.您需要了解的重要术语”中突出显示的内容。
2.7	补偿原则	我们给付保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的住院医疗费用已通过基本医疗保险、城乡居民大病保险或包括我们在内的任何商业保险机构的其他费用补偿型医疗保险等其他途径获得了补偿，则我们公司给付的保险金与被保险人获得的补偿金额之和，以不超过被保险人实际发生的住院医疗费用为限。
➌	您的义务
3.1	保险费的交纳	本附加合同的保险费须一次性交清。
3.2	如实告知	在订立本附加合同时，我们会向您说明本附加合同的条款内容。对本
		附加合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保
		险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的
		内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明
		的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面
		询问，您应当如实告知。
		您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我
		们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合
		同。
		前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过三十日
		不行使而消灭。
		您故意不履行如实告知义务的，我们对于本附加合同解除前发生的保
		险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
		您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响
		的，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金
		的责任，但退还保险费。
		我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合
		同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

➍

您对本附加合同拥有的权利

4.1 不保证续保 本产品为不保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人

需要重新向我们公司申请投保本产品，并经我们公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。需交纳的保险费根据重新投保本产品时被保险人的年龄和基本保险金额来确定。

您的重新投保申请需经我们审核后确定是否同意承保，如果我们不同意您为被保险人重新投保，本附加合同自期满日的24时起效力终止。每次重新投保均遵循以上规则。

发生下列情况之一的，本附加合同不再接受重新投保申请：一、本产品已停售；

二、被保险人身故；

三、本附加合同因条款所列其他情况导致对被保险人保险责任终止。

4.2 附加合同的解除

在本附加合同保险期间内，如未发生保险金给付，您可以书面申请解除本附加合同，并向我们提供下列证明和资料：

一、保险合同；

二、解除合同申请书；

三、您的有效身份证件（见 7.13）。

自我们收到上述证明和资料之日起，本附加合同终止。我们在收到上述证明和资料之日起三十日内退还本附加合同终止之日的现金价 值（见 7.14）。

➎

如何申请领取保险金

5.1 受益人指定与变更

除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。

5.2 保险事故通知 您、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生之日起十日内通知我

们，但因不可抗力导致的迟延除外。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

5.3 保险金申请时效

受益人及其他有权领取保险金的人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

5.4 保险金申请 由受益人作为申请人，填写给付申请书，并凭下列证明和资料向我们

申请给付保险金：一、给付申请书；

二、保险合同或其他保险凭证；三、受益人有效身份证件；

四、医疗保险手册或医保卡等基本医疗保险参保文件；

五、医院出具的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单和结算明细表、门诊病史资料、手术证明等文件，我们留存其原件；

六、基本医疗保险医疗费用报销分割单，我们留存其原件；

七、若被保险人从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，我们公司留存其原件；

x、与确认保险事故的时间、性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。

如果委托他人领取保险金，受托人除提供上述所有证明和资料外，必须另行出具有委托人亲笔签字的授权委托书和受托人有效身份证件。

5.5 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书等证明和资料后，会及时作出核定；情

形复杂的，将在三十日内作出核定，但本附加合同另有约定的除外。我们会将核定结果通知申请人。对属于保险责任的，在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本附加合同对给付保险金的期限有约定的，我们按照约定履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书等证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以给付，在最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

➏

您需要关注的其他事项

6.1 被保险人保障变动的处理

本附加合同的被保险人为已经参加了基本医疗保险的人员，若在本附加合同有效期间内，被保险人失去了基本医疗保险，您可以在被保险人失去基本医疗保险后三十日内按本附加合同“4.2 附加合同的解除”申请解除本附加合同。

6.2 年龄计算及错误处理

被保险人的投保年龄为以有效身份证件载明的出生日期计算的周岁年龄。您在申请投保时，应告知被保险人的周岁年龄。若发生错误，我们依照下列约定处理：

一、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。

二、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权审核更正并要求您补交保险费。若补交保险费前已发生保险事故，我们按实交保险费和应交保险费的比例折算给付保险

金。

三、您申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合我们规定的投保年龄范围的，我们可以解除本附加合同，并退还本附加合同解除之日的现金价值。若在本附加合同解除前已发生保险金给付的，则我们退还本附加合同解除之日的现金价值扣除已给付保险金后的余额。

6.3 职业变更 在本附加合同有效期间内，被保险人职业变更的，您或被保险人应于

变更之日起十日内通知我们。

若被保险人变更后的职业不在我们承保范围之内，则本附加合同自职业变更之日起终止，我们将在收到被保险人职业变更的通知后解除本附加合同并退还被保险人职业变更之日的现金价值。

若您和被保险人均未能就被保险人的职业变更情况通知我们，且被保险人变更后的职业不在我们承保范围之内，当被保险人发生保险责任范围内的保险事故时，我们公司不承担给付保险金的责任，但退还被保险人职业变更之日的现金价值。

6.4 附加合同的终止

出现下列情况之一时，本附加合同效力终止：一、主合同失效、解除、终止或期满；

二、您申请解除本附加合同； 三、本附加合同保险期间届满；

四、主合同变更为减额交清保险；

五、主合同或本附加合同约定的其他终止情形。

➐

您需要了解的重要术语

7.1 基本医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医

疗等基本医疗保险保障项目。

7.2 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住当地基本医疗保险规定的定点

医院的正式病房进行治疗，并实际办理了正规的入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床，及挂床住院等不合理的住院。

7.3 意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

7.4 同一次住院 与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天的再

次住院视为同一次住院。

7.5 当地 指被保险人的基本医疗保险关系所属地。

7.6 醉酒 指经检测或鉴定，发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含

量大于或等于 80 毫克。

7.7 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出

现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.8 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下

运动。

7.9 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.10 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危

险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.11 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

7.12 特技表演 指马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。

7.13 有效身份证件 指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如

居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、营业执照等。

7.14 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算

的，由我们退还的那部分金额。现金价值计算公式如下： 现金价值=保险费×（1-35%）×（1-m/n），其中，m 为本附加合同已生效天数， n 为本附加合同保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。