Contract
○ 資料49 災害時における北海道及び市町村相互の応援に関する協定
北海道と各市町村の長から協定の締結について委任を受けた北海道市長会長及び北海道町村会長は、災害時等における北海道（以下「道」という。）及び市町村相互の応援に関し、次のとおり協定する。
（趣旨）
第１条 この協定は、道内における災害時又は武力攻撃事態、武力攻撃予測事態若しくは緊急対処事態（以下「災害時等」という。）において、被災市町村（災害時に被災した市町村又は国民の保護のための措置若しくは緊急対処保護措置を実施する必要のある市町村のみでは避難、救援等の応急措置又は国民の保護のための措置若しくは緊急対処保護措置（以下「応急措置等」という。）を十分に実施できない場合に、災害対策基本法（昭和 36 年法律第 223号）第 67 条第１項及び第 68 条第１項又は武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成 16 年法律第 112 号）第 17 条第１項及び第 18 条第１項若しくは同法第 183 条において準用する第 17 条第１項及び第 18 条第１項の規定に基づく道及び市町村相互の応援（以下「応援」という。）を円滑に遂行するために必要な事項を定めるものとする。
（応援の種類）
第２条 応援の種類は、次に掲げるとおりとする。
（１）食料、飲料水及び生活必需物資並びにこれらの供給に必要な資機材の提供及びあっせん
（２）被災者等（避難住民並びに災害、武力攻撃災害及び緊急対処事態における災害の被災者をいう。以下同じ。）の救出、医療及び防疫、施設の応急措置等に必要な資機材、物資の提供及びあっせん
（３）避難、救援及び救出活動等に必要な車両等の提供及びあっせん
（４）避難、救援、救護、救助活動及び応急措置等に必要な職員の派遣
（５）被災者等の一時収容のための施設の提供及びあっせん
（６）前各号に定めるもののほか、特に要請のあった事項
（地域区分）
第３条 応援の円滑な実施を図るため、市町村を別表の支庁地域に区分するものとする
（道の役割）
第４条 道は、市町村の処理する防災及び国民保護に関する事務又は業務の実施を支援するとともに、市町村との連絡調整、情報交換等につき総合調整を果たすものとする。
（連絡担当部局）
第５条 道及び市町村は、必要な情報等を相互に交換することなどにより応援の円滑な実施を図るため、予め連絡担当部局を定めるものとする。
（応援の要請の区分）
第６条 応援の要請は、被災市町村の長から知事又は他の市町村の長に対し、災害の規模等に応じて次に掲げる区分により行うものとする。
（１）第１要請 被災市町村の長が当該支庁地域内の市町村の長に対して行う応援の要請
（２）第２要請 被災市町村の長が他の支庁地域の市町村の長に対して行う応援の要請
（３）第３要請 被災市町村の長が知事に対して行う応援の要請
（応援の要請の手続）
第７条 被災市町村の長は、次に掲げる事項を明らかにして、前条に規定する区分に応じ、知事又は他の市町村の長に対し応援の要請を行うものとする。
（１）被害の種類及び状況
（２）第２条第１号及び第２号に掲げるものの品名、数量等
（３）第２条第３号に掲げる車両等の種類、規格及び台数
（４）第２条第４号に掲げる職員の職種別人員
（５）応援場所及び応援場所への経路
（６）応援の期間
（７）前各号に定めるもののほか、応援の実施に関し必要な事項
２ 応援の要請を受けた知事及び市町村の長は、応援の要請に応じる場合にあってはその応援の内容を、応援の要請に応じることができない場合にあってはその旨を当該被災市町村の長に通報するものとする。
３ 前２項に規定する応援の要請及び応援の可否に関する通報は、第１要請及び第２要請にあっては、原則として道を経由して行うものとする。
（応援の経費の負担）
第８条 応援に要した経費は、応援を受けた被災市町村において負担するものとする。
２ 応援を受けた被災市町村において前項の規定により負担する経費を支弁するいとまがない場合には、応援を受けた被災市町村の求めにより、応援を行った道及び市町村は、当該経費を一時繰替（国民保護に関しては「立替え」と読み替える。以下同じ。）支弁するものとする。
３ 前２項の規定により難い場合については、その都度、応援を受けた被災市町村と応援を行った道及び市町村が協議して定めるものとする。
（自主応援）
第９条 知事及び市町村の長は、被災市町村との連絡がとれない場合又は緊急を要する場合であって必要があると認めたときは、自主的に、被災市町村の被災状況等に関する情報収集を行うとともに、当該情報に基づく応援を行うものとする。
２ 自主応援については、第７条第１項の規定による被災市町村の長からの要請があったものとみなす。
３ 自主応援に要する経費の負担については、前条の規定を準用する。ただし、被災市町村の情報収集に要する経費は、応援を行った道及び市町村において負担するものとする。
（他の協定との関係）
第 10 条 この協定は、道及び市町村相互において締結している北海道広域消防相互応援協定、北海道消防防災ヘリコプター応援協定その他の災害時の相互応援に係る協定を妨げるものではない。。
（その他）
第 11 条 この協定の施行に関し必要な事項は、別に定めるものとする。
２ この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、その都度、道及び市町村が協議して定めるものとする。
附 則
この協定は、平成 20 年６月 10 日から施行する。
平成９年 11 月５日に締結された協定は、これを廃止する。
この協定の締結を証するため、協定書に知事、北海道市長会長及び北海道町村会長が記名押印の上、各自１通を保有し、北海道市長会長及び北海道町村会長は、各市町村の長に対し、その写しを交付するものとする
平成 20 年６月 10 日
北海道
北海道知事
北海道市長会 北海道市長会長
北海道xxx 北海道町村会長
別 表
地 域 区 分 | 構 x x x x |
x 狩 支 庁 | 石狩支庁管内の市町村 |
x x x 庁 | x x x 庁 管 内 の 市 町 |
x x x 庁 | x x x 庁 管 内 の 町 |
後 志 支 庁 | 後志支庁管内の市町村 |
空 知 支 庁 | 空 知 支 庁 管 内 の 市 町 |
上 x x 庁 | xx支庁管内の市町村 |
x x x 庁 | 留萌支庁管内の市町村 |
宗 x x 庁 | 宗谷支庁管内の市町村 |
網 走 支 庁 | 網走支庁管内の市町村 |
胆 振 支 庁 | 胆 振 支 庁 管 内 の 市 町 |
x x x 庁 | x x x 庁 管 内 の 町 |
十 勝 支 庁 | 十勝支庁管内の市町村 |
釧 路 支 庁 | 釧路支庁管内の市町村 |
根 x x 庁 | 根 x x 庁 管 内 の 市 町 |
○ 資料50 災害時の応援に関する協定
財務省北海道財務局（以下「甲」という。）、北海道（以下「乙」という。）及び北海道内の市町村（「丙」）の長から協定締結について委任を受けた北海道市長会長及び北海道町村会長（以下「丁」という。）は、北海道内でそうと規模の災害が発生し場合において、災害対策基本法
（昭和 36 年法律大 223 号、以下「法」という。） 第 74 条の３の規定に基づく甲の乙又は丙に対する応援（以下「応援」という。） を円滑に行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、北海道内で相当規模の災害が発生した場合において、甲、乙及び丙の連携により初動時の情報収集、伝達を迅速に実施するほか、甲の乙及び丙への応援による各種業務の実施により、乙又は丙における円滑且つ迅速な災害復旧事務の遂行とともにxxの安定が図られることを目的とする。
（定義）
第２条 この協定で「相当規模の災害：とは、次の各号掲げる災害を言う。
