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xx人寿[2018]医疗保险 054 号

xx人寿保险股份有限公司 附加个人意外伤害医疗保险条款

阅 读 指 引

本．阅．读．指．引．有．助．于．理．解．条．款．，．对．本．附．加．险．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4

❖ 您有退保的权利 5.1

👉您应当特别注意的事项

❖ 本附加险合同有责任免除条款，请注意 2.5

❖ 主险合同终止时，本附加险合同同时终止 6.1

❖ 退保会给您造成一定的损失，请慎重决策 5.1

❖ 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款，请注意 6.2

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请注意 7

👉保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本附加险条款。

👉条款目录

1．您与我们订立的合同	3.3 保险金给付	7.4 斗殴
1.1 合同构成	3.4 诉讼时效	7.5 毒品
1.2 合同成立与生效	4. 如何支付保险费	7.6 非处方药
1.3 投保年龄	4.1 保险费的支付	7.7 酒后驾驶
2．我们提供的保障	5．如何解除保险合同	7.8 无合法有效驾驶证驾驶
2.1 保险金额	5.1 您解除合同的手续及风险	7.9 无有效行驶证
2.2 免赔额和给付比例	6．其他需要关注的事项	7.10 机动车
2.3 保险期间	6.1 与主险合同效力的关系	7.11 潜水
2.4 保险责任	6.2 适用主险合同条款	7.12 攀岩
2.5 责任免除	6.3 职业或工种的确定与变更	7.13 探险
2.6 其他免责条款及重点提示	7. 释义	7.14 武术比赛
3．如何申请领取保险金	7.1 意外伤害	7.15 特技表演
3.1 受益人	7.2 基本医疗保险	7.16 有效身份证件
3.2 保险金申请	7.3 合理且必要的医疗费用	7.17 现金价值

xx人寿保险股份有限公司 附加个人意外伤害医疗保险条款

“附加个人意外伤害医疗保险”简称“附加个意医疗”。在本附加险条款中，“您”指投保人，“我们”指xx人寿保险股份有限公司，“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加个人意外伤害医疗保险合同”。

1．	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同签订的书面协议。电子保险单、电子投保单及其他您与我们共同认可的电子文件具有与纸质文件同等效力。
1.2	合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。 本附加险合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
1.3	投保年龄	本附加险合同的投保年龄与主险合同一致。
2．	我们提供的保障
2.1	保险金额	本附加险合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
2.2	免赔额和给付比例	除另有约定外,本附加险合同的免赔额为人民币 50 元，给付比例为 90%；另有约定的，约定的免赔额与给付比例在保险单上载明。免赔额适用于每次意 外伤害医疗保险金的确定。
2.3	保险期间	除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主险合同一致。
2.4	保险责任 意外伤害医疗保险金	在本附加险合同保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任： 若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害发生之日起 180 日内因该次意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，我们对符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按约定的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。 到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担本条前述所列的保险责任至治疗结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 日；到保险期间届满门 （急）诊治疗仍未结束的，我们继续承担本条前述所列的保险责任至治疗结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第 15 日。 在任何情况下，我们对被保险人一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金以本附加险合同的保险金额为限，当一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金达到本附加险合同的保险金额时，本附加险合同终止。
		本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得 医疗费用补偿或赔偿，我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定 的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。

2.5	责任免除	因下列情形之一导致保险事故的，我们不承担给付保险金的责任： (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人斗殴，吸食或注射毒品； (4)被保险人矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如 轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗； (5)被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； (6)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除 外； (7)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动 车； (8)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、 摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； (9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (10)核爆炸、核辐射或核污染。
2.6	其他免责条款及重点提示	除以上“2.5 责任免除”外，本附加险合同中还有其他免除、减轻我们责任 的条款及重点提示，详见本附加险合同中背景突出显示的内容。
3．	如何申请领取保险金
3.1	受益人	除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	意外伤害医疗保险金申请	受益人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： (1)本附加险合同； (2)受益人的有效身份证件； (3)卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方等原始凭证； (4)公安等有权部门出具的意外事故证明； (5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
3.3	保险金给付	我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出 核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益 人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付 保险金通知书并说明理由。

		我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险 金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.4	诉讼时效	受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
4．	如何支付保险费
4.1	保险费的支付	您应于投保时一次性支付全部保险费。
5．	如何解除保险合同
5.1	您解除合同的手续及风险	如您申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (1)本附加险合同； (2)您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同的现金价值。对已发生过保险金给付，或已发生本附加险合同约定的保险事故但尚未支付保险金的，我们不退还本附加险合同的现金价值。 您解除合同会遭受一定损失。
6．	其他需要关注的事项
6.1	与主险合同效力的关系	除本附加险合同另有约定外，主险合同效力终止，本附加险合同效力同时终止。
6.2	适用主险合同条款	下列事项适用主险合同条款： (1)保险事故通知； (2)明确说明与如实告知； (3)我们合同解除权的限制； (4)合同内容变更； (5)联系方式变更； (6)争议处理。
6.3	职业或工种的确定与变更	在本附加险合同保险期间内，若被保险人变更其职业或工种的，您或被保险人应于职业或工种变更之日起 10 日内以书面形式通知我们。 (1)被保险人变更后的职业或者工种，依照我们职业分类,其危险程度降低时，我们于收到通知后，向您退还自职业变更之日起应减收的相应保险费；若其危险程度降低但未依上述约定通知我们而发生保险事故的，我们按保险事故发生当时保险单所载的保险金额给付保险金，并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。 (2)被保险人变更后的职业或者工种，依照我们职业分类,其危险程度增加时，我们于收到通知后，向您收取自职业变更之日起应加收的相应保险费；若其危险程度增加但未依上述约定通知我们而发生保险事故的，我们按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。 (3)被保险人变更后的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们 对被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还其

		相应的现金价值。如果我们对被保险人已给付过任何保险金，则不退还。若 被保险人变更后的职业或者工种在我们的拒保范围内但未依上述约定通知我 们而发生保险事故的，我们不负给付保险金的责任，但按约定退还其相应的现金价值。
7．	释义
7.1	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。关于猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
7.2	基本医疗保险	包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。
7.3	合理且必要的医疗费用	指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用： (1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定 比例的医疗费用； (2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用； (3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用； (4)与保险事故无关的医疗费用。
7.4	斗殴	指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。关于斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
7.5	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.6	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品
7.7	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.8	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： (1)没有取得驾驶资格； (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶； (4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.9	无有效行驶证	指下列情形之一： (1)未取得行驶证；

		(2)机动车被依法注销登记的； (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.10	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.11	潜水	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.12	攀岩	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.13	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.14	武术比赛	指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.15	特技表演	指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.16	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.17	现金价值	指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值＝本附加险合同的保险费× 65％×（1－n/m），其中 n 为本附加险合同已生效的天数，m 为本附加险合同 保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。