Contract
様式第１号（第４条関係）上郡町長 あて
空き家情報登録制度「空き家バンク」登録申請書
年 月 日
住 所
氏 名
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり登録を申請します。
１ 契約交渉について、次のいずれかを選択します。(該当する箇所に☑を入れて下さい)
□ (一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部へ仲介を依頼します。
併せて、(一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部へ情報の提供を承諾いたします。注）(一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部は「空き家バンク」に登録されている宅地建物取引業者へ紹介します。
□ 既に仲介業者があるとき
注）仲介業者は、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」事業者登録事務取扱要領第４条第２項の規定により登録された一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会西播磨支部会員の宅地建物取引業者に限ります。
仲介業者名 | |
連 絡 先 | |
取 引 態 様 | 媒介（□ 専属専任 ・□ 専任 ・□ 一般） ／ □ 代理 |
２ 登録内容は、別紙「空き家バンク」登録カード（様式第２号）記載のとおりです。
３ 同意事項
(1) 登録した空き家等の情報の一部（所在地、物件の概要及び写真）について、上郡町のWebサイト等を通じて広く提供されることに同意します。
(2) 空き家バンクの利用希望者及び取扱業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。
４ 誓約事項
(1) 空き家バンク登録カードの記載内容に偽りはなく、要綱第４条第３項２号、３号、４号及び５号の規定に該当しないことを誓約します。
(2) 要綱第13条に関し、物件の売買・賃貸借に関する交渉、契約、問題解決等については、所有者等と利用登録者の両者の間で責任をもって行います。
(3) 利用者との交渉及び契約を通じて得られた情報については、空き家バンクの目的に従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約します。
[注意事項]
(1) 契約成立時に、別途仲介手数料がかかります。なお、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）に基づく額の範囲となります。
(2) 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）及び上郡町個人情報保護法施行条例（令和５年条例第４号）の規定の趣旨に基づき申請された個人情報は、利用希望者・登録業者への提供のほかは、本事業の目的以外に利用しません。
(3) 上郡町では、情報の提供や必要な連絡調整等は行いますが、空き家等に関する交渉並びに売買及び賃貸借等の契約については、一切これに関与しません。
様式第２号(第４条関係） 上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」登録カード
登録№ | 分類 | □住宅と土地 □土地 | □売却 □賃貸 | |||
物件住所地 | 兵庫県赤穂郡上郡町 | |||||
所有者等 | 〒 － | 住所 | ||||
氏名 | ＴＥＬ | |||||
携帯 | ＦＡＸ | |||||
eメール | ＠ | |||||
権利関係 | 建物の所有者 □本人 □その他（ ） | |||||
登記簿上所有者の関係 | 土地の所有者 □本人 □その他（ ） | |||||
権利書（登記済証書） | 建物 □有 □なし | 土地 □有 □なし | ||||
建築確認済書 | □有 □なし | 設計図書 | □有 □なし | |||
土地の境界確定の状況 | ||||||
その他連絡先 | 〒 － | 住所 | ||||
連絡先 | TEL | |||||
物件の概要 | x x | 構 造 | 補修の要否 | 補修の費用負担 | ||
土地 | ㎡･坪 | □木造 | □補修は不要 □多少の補修必要 □大幅な補修必要 □現在補修中 | □所有者負担 □入居者負担 □その他 ( ) | ||
延床面積 | ㎡･坪 | □軽量鉄骨造 | ||||
建物 | １階 | ㎡･坪 | □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ □その他 | |||
２階 | ㎡･坪 | |||||