（１）法第 24 条第 1 稿に規定する非常災害対策本部又は放題 28 号の 2 に規定する緊急災害対策本部が設置された災害
（２）災害救助法（昭和 22 年法律第 118 号）による救助の行われる災害
（３）乙に法第 23 条に規定する災害対策本部が設置された災害のうち、特に乙が必要と認めるもの
（災害情報の収集・伝達）
第３条 相当規模に災害が発生した場合には、甲、乙及び丙相互に連携し、情報の収集と伝達を行うものとする。
２ 甲、乙及び丙は、予め連絡体制を整備しておくものとする。
（支援の内容）
第４条 甲の応援により、甲が支援する業務の内容は、次の各号に掲げる事務及び作業とする。
（１）避難施設運営補助（支援物資運搬、避難施設巡回等）
（２）災害ボランティア及び支援物資等の受付事務
（３）有価物（現金、保険証、貴金属等の遺失物）の分別作業
（４）り災証明書申請受付及び発行に関する業務
（５）り災建物判定にかかる現地調査補助
（６）その他乙又は丙の職員の指示に基づく災害応急対策に関する事務及び作業
（応援の要請）
第５条 相当規模の災害が発生した場合において、乙又は丙が必要に応じ第４条に定める応援の要請を行う場合は、甲に対して電話連絡等、口頭により要請を行い、事後速やかに要請内容を記載した文書を提出するものとする。
２ 丙からの要請については、乙を経由するものとする。
（応援の実施）
第６条 甲は、乙若しくは批正市町村との連絡がとれない場合又は緊急を要する場合であって必要が見あるとを行うとともに、該当情報に基づく応援を行うものとする。
２ 自主応援については、第５条第１項の規定尾による要請があったものとみなす。
（費用負担）
第８条 甲の派遣に要する費用は、原則として甲が負担するものとする。
（その他）
第９条 この競艇に定めのない事項に関しては、その都度、甲、乙及び丙が協議するものとする。
附則
１ この協定は、平成 26 年３月 28 日から施行する。
２ この協定の締結を賞するため、本書４通を作成し、甲、乙及び丁記名押印の上、各自１通を保有し、丁は丙に対し、その写しを公布するものとする。
平成 26 年３月 28 日
甲 財務省北海道財務局北海道財務局長
乙 北海道北海道知事
北海道市長会 北海道市長会長丁
北海道村長会 北海道村長会長
○ 資料51 北海道広域消防相互応援協定
消防組織法（昭和 22 年法律第 226 号）第 21 条の規定に基づき、北海道広域消防相互応援協定を次のとおり締結する。
（目的）
第 1 条 この協定は、消防組織法（昭和 22 年法律第 226 号。以下「法」という。）第 21 条の規定に基づき、北海道内の市、町及び消防の一部事務組合（以下「市町等」という。）相互の応援体制を確立し、災害が発生した場合又は災害が発生するおそれのある場合に有効に対処することを目的とする。
（対象とする災害）
第 2 条 この協定の対象とする災害は、法第 1 条に規定する水火災又は地震等の災害で、市町等の応援を必要とするものとする。
（地域区分）
第 3 条 この協定による相互応援を円滑に実施するため、市町等を別表に掲げる地域に区分する。
（代表消防機関の設置及び任務）
第 4 条 この協定による相互応援を円滑に実施するため、別表に規定する地域ごとに地域代表消防機関を置き、地域代表消防機関を総括する総括代表消防機関を置く。
2 地域代表消防機関及び総括代表消防機関の選定は、市町等の消防長の協議により行う。
3 地域代表消防機関の任務は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 総括代表消防機関及び当該地域内消防本部との連絡調整及び情報交換に関すること。
(2) 当該地域内の応援可能な消防隊等の把握に関すること。
(3) 応援の要請時における当該地域内の応援可能な消防隊等の調整に関すること。
4 総括地域代表消防機関の任務は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 北海道との連絡調整及び情報交換に関すること。
(2) 地域代表消防機関との連絡調整及び情報交換に関すること。
(3) 北海道内の応援可能な消防隊等の把握に関すること。
(4) 応援の要請時における北海道内の応援可能な消防隊等の調整に関すること。
（応援の種別）
第 5 条 この協定による応援の種別は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 陸上応援 消防隊、救助隊、救急隊又は支援隊（情報収集、伝達、広報等の活動を行う隊をいう。以下同じ。）による応援
(2) 航空支援 回転翼航空機を装備した消防吏員の一隊（以下「航空隊」という。）による応援
（応援隊等の登録）
第 6 条 市町等は、応援が可能な消防隊、救助隊、救急隊、支援隊及び航空隊（以下「応援隊」という。）並びに資機材をあらかじめ登録するものとする。
（応援要請の方法）
第 7 条 応援の要請は、災害が発生し、又は発生するおそれのある市町等（以下「要請側」という。）の長から他の市町等の長に対し、災害の規模等に応じて次の区分により行う。
(1) 陸上応援要請
ア 第 1 要請 当該市町等が隣接の市町等に対して行う応援要請
イ 第 2 要請 当該市町等が構成する別表の地域内の他の市町等に対して行う応援要請
（第 1 要請を除く。）
ウ 第 3 要請 当該市町等が構成する別表の地域外の市町等に対して行う応援要請（第 1 要請を除く。）
(2) 航空応援要請
航空隊の応援を必要とする応援要請
2 陸上応援要請は、第 1 要請、第 2 要請、第 3 要請の順に行うものとする。ただし、要請側の長が特に必要と認めた場合は、この限りでない。
3 前項の陸上応援要請のうち、第 2 要請にあっては要請側の地域代表消防機関を、第 3 要請にあっては要請側の地域代表消防機関、総括代表消防機関及び応援要請をされた市町等の地域代表消防機関を経由して行うものとする。
（応援要請の代行）
第 7 条の 2 地域代表消防機関を置く市町等の長は、災害の状況により応援の必要があると認めるときは、北海道知事及び総括代表消防機関を置く市町等の長と協議し、要請側の長に代わり他の市町等の長に応援の要請をすることができるものとする。
2 前項の応援の要請は、前条の規定により要請側の長が行った応援の要請とみなすものとする。
（応援隊の派遣）
第 8 条 前 2 条の規定により応援の要請を受けた市町等（以下「応援側」という｡)の長は、特別の事情がない限り、応援隊を派遣するものとする。
2 応援側の長は、応援隊を派遣するときは、要請側の長に対し、その旨を通知しなければならない。この場合において、第 7 条第 3 項の規定により経由することとされている代表消防機関を経由した応援要請にあっては、当該代表消防機関を経由して通知するものとする。
（応援隊の指揮）
第 9 条 応援隊の指揮は、要請側の長が行うものとする。
（応援経費の負担）
第 10 条 陸上応援に要する経費は、要請側の負担とする。ただし、次の各号に掲げる経費は、応援側の負担とする。
(1) 応援隊員の出動に係る旅費及び諸手当
(2) 車両及び機械器具の燃料費（現地で調達したものを除く。）
(3) 車両及び機械器具の修理費
(4) 消耗品の補充費（現地で調達したものを除く。）
2 航空応援に要する応援隊員の出動に係る旅費及び諸手当並びに回転翼航空機の燃料費は、原則として要請側の負担とする。
3 応援側の長は、前 2 項の規定により要請側の負担とされる経費を要請側の長に直接請求するものとする。
（損害賠償）
第 11 条 応援隊の応援に伴い発生した事故の処理に要する次の各号に掲げる経費は、要請側の負担とする。ただし、応援側の重大な過失により発生した損害賠償に要する経費は、応援側の負担とする。
(1) 土地、建物、工作物等に対する損害賠償
(2) 一般人の死傷に伴う損害賠償
2 前項に定める要請側の負担額は、応援側が加入する保険により支払われる金額を控除した額とする。
（協議）
第 12 条 この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、その都度市町等の長
が協議して決定するものとする。
（委任）
第 13 条 この協定の実施に関し必要な事項は、市町等の消防長が協議して定める。
附 則
この協定は、平成 3 年 4 月 1 日から施行する。附 則 （平成 6 年 7 月 25 日締結）
この協定は、平成 6 年 8 月 1 日から施行する。
本協定の成立を証するため、協定書 72 通を作成し、記名押印のうえ市町等において各 1 通を保有する。
平成 3 年 2 月 13 日
別 表
地域 | 構成市町等 |
道西地域 | 函館市、森町、xxx町、渡島西部広域事務組合、南渡島消防事務組合、渡島東部消防事務組合、xx広域行政組合 |
道南地域 | 室蘭市、苫小牧市、登別市、xx市、白老町、西胆振消防組合、胆振東部消防組合、xx東部消防組合、日xx部消防組合、xx西部消防組合 |
道央地域 | 札幌市、小樽市、夕張市、美唄市、江別市、xx市、三笠市、千歳市、歌志内市、恵庭市、広島町、上xx町、石狩北部地区消防事務組合、羊諦山ろく消防組合、岩内寿都地方消防組合、北後志消防組合、滝川地区広域消防事務組合、岩見沢地区広域消防事務組合、xx地区消防組合、xx地区広域消防組合、xxx消防組合 |
道北地域 | 旭川市、増毛町、xx北部消防事務組合、士別地方消防事務組合、xx南部消防事務組合、大雪消防組合、xx中部消防組合、富良野地区消防組合、北留萌消防組合、留萌消防組合、稚内地区消防事務組合、利尻礼文消防事務組合、南宗谷消防組合 |
道東地 域 | 釧路市、帯広市、根室市、留辺蘂町、網走地区消防組合、北見地区消防組合、紋別地区消防組合、遠軽地区広域組合、美幌・津別消防事務組合、斜里地区消防組合、西十勝消防組合、北十勝消防事務組合、東十勝消防事務組合、xxxxxx事務組合、南十勝消防事務組合、釧路北部消防事務組合、釧路東部消防組合、釧路西部消防組合、根室北部消防事務組合 |
○ 資料52 北海道地方における災害時の応援に関する申合せ
北海道開発局長（以下「甲」という。）と、xx町長（以下「乙」という。）は、災害時において、甲から乙に対する応援が円滑に行われるよう、次のとおり申合せを行う。
（目的）
第 1 条 この申合せは、乙が代表する地方公共団体の区域において、土木施設等に被害が発生した場合に、被害の拡大や二次災害の防止に資するため、甲が被災直後の緊急的な対応（以下「応援」という。）を実施することにより、国民の安全・安心を確保し、もってxxの安定を保持することを目的とする。
（定義）
第 2 条 この申合せにおいて、「大規模自然災害発生時」とは、地震、津波、風水害、土砂災害、雪害、火山噴火等の自然災害により社会的な影響が大きい重大な被害が発生した場合をいう。
2 この申合せにおいて、「管轄開発建設部」とは、乙が代表する地方公共団体の区域において、土木施設等を管理する甲の機関である開発建設部をいう。
（応援の要請）
第 3 条 乙は、大規模自然災害発生時に、乙が代表する地方公共団体の区域において、土木施設等に被害が発生し、甲による応援が必要と判断した場合は、電話またはファクシミリ等により甲に応援を要請することができる。
（応援の実施）
第 4 条 甲は、次の各号に掲げる場合において、乙に対して応援を実施することができるものとする。
(1) 大規模自然災害発生時に、乙から応援の要請を受けた場合
(2) 大規模自然災害発生時に、乙から応援の要請がない場合であっても、被災状況によっては特に緊急を要し、かつ要請を待ついとまがないと甲が認め、独自に応援を行うと判断した場合
(3) その他、特に甲が緊急に応援を実施する必要があると認めた場合
2 甲が独自の判断により応援を実施する場合には、乙に対して応援内容を速やかに通知するものとする。
（応援の内容）
第 5 条 前条に基づく甲の応援の内容は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 土木施設等の被害状況の把握
(2) 二次災害の防止に資する応急措置の準備（資機材の運搬、被災箇所の監視、進入路の確保等）
(3) その他、甲が緊急に応援を実施する必要があると認めるもの
（費用負担）
第 6 条 乙の要請に基づく甲の応援の実施に要する費用は、他に特段の定めのある場合を除き、原則として乙の負担とする。ただし、乙の負担を求めることが困難又は不適当な場合は、相 互に協議するものとする。
（相互の情報交換）
第 7 条 甲、乙及び管轄開発建設部は、災害時の協力が円滑に実施されるよう、平時から緊急時の連絡体制等に関する情報交換を行うものとする。
（他の協定との関係）
第 8 条 この申合せは、乙が既に締結している他の相互応援に関する協定等による応援及び新たな相互応援に関する協定等の締結を妨げるものではない。
（その他）
第 9 条 この申合せに疑義を生じたとき、又はこの申合せに定めのない事項については、その都度甲及び乙が協議の上定めるものとする。
（適用）
第 10 条 この申合せは、平成 22 年 5 月 31 日から適用するものとする。
平成 22 年 5 月 31 日
甲 北海道開発局長乙 古平町長
○ 資料53 災害時の医療救護活動に関する協定書
災害時における救護活動の万全を期するため、北海道(以下「甲」という。)と社団法人北海道医師会(以下「乙」という。)とは、次のとおり協定を締結する。
(趣旨)
第 1 条 この協定は、北海道地域防災計画に基づき甲が行う医療救護活動に対する乙の協力に関し、必要な事項を定めるものとする。
(救護班の派遣)
第 2 条 甲は、北海道地域防災計画に基づき医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し救護班の編成及び派遣を要請するものとする。
2 乙は、前項の規定により甲から要請を受けた場合は、直ちに救護班を編成し、災害現場等の救護所等に派遣するものとする。
(災害医療救護計画の策定及び提出)
第 3 条 乙は、前条の規定により医療救護活動を実施するため、災害医療救護計画を策定し、これを甲に提出するものとする。
(救護班の業務)
第 4 条 救護班は、甲又は市町村が避難所、災害現場等に設置する救護所において医療救護活動を行うことを原則とする。
2 救護班の業務は、次のとおりとする。
(1) 傷病者に対する応急措置及び医療
(2) 傷病者の収容医療機関への転送の要否及び転送順位の決定
(3) 被災者の死亡の確認及び死体の検案
(救護班に対する指揮命令等)
第 5 条 救護班に対する指揮命令及び医療救護活動に係る連絡調整は、甲が指定する者が行うものとする。
(医薬品の補給等)
第 6 条 甲は、医薬品及び衛生材料の補給、救護班の輸送、通信の確保等、医療救護活動が円滑に実施されるために必要な措置を講ずるものとする。
(収容医療機関の指定)
第 7 条 乙は、甲が傷病者の収容医療機関を指定しようとするときは、これに協力するものとする。
(医療費)
第 8 条 救護所における医療費は、無料とする。
2 収容医療機関における医療費は、原則として患者負担とする。
(費用弁償等)
第 9 条 甲の要請に基づき、乙が医療救護活動を実施した場合に要する次の経費は、甲が負担するものとする。
(1) 救護班の編成及び派遣に要する費用
(2) 救護班が携行した医薬品等を使用した場合の実費
(3) 救護班員が医療救護活動において負傷し、疾病にかかり又は死亡した場合の扶助金
(4) 前各号に該当しない費用であって、この協定実施のために要したもの
(市町村及び郡市医師会との調整)
第 10 条 甲は、災害対策基本法(昭和 36 年法律第 223 号)に基づき市町村の行う医療救護活動が、本協定に準じ、郡市医師会の協力を得て円滑に実施されるよう、必要な調整を行うもの