３階 | ㎡･坪 | ( ) | ||||
建築時期 | 年 月 日 | |||||
屋根 | □かわらぶき □スレート □陸屋根 □亜鉛メッキ鋼板 □その他（ | ） | ||||
外壁 | □モルタル □サイディング □土壁 □ＡＬＣ □その他（ | ） | ||||
増改築 の履歴 | □有（ 年 月頃 内容： ）□なし | |||||
１階 | □居間( )畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他( □洋室( )畳( )畳 □和室( )畳( )畳( )畳 | ) | ||||
間取り | ||||||
２階 | □居間( )畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他( □洋室( )畳( )畳 □和室( )畳( )畳( )畳 | ) | ||||
石綿使用調査結果の記録 | □有 調査年月日: 年 月頃 □なし | |||||
空き家になった時期 | 年 月 | 耐震診断 | □有(書類名： ) □なし | |||
賃貸・売買の条件 | 売買 | 売買希望価格 | 円 | |||
その他売却条件 | ||||||
賃貸 | 賃貸希望価格 | （ ）円／月 | ||||
敷金／敷引 | （ ／ ）円 ・なし | |||||
その他の賃貸条件 | ||||||
設備状況 | 電気 | □引き込み済み □その他( ) | トイレ | □水洗 □汲取り |
ガス | □プロパンガス □その他( ) | □和式 □洋式 | ||
風呂 | □ガス □灯油 □電気 | 家庭菜園 | □有 □なし | |
水道 | □上水道 □井戸 □その他( ) | 駐車場 | 台(車庫：有・なし) | |
下水道 | □下水道 □浄化槽 □その他( ) | 庭 | □有 □なし | |
給湯 | □有 ヵ所 □なし | |||
地ﾃﾞｼﾞTV | □受信可(□ＣＡＴＶ □単独ｱﾝﾃﾅ) □受信不可 | |||
その他 | ||||
私道の負担 | □有（面積 ㎡・共有持分 / 負担金 円 □なし | |||
付帯物件 (敷地外の自己所有物件) | 畑 | ( )箇所 ( ) ㎡・x | ||
x | ( )箇所 ( ) ㎡・坪 | |||
その他( ) | ( )箇所 ( ) ㎡・坪 | |||
付帯物件も同時契約できる方を □希望する(別紙２へ記載) □希望しない | ||||
特記事項 | ※所有権以外の権利に関する事項がある場合は特記事項に記載してください。 ※相続登記の必要がある場合はその旨記載してください。 ※必要に応じ公開します。 | |||
間取り図・物件位置図 | 間取り図・物件位置図等（別紙１）へ記載又は添付 | |||
受付日 | 年 月 日 | 登録抹消日 | 年 月 日 | |
登録日 | 年 月 日 | 有効期日 | 年 月 日 | |
登録変更日 | 年 月 日 | □契約成立 □登録抹消 □その他( ) | ||
注 1 太枠内の情報は、登録業者及び空き家等の交渉申込みがあった場合のみ利用者に公 開します。
2 登録する建物及び土地の登記事項証明書並びに当該建物及び土地の現況及び全景を確認することができる写真３枚程度を必ず添付してください。
3 間取り図、配置図、位置図は、本様式に記載出来ない場合は別に作成し、この様式 に添付してください。
4 売買の場合は地積測量図（法務局）、公課証明書（上郡町税務課）を添付してください。
様式第２号(第４条関係） 別紙１
間取り図・位置図
【間取り図】
【配置図】
※敷地内の家庭菜園や駐車場スペースについても詳しく記載してください。
【位置図】
※目印となる施設、建物、道路、河川等を詳細に記載してください(地図等添付書類可)
様式第２号(第４条関係） 別紙２
付帯物件(敷地外の自己所有物件)登録カード
賃貸・譲渡したい理由 | ||||||||
地元への相談 | □相談していない | |||||||
□農会長（内容： | ） | |||||||
□農業委員会（内容： | ） | |||||||
□その他（内容： | ） | |||||||
土地の状況 | 所在地番 | 地目 | 面積 | 圃場整備 | 水利 | その他(現況など) | ||
希望条件 | 権利の種類 | □所有権 □賃貸借権 | □使用貸借権 | |||||
貸付期間 | ||||||||
希望価格 | ||||||||
引渡可能時期 | ||||||||
農機具（庫） | ||||||||
その他 | ||||||||
【物件位置図】 目印となる施設、建物、道路、河川等を詳細に記載してください(地図等添付書類可) | ||||||||
受付日 | 年 月 日 | 登録抹消日 | 年 月 | 日 | ||||
登録日 | 年 月 日 | 有効期日 | 年 月 | 日 | ||||