とする。
2 乙は、前項の規定による市町村の医療救護活動が円滑に実施されるよう、郡市医師会に対し、必要な調整を行うものとする。
(細目)
第 11 条 この協定に定めるもののほか、この協定の実施のために必要な事項は、別に定める。
(協議)
第 12 条 この協定に定めのない事項について、又はこの協定に関し疑義が生じた事項については、甲乙協議して定めるものとする。
(有効期間)
第 13 条 この協定の有効期間は、協定締結の日から起算して１年間とする。但し、この協定の有効期間満了の日の１月前までに、甲乙いずれからも何らの意思表示もないときは、有効期間満了の日の翌日から起算して１年間この協定は延長され、以降同様とする。
この協定を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有する。
昭和 62 年 12 月 22 日
甲 北海道北海道知事
乙 社団法人北海道医師会会長
○ 資料54 災害時の歯科医療救護活動に関する協定書
災害時における歯科救護活動の万全を期するため、北海道(以下「甲」という。)と社団法人北海道歯科医師会(以下「乙」という。)とは、次のとおり協定を締結する。
(趣旨)
第 1 条 この協定は、北海道地域防災計画に基づき甲が行う歯科医療救護活動に対する乙の協力に関し、必要な事項を定めるものとする。
(救護班の派遣)
第 2 条 甲は、北海道地域防災計画に基づき歯科医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し救護班の編成及び派遣を要請するものとする。
2 乙は、前項の規定により甲から要請を受けた場合は、直ちに救護班を編成し、災害現場等の救護所等に派遣するものとする。
(災害医療救護計画の策定及び提出)
第 3 条 乙は、前条の規定により歯科医療救護活動を実施するため、災害医療救護計画を策定し、これを甲に提出するものとする。
(救護班の業務)
第 4 条 救護班は、甲又は市町村が避難所、災害現場等に設置する救護所において歯科医療救護活動を実施するものとする。
2 歯科医療救護班の業務は、次のとおりとする。
(1) 歯科医療を要する傷病者に対する応急処置
(2) 後方医療施設への転送の要否及び転送順位の決定
(3) 避難所内における転送困難な患者及び軽易な患者に対する歯科治療、衛生指導
(4) 検死、検案に際しての法歯学上の協力
(救護班に対する指揮命令等)
第 5 条 救護班に対する指揮命令及び歯科医療救護活動に係る連絡調整は、甲が指定する者が行うものとする。
(医療品の補給等)
第 6 条 甲は、医薬品及び衛生材料の補給、救護班の輸送、通信の確保等、歯科医療救護活動が円滑に実施されるために必要な措置を講ずるものとする。
(収容医療機関の指定)
第 7 条 乙は、甲が傷病者の収容医療機関を指定しようとするときは、これに協力するものとする。
(医療費)
第 8 条救護所における医療費は、無料とする。
2 収容医療機関における医療費は、原則として患者負担とする。
(費用弁償等)
第 9 条 甲の要請に基づき、乙が歯科医療活動を実施した場合に要する次の経費は、甲が負担するものとする。
(1) 救護班の編成及び派遣に要する費用
(2) 救護班が携行した医薬品等を使用した場合の実費
(3) 救護班員が歯科医療救護活動において負傷し、疾病にかかり又は死亡した場合の扶助金
(4) 前各号に該当しない費用であって、この協定実施のために要したもの (市町村及び郡市区歯科医師会との調整)
第 10 条 甲は、災害対策基本法(昭和 36 年法律第 223 号)に基づき市町村の行う歯科医療救護活動が、本協定に準じ、郡市区歯科医師会の協力を得て円滑に実施されるよう、必要な調整を行うものとする。
2 乙は、前項の規定による市町村の歯科医療救護活動が円滑に実施されるよう、郡市区歯科医師会に対し、必要な調整を行うものとする。
(細目)
第 11 条 この協定に定めるもののほか、この協定の実施のために必要な事項は、別に定める。
(協議)
第 12 条 この協定に定めのない事項について、又はこの協定に関し疑義が生じた事項については、甲乙協議して定めるものとする。
(有効期限)
第 13 条 この協定の有効期間は、協定締結の日から起算して１年間とする。但し、この協定の有効期間満了の日の１月前までに、甲乙いずれからも何らの意思表示もないときは、有効期間満了の日の翌日から起算して１年間この協定は延長され、以降同様とする。
この協定を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有する。
平成 9 年 4 月 14 日
甲 北海道北海道知事
乙 社団法人北海道歯科医師会会長
○ 資料55 関係機関等との災害時における協定一覧
協定締結事業者等一覧
（平成 26 年 10 月現在）
協定書名 （締結月日） | 協定先 | 協定内容 | |
1 | 災害時におけるレンタル機器の供給に関する協定 （平成 25 年２月 20 日） | (株)共成レンテム | 物資供給及び物資運搬・輸送 |
2 | 災害等の発生時における古平町と北海道エルピーガス災害対策協議会の応急・復旧活動の支援に関する協定 （平成 23 年８月 25 日） | 北海道エルピーガス災害対策協議会 | 物資供給及びライフライン復旧 |
3 | 災害時協力協定書 （平成 23 年２月 16 日） | 北海道電気保安協会 | 公共施設補電力復旧に必要な応急対策・工事 |
4 | 災害対応型自動販売機による共同事業に関する協定書 （平成 21 年 12 月 14 日） | 北海道コカ・コーラボトリング(株) | 物資供給 |
5 | 災害応急対策業務に関する協定 （平成 21 年３月 31 日） | 大林道路(株) | 職員派遣、物資供給 |
6 | 災害発生時における古平町内郵便局と古平町の協力に関する協定 （平成 20 年６月 30 日） | 日本郵便株式会社古平町内郵便局 | 物資運搬・輸送、災害広報 |
7 | 災害時における被災車両等の移動に関する協力協定 （平成 19 年７月 13 日） | 札幌市地方自動車整備振興会余市支部 | 自走が困難となった車両の移動及び一時保管 |
8 | 国道 229 号通行止め時の公の施設の相互利用に関する協定 （平成 11 年３月 26 日） | 余市町・積丹町 | 避難収用 |
9 | 古平町所管公共土木施設における災害時の協力体制に関する実施協定 （平成 20 年１月 15 日） | 古平建設協会長 | 公共土木施設の被害調査及び災害応急対策等 |
10 | 海抜標示板設置協定書 （平成 26 年 10 月７日） | 北海道電力 | 電柱を利用した海抜表示板の設置 |
11 | 災害時等における施設の利用及び協力に関する協定書 （平成 27 年１月 14 日） | 社会福祉法人古平福祉会 | 避難場所等として利用 |
12 | 大規模災害時等の連携に関する協定書） （平成 27 年１月 23 日） | 陸上自衛隊第 11 旅団第 11特科隊 | 災害応急対策 |
13 | 災害時等における緊急・救護輸送に関する協定書 （平成 28 年 3 月 28 日） | 札幌地区トラック協会北後志支部 | 物資の緊急・救援輸送 |
14 | 災害時における防疫活動業務の協力に関する協定書 （平成 30 年 9 月 21 日） | 株式会社北日本消毒 | 災害時の防疫活動 |
資料 55-1 災害時におけるレンタル機材の供給に関する協定書
古平町（以下「甲」という。）と株式会社共成レンテム（以下「乙」という。）は、古平町に災害が発生し、又は発生するおそれがある場合（以下「災害時」という。）におけるレンタル機材の供給に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害時に甲の要請に応じ、乙が保有するレンタル機材を供給することについて、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この協定において「レンタル機材」とは、仮設トイレ、発電機等の乙が保有するレンタル機材一式をいう。