登録変更日 | 年 月 日 | □契約成立 | □登録抹消 □その他( | ) | ||||
〔添付書類〕
1 太枠内の情報は、登録業者及び空き家等の交渉申込みがあった場合のみ利用者に公 開します。
2 登録する建物及び土地の登記事項証明書並びに当該建物及び土地の現況及び全景を確認することができる写真３枚程度を必ず添付してください。
3 売買の場合は地積測量図（法務局）、公課証明書（上郡町税務課）を添付してくださ い。
様式第３号（第４条関係）
第 号
年 月 日
様
上 郡 x x 印
「空き家バンク」登録完了（却下）通知書
年 月 日付けで申請のあった登録内容については、次のとおり（登録・却下）したので、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱 第４条第３項の規定により通知します。
登録番号 | 第 | 号 | |||
登 録 日 | 年 | 月 | 日 | ||
有効期限 | 年 | 月 | 日 | ||
却下の理由 | |||||
※申請内容に変更等が生じた場合、速やかに手続きを行ってください。
様式第４号（第５条関係）
年 月 日
上郡町長 あて
申 請 者
「空き家バンク」登録変更届出書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第５条の規定により、「登録台帳」の変更を届出いたします。
登録番号 ： 第 号
変更内容 ： 様式第２号による。
※登録変更の場合、様式第２号へ登録番号及び変更箇所を記載し、提出してください。
様式第５号（第６条関係）
年 月 日
上郡町長 あて
申 請 者
「空き家バンク」取消し届出書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第６条の規定により、次のとおり「空き家バンク」への登録を取消したいので、届出いたします。
登録番号 ： 第 号
取消し理由 ：
様式第６号（第６条関係）
第 号
年 月 日
様
上 郡 x x 印
「空き家バンク」取消し通知書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱 第６条の規定により、「空き家バンク」への登録を取消したので通知します。
登録番号 ： 第 号
取消し理由 ：
様式第７号（第７条関係）
年 月 日
上郡町長 あて
申 請 者
「空き家バンク」利用申請書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
氏名 | 生年月日 | ． ． | 年齢 | 歳 | |
ご住所 | 〒（ － ） | ご職業 | |||
ご連絡先 | ＴＥＬ： ＦＡＸ： | ||||
e メール： | |||||
入居予定人数 | 人 | 車の有無 | 有 ・ 無 ・ 購入予定 | ||
移転の理由 | 目的１ | 定住 ・ 二地域間居住（セカンドハウス） その他（ ）希望 | |||
目的２ | 田舎で、 就職・自営業（業種： ）・芸術活動（ ） 新規就農（農業）・その他（ ）をしたい。 | ||||
内容 （必須） | |||||
希望物件・条件 | 住居種類 | 空き家（ 購入・賃借 ）・宅地・その他（ ） | |||
物件内容 | 構造： 広さ（間取り）： | ||||
状態： その他： | |||||
駐車場 | 必要あり ・ 必要なし | ||||
希望価格 | 購入 | 円 | 賃借 | 円／月 | |
農地利用の希望 | |||||
立地・環境条 件・その他の希望 | |||||
特記事項 | |||||
様式第８号（第７条関係）
誓 約 書
上郡町長 あて
私は、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」（以下「空き家バンク」という。）の利用申請に当たり、以下の事項を遵守することを誓約します。
１ 上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解したうえで、申請を行います。
２ 申請書記載事項に偽りはなく、要綱第８条に規定する要件等を遵守することを誓約します。
３ 空き家等の所有者等及び登録業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。なお、家族の情報についても、同じく本人の同意を得ています。
４ 要綱第13条に関し、物件の売買・賃貸借に関する交渉、契約、問題解決等については、所有者等と利用希望者の両者の間で責任をもって行います。
５ 「空き家バンク」への申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。