（協力要請）
第３条 甲は、災害時において、レンタル機材を必要とするときは、乙に対して乙の保有する機材の供給について協力を要請することができる。
２ 前項の規定による要請は、文書をもって行うものとする。ただし、文書を持って要請するいとまがないときは、口頭又は電話等により要請し、後日速やかに文書を提出するものとする。
（協力実施）
第４条 乙は、前条の規定による要請を受けたときは、保有機材の優先供給及び運搬に対する協力に積極的に努めるものとする。
乙は、甲の要請に的確に対応するため、保有機材の供給可能な体制を保持するものとする。
（運搬）
第５条 機材の運搬は、甲又は乙の指定するものが行うものとする。この場合において、甲は必要に応じて乙に対し運搬の協力を求めることができる。
（費用）
第６条 前２条の規定により、乙が供給した機材のレンタル料及び乙が行った運搬の費用については、甲が負担するものとする。この場合において､当該費用は甲乙協議の上､適正価格を算出するものとする。
（引渡し）
第７条 機材の引渡し場所は、甲が指定するものとし、甲は、当該引渡場所に職員を派遣し、機材を確認の上、引渡しを受けるものとする。
（実施に関し必要な事項等の決定）
第８条 この協定の実施に関し必要な事項又はこの協定に定めのない事項については、その都度甲乙協議して定めるものとする。
（協定の有効期限）
第９条 この協定の有効期間は、締結の日から平成２５年３月３１日までとする。ただし、この協定の有効期間満了日の１月前までに、甲乙いずれからも文書をもって協定の終了を通知しないときは、有効期開満了日の翌日から１年間延長するものとし、その後においても同様とする。
この協定の締結を証するため､本書２通を作成し､甲乙記名押印の上､各自１通を保有するものとする。
平成 25 年２月 20 日
甲 古平町大字浜町丁 40 番地４古平町
古平町長
乙 帯広市西 18 条北１丁目 14 番地株式会社 共成レンテム
代表取締役社長
資料 55-2 災害等の発生時における古平町と北海道エルピーガス災害対策協議会の応急・復旧活動の支援に関する協定
古平町（以下「甲」という。）と北海道エルピーガス災害対策協議会（以下「乙」という。）は、古平町の区域内に災害等が発生し、又は発生するおそれがある場合（以下「災害等の発生時」という。）における応急・復旧活動の支援に関して、必要な事項を定め、次のとおり協定を締結する。
（用語の定義）
第１条 この協定における「災害等」とは、災害対策基本法（昭和 36 年法律第 223 号）第２条第
１項に定める災害、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成 16 年法律第 112 号）第２条第４項に定める武力攻撃災害及び緊急対処事態（武力攻撃事態等における我が国の平和と独立並びに国及び国民の安全の確保に関する法律（平成 15 年法律第 79 号）第 25条第１項に規定する緊急対処事態をいう。）により直接又は間接に生じる人的又は物的災害をいう。
（協力体制の確保）
第２条 災害等の発生時に必要な応急・復旧活動を行うため、甲は、乙に対し情報提供及び第４条の規定による要請を行うこととし、乙は、それを受け乙の会員事業者に対して必要な指示を行うものとする。
（応急・復旧活動支援の範囲）
第３条 この協定の対象となる応急･復旧活動支援とは、次に掲げるものとする。
（１）被災場所におけるＬＰガスの被害状況及び復旧状況の情報提供
（２）被災場所における応急措置及び復旧工事
（３）避難場所等へのＬＰガスの供給及び供給に必要な関連機器の設置工事
（４）ＬＰガス供給停止が長期となった場合の簡易コンロ等の手配
（５）大規模火災現場におけるＬＰガス設備の撤去等の安全対策
（６）その他甲が必要とする要請事項
（応急・復旧活動の支援要請）
第４条 甲は、災害等の発生時に必要があると認めるときは、乙に対し応急・復旧活動の支援を要請できるものとする。要請は、原則として文書によるものとする。ただし、緊急を要する場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を提出するものとする。
この協定の締結を証するため本書２通を作成し、甲乙記名のうえ各自１通を保有する。平成 23 年８月 25 日
甲 古平郡古平町大字浜町 40 番地４古平町
古平町長
乙 小樽市稲穂２丁目 22 番４号
北海道エルピーガス災害対策協議現地本部長
資料 55-3 災害時協力協定書
古平町（以下「甲」という。）と財団法人北海道電気保安協会（以下「乙」という。）とは、災害時における応急対策活動の実施に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、古平町内において自然災害や重大事故が発生した場合、及び、発生するおそれがある場合の、甲の電気使用設備の安全点検・検査の実施について定め、古平町内における迅速かつ円滑な災害復旧活動に資することを目的とする。
（対象とする災害）
第２条 この協定の対象となる災害は、台風、地震等の自然災害及び大規模停電、大規模火災・爆発等の重大事故が発生した場合、及び、発生するおそれがある場合で、甲が乙に対して協力を要請する必要があると認めた災害とする。
（応急対策活動の内容）
第３条 この協定により、甲が乙に協力を要請する応急対策活動は、次のとおりとする。
（１）公共施設の電力復旧のために必要な調査等の応急対策活動
（２）公共施設の電力復旧工事の監督、指導及び検査
（３）その他、甲が必要と認める応急対策活動
（協力要請）
第４条 甲は、前条の応急対策活動の実施について、乙に対し、次に掲げる事項を記載した文書をもって協力を要請するものとする。ただし、緊急の場合は口頭で要請し、その後速やかに文書を提出するものとする。
（１）応急対策活動の実施期間及び場所
（２）応急対策活動の内容
（３）その他必要な事項
２ 乙は、前項の規定による要請を受けた場合は、甲に協力するものとする。
（実施報告）
第５条 乙は、前条の規定により応急対策活動を実施した場合は、甲に対し、次に掲げる事項を文書により報告するものとする。ただし、緊急の場合は口頭で報告し、その後速やかに文書を提出するものとする。
（１）応急対策活動の実施期間及び場所
（２）応急対策活動の内容
（３）その他必要な事項
（費用負担）
第６条 乙が応急対策活動に要した費用は、乙が負担する。ただし、資材等の材料費は甲の負担とする。
（公務災害補償）
第７条 乙は、応急対策活動の実施にあたっては、職員が労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）の適用を受けるための必要な手続きをあらかじめ実施する。
（協定の有効期限）
第８条 この協定の有効期限は、締結の日から平成 24 年３月 31 日までとする。ただし、期間満了の日の 30 日前までに、甲又は乙から文書をもって協定終了の意思表示をしない限り期間満了の日の翌日から１年間延長するものとし、その後においても同様とする。
（その他）
第９条 この協定に定めのない事項又はこの協定に関し疑義が生じた場合は、その都度、甲乙協議して決定する。
この協定の締結を証するため、本書２通を作成し甲乙記名押印のうえ、それぞれ１通を保有する。平成 年 月 日
甲 古平郡古平町大字浜町 40 番地４古 平 町 長
乙 札幌市西区発寒６条 12 丁目６番 11 号財団法人 北海道電気保安協会
理 事 長
資料 55-4 災害対応型自動販売機による協働事業に関する協定書