６ 空き家等を利用することとなったときは、上郡町の生活文化、自然環境等への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、よりよき地域住民となることをここに誓約いたします。
年 月 日
住 所
氏 名 印
様式第９号（第７条関係）
第 号
年 月 日
様
上 郡 x x 印
「空き家バンク」利用登録完了書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第７条第２項の規定により、「空き家バンク」への登録が完了したので通知します。
登録番号 ：第 号
住 所 ：
氏 名 ： 様
登 録 日 ： 年 月 日
有効期限 ： 年 月 日
※申請内容に変更等生じた場合、速やかに手続きを行ってください。
様式第10号（第９条、第10条関係）
年 月 日
上郡町長 あて
申 請 者
「空き家バンク」利用登録 変更・取消し 届出書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第９条の規定により、次のとおり
「空き家バンク」利用登録の変更・取消しを届出いたします。
記
登録番号 ：第 号
住 所 ：
氏 名 ：
変更・取消し 内容又は理由 ：
※変更・取消しのどちらか該当部分に〇を記載してください。
様式第11号（第10条関係）
第 号
年 月 日
様
上 郡 x x 印
「空き家バンク」利用登録取消し通知書
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第10条の規定により、「空き家バンク」利用登録を取消したので通知します。
登録番号 ：第 号
住 所 ：
氏 名 ： 様
取消し理由 ：
様式第12号（第12条関係）
「空き家バンク」登録物件交渉申込書
年 月 日
上郡町長 あて
（利用登録者）住 所
氏 名
上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第12条の規定により、次のとおり空き家等の利用に係る物件登録者との交渉を申し込みます。
１ | 交渉希望物件 | |
空き家バンク登録台帳登録番号 | 第 | |
２ | 交渉希望内容 |
号
売買 ・ 賃借
※売買・賃借のどちらか該当部分に〇を記載してください。
３ 同意事項
(1) 物件の登録者との交渉並びに売買及び賃貸借の契約について、上郡町は一切これに関与しないことに同意します。
(2) 物件の登録者及び取扱業者に対して、私の利用者台帳に登録された情報を提供されることに同意します。
なお、家族の情報についても、同じく同意を得ています。
４ 誓約事項
(1) 物件の登録者との交渉及び契約には誠意をもって臨み、疑義、紛争等については当事者間で解決に当たることを誓約します。
(2) 空き家バンク登録台帳及び交渉を通じて得た情報は、空き家バンク制度の目的に従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約します。
様式第13号（第12条関係）
（物件登録者） 様
（取扱業者）
第 号
年 月 日
上 郡 x x 印
「空き家バンク」登録物件交渉申込通知書
次のとおり空き家等の利用に係る交渉の申込みがあったので、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第12条の規定により通知します。
つきましては、利用者に対し、遅滞なくご連絡ください。
なお、交渉が終了したときは、空き家バンク登録物件交渉結果報告書により結果を報告してください。
１ | 交渉希望物件 空き家バンク登録台帳登録番号 | 第 | 号 | |
２ | 交渉希望利用者 利用者登録台帳登録番号 | 第 | 号 | |
３ | 交渉希望内容 | 売買 ・ 賃貸借 | ||
４ | 交渉希望利用者の情報 | 別紙利用者登録台帳の写しのとおり | ||
様式第14号（第12条関係）
「空き家バンク」登録物件交渉結果報告書
年 月 日
上郡町長 あて
(一社)兵庫県宅地建物取引業協会西播磨支部 あて
（物件登録者又は取扱業者）住 所
氏 名
年 月 日付け 第 号で通知のあった空き家バンク登録物件の交渉について、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱第12条の規定により、次のとおり結果を報告します。
１ | 物件番号 | ： | 第 | 号 | |
２ | 所 在 地 | ： | |||
３ | 種 別 | ： | 売買 | ・ | 賃貸借 |
４ 成立の可否： 媒介契約 … 成立 ・ 不成立
売買・交換契約 … 成立 ・ 不成立賃貸借契約 … 成立 ・ 不成立
５ 物件登録者
氏 名
６ 利用希望者
⑴ 住 所
⑵ 氏 名
７ 売買・交換、賃貸借契約金額
⑴ 売 買 円
⑵ 賃 貸（月） 円
契約期間 年 月 日～ 年 月 日