古平町（以下「甲」という。）と北海道コカ・コーラボトリング株式会社（以下「乙」という。）は、北海道と乙との間で平成１８年１２月２２日付締結した「災害時における飲料の供給等防災に関する協力協定」（以下「防災協力協定」という。）に基づき、甲の地域において災害対応型自動販売機により取り組む協働事業について、次のとおり協定を締結する。
（目的・協働事業）
第１条 本協働事業は、防災協力協定に基づき、地域及び住民の安全・安心の補完、平常時からの防災意識の高揚による地域防災力の強化並びに地域振興活動の充実を目的として、乙所有のネットワーク接続された災害対応型自動販売機（電光掲示機能搭載型）を通して、次のサービスを提供するものである。
（１）災害対応型自動販売機の電光掲示板による甲の地域情報、行政情報、災害情報、気象情報等（以下「情報」という。）の提供。
（２）甲の災害基準により対策本部が設置された場合などの緊急時（以下「緊急時」という。）における災害対応型自動販売機内在庫飲料の無償提供（以下「商品提供」という。）。
（情報提供に関する事項）
第２条 災害対応型自動販売機の電光掲示板に掲示する情報の管理は甲が行うこととし、これによって生じる責任について、乙は一切負わないものとする。
２ 電光掲示板の保全に要する費用及び電光掲示情報の送信等に係る費用は乙が負担するものとする。
（商品提供に関する事項）
第３条 乙は、緊急時の認定及び商品提供の実行権限を甲に委任するものとする。甲がその商品提供の開始時期を決定した場合は、可能な限り事前に電話等にてその旨を乙に報告するものとし、後日速やかに報告書（様式１）を乙に提出するものとする。
（災害対応型自動販売機の設置施設）
第４条 災害対応型自動販売機の設置施設は、別紙のとおりとする。
２ 甲は、災害対応型自動販売機での情報提供及び商品提供を行うために乙より貸与された「認証キー」等を、善良なる管理者の注意をもって保管するとともに、紛失した場合は甲が実費弁償するものとする。
（連絡先）
第５条 甲及び乙の連絡先は、次のとおりとする。
（甲の連絡先の表示）
名 称 | 電話番号 |
古平町役場 総務課（代表） | 0135-42-2181 |
北後志消防組合古平支署（夜問時） | 0135-42-2068 |
（乙の連絡先の表示）
名 称 | 電話番号 |
小樽事業所（代表） | 0134-28-3577 |
本社総務部（夜間・休日／衛星携帯） | 080‐1017‐0138 |
（守秘義務）
第６条 甲、乙は、協働事業の遂行にあたり、知り得たすべての情報及び相手方の営業上の秘密を、その目的・手段を問わず、第三者に漏洩してはならない。ただし、次に掲げる情報はこの限りではない。
（１）開示又は知得の際、既に公知・公用となっているもの
（２）開示又は知得の際、自己が所有していたもの
（３）正当な権限を有する第三者から入手したもの
２ 前項に定める義務は、この協定の有効期間満了後も有効に存続するものとする。
（効力）
第７条 この協定の有効期間は締結の日から１年間とし、有効期間満了までに甲乙双方又はいずれか一方から解約等の意思表示がないときは１年間更新されるものとし、以降同様とする。
（協議）
第８条 この協定に定めのない事項及びこの協定に定める事項に関し疑義が生じた場合は、甲及び乙が協議の上、決定するものとする。
この協定の締結を証するため本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各１通を保有するものとする。
平成 21 年 12 月 14 日
甲 古平郡古平町大字浜町 40-4古平町長
乙 札幌市清田区清田一条一丁目２番１号
北海道コカ・コーラボトリング株式会社代表取締役社長
資料 55-5 災害応急対策業務に関する協定
古平町（以下「甲」という。）と、大林道路株式会社北海道支店（以下「乙」という。）とは、地震その他の自然現象により、甲が管理する道路施設等が被災した場合（以下「災害時」という。）における応急復旧（以下「応急対策」という。）の協力に関し、次のとおり協定する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時における町民の生命、身体及び財産の安全と生活を確保するための応急対策について、甲が乙の協力を得て、迅速かつ的確に実施できるよう、必要な基本的事項を定めることを目的とする。
（実施体制等の報告等）
第２条 乙は、災害時における出動態勢として編成することのできる人員及び連絡系統、機材の保有状況その他必要な事項を書面により甲に報告するものとする。
２ 前項の報告は、この協定の締結の日以後直ちに、その後第７条ただし書きの規定により延長された場合にあっては、毎年４月末日までに報告するものとする。
３ 乙は、第１項の規定に基づく報告に変更が生じた場合は、速やかに甲に報告するものとする。
４ 甲及び乙は、情報（出動）連絡網を作成し、関係者に周知するものとする。
（出動の要請）
第３条 甲または災害時の応急対策担当官（以下「災害対策担当官」という。）は、災害時に応急対策ため乙に支援を求める必要があると認めたときは、口頭（電話）または書面により乙に出動を要請することができるものとする。
２ 乙は、前項の規定により甲から出動の要請があったときは、特別な理由がない限り、これに応じるものとする。
３ 甲は、乙に対して出動を要請するに当たっては、被災等の状況、業務の内容、出動の場所、機材の種類・数量その他必要な事項を伝えるものとする。
４ 甲は、第１項に規定する災害対策担当官をまえもって書面で通知するものとする。
（業務の実態）
第４条 乙は、前条第１項の出動の要請があったときは、速やかに出動し、甲または災害対策担当官の指示により応急対策に係る業務を実施するものとする。
（経費の負担）
第５条 乙が応急対策に要した費用は、甲が負担する。
２ 経費の算出方法については、災害発生時の直前における当該地域における適正価格を基準として、甲乙協議して定めるものとする。
３ 乙は、応急対策完了後、応急対策に要した内訳を報告したうえで当該作業に要した実費を甲に請求し、甲は速やかにその費用を支払うものとする。
（防災訓練）
第６条 甲または災害対策担当官は、相互の協力体制の充実・強化を図るために、必要に応じ、乙と出動の要請に関する訓練を実施するものとする。また、この協定に定める事項の円滑な実施を図るため、相互に情報交換を行うとともに、必要な連絡及び調整を行うものとする。
（有効期限）
第７条 この協定の期間は、締結の日から平成 22 年３月 31 日までとする。
ただし、期間満了の１ヵ月前までに甲、乙いずれからも申出のない時は、引き続き同一条件をもって１年間延長され、その後も同様に取り扱うものとする。
（その他）
第８条 この協定に定めのない事項またはこの協定に関して疑義が生じた事項については、その都度、甲乙協議してこれを定めるものとする。
この協定の証として、本書２通を作成し、甲、乙が記名押印のうえ、各時１通を保有するものとする。
平成 21 年 ３月 31 日
甲 古 平 町 長
乙 大林道路株式会社 北海道支店支 店 長
資料 55-6 災害発生時における古平町と古平町内郵便局の協力に関する協定
北海道古平町（以下「甲」という。）と古平町内郵便局（古平郵便局・古平浜町郵便局、以下「乙」という。）は、古平町内に発生した地震その他による災害時において、甲及び乙が相互に協力し、必要な対応を円滑に遂行するために、次のとおり協定する。
（定義）
第１条 この協定において、「災害」とは、災害対策基本法（昭和 36 年法律第 223 号）第２条第１号に定める被害をいう。
（協力要請）
第２条 甲及び乙は、古平町内に災害が発生し、次の事項について必要が生じた場合は、相互に協力を要請することができる。
（１）緊急車両等としての車両の提供
（車両を所有する場合に限る。ただし、郵便配達用車両は除く。）
（２）地方公共団体又は当社が収集した被災者の避難所開設状況及び（同意の上で作成した）避難者リスト等の情報の相互提供
（３）郵便局ネットワークを活用した広報活動
（４）災害救助法適用時における郵便業務に係る災害特別事務取扱及び援護対策ア 災害地の被災者に対する郵便葉書等の無償交付
イ 被災者が差し出す郵便物の料金免除 ウ 被災地あて救助用郵便物等の料金免除
工 被災地あて寄付金を内容とする郵便物の料金免除
（５）乙が郵便物の配達等の業務中に発見した道路等の損傷状況の地方公共団体等への情報提供
（６）避難所における臨時の郵便差出箱の設置
（７）株式会社ゆうちょ銀行の非常払及び株式会社かんぽ生命保険の非常取扱いについて、各社から要請があった場合の取扱い
（８）前各号に掲げるもののほか、要請のあったもののうち協力できる事項
（協力の実施）
第３条 甲及び乙は、前条の規定により要請を受けたときは、その緊急性に鑑み、業務に支障のない範囲内において協力するものとする。
（経費の負担）
第４条 第２条に規定する協力要請に対して、協力した者が要した経費については、法令その他に別段の定めがあるものを除くほか、適正な方法により算出した金額を、要要請した者が負担する。
２ 前項の規定により、負担すべき金額は、適正な方法により算出するものとし、甲乙協議の上、決定するものとする。
（災害情報連絡体制の整備）
第５条 甲及び乙は、安否情報等の連絡体制を整備するため、その方策について協議するものとする。
（情報の交換）
第６条 甲及び乙は、相互の防災計画の状況、協力要請事項に関し、必要に応じて情報交換を行う。
（連絡責任者）
第７条 この協定に関する連絡責任者は、それぞれ次のとおりとする。甲 古平町防災担当課長
乙 古平郵便局長
（協議）
第８条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関し疑義が生じた場合は、両者で協議し決定する。
（有効期間）
第９条 この協定の有効期間は、平成 26 年６月 30 日から平成 31 年６月 29 日までとする。ただし、甲又は乙から書面による解約の申し出がないときは、有効期間最終日から起算してさらに１年間効力を有するものとし、以後も同様とする。
この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙双方が押印のうえ、各自１通を保有する。平成 26 年５月 30 日
甲 住所 古平郡古平町大字浜町 40-4代表 古平町長
乙 住所 古平郡古平町大字入船町９－１古平郵便局
住所 古平郡古平町大字浜町 68古平浜町郵便局
代表 日本郵便株式会社 北海道支社長
資料 55-7 災害時における被災車両等の移動に関する協力協定
古平町（以下「甲」という。）と社団法人札幌地方自動車整備振興会余市支部（以下「乙」という。）とは、災害時における被災車両の移動に関し、次のとおり協定する。
（趣旨）
第１条 この協定は、古平町の区域内に地震、風水害その他の大規模災害並びに武力攻撃事態及び緊急対処事態が発生し、又は発生のおそれがある場合（以下これらを「災害時」という。）において、甲と乙が相互に協力して被災車両を迅速に移動し的確な応急対策を実施するとともに災害情報の共有と平常時からの防災意識を高めるために必要な事項を定めるものとする。
（協力の内容）
第２条 乙は、災害時において甲から要請があった場合、次に掲げる事項について可能な範囲で協力する。
（１）自走が困難となった車両の移動及び一時保管
（２）災害応急活動に必要な車両等の提供及びあっせん
（３）その他可能な協力
２ 乙は平常時において、会員事業所周辺で見聞きした異常現象などの情報を甲に提供するよう努めるものとする。
（協定事項の発効）
第３条 前条第１項に定める災害時の協力は、原則として甲が災害対策本部又は国民保護対策本部
（緊急対処事態対策本部を含む）を設置し、乙に対して要請を行ったときに実施する。
（費用負担）
第４条 この協定に基づく活動に要する費用は、乙の負担とする。
（情報交換）
第５条 甲及び乙は、この協定を円滑に推進するために事務担当者名簿を作成し、相互に交換するとともに平常時から防災に関する情報交換を行うものとする。
（効力）
第６条 この協定の有効期間は平成 20 年３月 31 日までとする。
２ この協定の有効期間満了の１ヶ月前までに、甲乙いずれかから解約等の意思表示がないときは
１年間更新されるものとし、以降同様とする。
（協議）
第７条 この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、甲乙協議して決定するものとする。
この協定の締結を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有するものとする。
平成 19 年 ７月 13 日
古平郡古平町大字浜町 40 番地４甲 古 平 町
古 平 町 長
乙 社団法人 札幌地方自動車整備振興会余市支部支 部 長
資料 55-8 国道 229 号通行止め時の公の施設の相互利用に関する協定書
（目的）
第１条 この協定書は、大雨等により国道 229 号（余市町～積丹町間）が通行止めになり古平町・積丹町及び余市町の住民を、一時的に３町各々の施設に収容する際の相互利用に関し必要な事項を定めるものとする。
（公の施設の相互利用）
第２条 ３町は各々２以上の収容施設を指定（別表１）し、通行止めの際は相互の利用に供させるものとする。
（経費の負担）
第３条 各町の施設における諸経費については、次のとおり精算するものとする。
（１）各施設における施設使用料は、無償とする。
（２）現物支給品（食事、寝具借上等）に係る経費は、各町の施設を利用した町民数で按分するものとする。
（事務局）
第４条 この協定の実施に伴う連絡調整・経費精算等のための事務局を古平町企画財政課に置くものとする。
（協定の期間）
第５条 この協定は、平成 11 年４月１日から平成 12 年３月 31 日までとする。
２ この協定期間満了前に解約の通知がないときは、期間満了の翌日から引き続き１年間効力を有するものとし、以降満了のときも同様とする。
（補則）
第６条 この協定に定めのない事項については、必要に応じてその都度協議して定めるものとする。この協定の締結を証するため、本書３通を作成し各町長記名押印のうえ、各１通保管する。
平成 11 年３月 26 日
余 | 市 | 町 | 長 |
積 | 丹 | 町 | 長 |
古 | 平 | 町 | 長 |
（別表１）
町 名 | 施 設 名 | 住 所 | 電話番号 |
余市町 | 福祉センター | 余市町富沢町５丁目 13 番地 | 22-6228 |
余市町 | 水産加工研修センター | 余市町富沢町６丁目 117 番地 | 23-6216 |
積丹町 | 総合文化センター | 積丹町大宇美国町字船澗 48 番地 12 | 44-2111 |
積丹町 | 研修センター | 積丹町大宇美国字小泊 115 番地 | 44-3421 |
古平町 | 文化会館 | 古平町大字浜町 40 番地２ | 42-2590 |
古平町 | 漁港会館 | 古平町大字港町(古平漁港埋立地) | 42-2128 |
資料 55-9 古平町所管公共土木施設における災害時の協力体制に関する実施協定
古平町長（以下「甲」という。）と古平建設協会（ 以下「乙」という。）とは、災害・事故が発生し、又は災害が発生するおそれがある場合（以下「災害時」という。）における、町民の生命、身体及び財産を守るための連携協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時において、古平町地域防災計画に基づき、古平町が所管する公共土木施設の被害調査及び災害応急対策等を円滑に進め、災害の拡大防止と被災施設の早期復旧を図ることを目的とする。
（内容）
第２条 協力内容は、次に掲げるとおりとする。
（１）情報連絡網の構築・共有
（２）協力実施体制の構築・共有
（３）資機材保有状況の報告
（４）施設の被害状況の把握に係る業務対応
（５）災害応急対策に係る業務対応
（６）その他必要と認める業務対応
（報告等）
第３条 甲及び乙は、第２条第１項第１号及び第２号に基づき、それぞれ災害時における情報連絡網及び協力実施体制を整備し、相互に共有するものとする。その際、乙は、乙の会員についても整備するものとする。
なお、協力体制実施の整備にあたっては、乙の会員以外の協力も含むものとする。
２ 乙は、第２条第１項第３号に規定する会員の資機材の保有状況について把握し、甲に報告するものとする。
前記各項の報告等は、この協定締結以後直ちに、また、第９条に基づき更新となった場合は、その年の 4 月末までに行うものとする。
ただし、情報連絡網及び協力実施体制に変更が生じた場合には、速やかに相手方に報告するものとする。
（協力要請）
第４条 甲は、災害時に第２条第１項第１号ないし第３号について、最新の情報を共有するため協力が必要と判断した場合は、乙又は乙の会員に対し、口頭又は書面にて要請するものとする。
２ 甲は、災害時に第２条第１項第４号ないし第６号に係る業務対応について、協力が必要と判断した場合は、乙又は乙の会員に対し、口頭又は書面をもって要請するものとする。
（乙の会員に対する通知）
第５条 乙は、甲から第４条に係る協力要請かあった場合には、直ちに、乙の会員に対し、その旨を通知するものとする。
（契約の締結）
第６条 甲は、第４条第２項に係る業務を乙の会員に実施させることとした場合には、古平町の関係規定に基づき、乙の会員と遅滞なく必要な契約を締結するものとする。
（他の協定等との関係）
第７条 甲と乙又は乙の会員が既に締結している災害時に関する協定等は、この協定に抵触しない限り、今後も有効とする。
２ この協定は、乙が既に締結している他の相互応援等に関する協定等に基づく応援を妨げるものではない。
（訓練等の実施）
第８条 甲及び乙は、この協定に基づく協力体制が円滑に行われるよう、適時必要な訓練を実施するものとする。
（有効期限）
第９条 この協定の期間は、協定締結の日からその効力を有するものとし、甲又は乙から文書による終了の意思表示がない限り、その効力を継続する。
（細目協定）
第 10 条 この協定に定めるもののほか、この協定施行に関し必要な事項について、甲乙間で別に細目協定を締結することができるものとする。
（その他）
第 11 条 この協定に定めのない事項や疑義が生じた場合については、その都度、甲、乙が協議してこれを定めるものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲、乙記名押印の上、各自１通を保有するものとする。
平成 20 年１月 15 日
甲 古 平 町 長
乙 古平建設協会長
資料 55-10 災害時等における施設の利用及び協力に関する協定書
古平町（以下「甲」という。）と社会福祉法人古平福祉会（以下「乙」という。）の間において、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、古平町内において、地震、風水害、原子力、その他災害等が発生し、又は発生するおそれがある場合（以下「災害時等」という。）に乙が所有し管理運営する施設及び甲が所有し乙が管理運営する施設（以下「施設」という。）を利用して、古平町地域防災計画（以下
「防災計画」という。）に基づく指定緊急避難場所、指定避難所、福祉避難所及び災害時炊出し施設（以下「避難場所等」という。）を開設及び運営するために必要な事項を定めるものとする。
（対象施設）
第２条 本協定の対象施設は、別表のとおりとする。
（協力要請）
第３条 甲は、災害時等に、前条で規定する施設を避難場所等として利用する必要がある場合は、乙に対して協力を要請する。ただし、乙は災害時等において緊急に対応することが必要であると認められるときは、自主的な判断に基づき、前条で規定する施設を開放し、甲に協力する。
（連絡体制）
第４条 前条の目的を達するため、甲乙は互いに緊急時の連絡先を報告し、随時更新するものとする。
（協力体制）
第５条 乙は、あらかじめ協力内容について甲と協議し、協力体制を明らかにしておくものとする。
２ 前項の内容に変更が生じた場合、乙は甲に報告するものとする。
（発災時の対応）
第６条 乙は、災害時等において速やかに避難所等としての機能を果たせるよう施設の開錠等の措置を講ずるものとする。
２ 乙は、前項で定める措置を行ったのち、あらかじめ甲と協議した内容に基づき、避難所等の開設及び運営に協力する。
（物資の調達等）
第７条 甲は、避難者に係る毛布、寝具及び食料等の必要な物資について、その調達に努めるものとする。
２ 甲は、福祉避難所の開設にあたり、要配慮者に係る介護支援者の確保及び日常生活用品、医薬材料等の必要な物資の補給等要支援者の受け入れが円滑に実施されるよう努めるものとする。
（開設期間）
第８条 避難所等の開設期間は、災害発生の日から７日以内とする。ただし、災害等の状況により、これを超えて利用することが必要と認められる場合には甲乙協議の上決定する。
（経費の負担）
第９条 避難所等の管理運営にかかる経費、避難者によって避難所等に生じた損害については、甲が負担するものとする。
２ 災害時炊出しの際、乙が提供した労務の対価、原材料及び燃料等に要した費用については、甲が負担するものとする。
（秘密の保持）
第 10 条 乙は、避難者の受入に伴い知り得た秘密を漏らしてはならない。この協定の終了後又は解除後においても同様とする。
（解除権）
第 11 条 甲は、次の各号のいずれかに該当するときは、この協定を解除することができる。
（１）避難者に対する乙の対応が不誠実と認められ、又は乙がこの協定を誠実に履行する意思がないと認められるとき。
（２）乙が避難所等を維持することができないと認められるとき。
（有効期間）
第 12 条 この協定の有効期間は、協定締結の日から平成 27 年３月 31 日までとする。ただし、有効期間満了の１ヶ月前までに、甲乙いずれからも異議の申し出がないときはさらに１年間期間を延長するものとし、その後もまた同様とする。
（その他）
第 13 条 この協定に定めのない事項又は疑義の生じた事項については、甲乙が協議の受け決定するものとする。
この協定の締結を証するため、本書２通作成し、甲乙両者署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
平成 27 年 １月 14 日
甲 古平町
古平町長
乙 古平郡古平町大字歌棄町 204 番地９社会福祉法人古平福祉会
理事長
－ 104 －
別紙（第２条関係）
施 設 | 名 | 所 在 | 地 | 施設所有者 | 指定緊急避難場所 | 指定避難所 | 福祉避難所 | 原子力退避 ・集合場所 | 炊出し支援施設 | |||||
洪水 | ・崖地崩滑れり・ 土石流 | 高潮 | 地震 | 津波 | ||||||||||
れい明会館 | 古平町大字歌棄町 | 204 番地 9 | 古平福祉会 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | ○ | - | ||
共働の家 | 古平町大字歌棄町 | 204 番地 9 | 古平福祉会 | - | - | - | - | - | ○ | ○ | ○ | - | ||
いこいの家 | 古平町大字歌棄町 | 204 番地 9 | 古平福祉会 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | ||
みっくすベジタ | 古平町大字歌棄町 | 204 番地 20 | 古平福祉会 | - | - | - | - | - | - | - | - | ○ | ||
れい明グラウンド | 古平町大字歌棄町 | 204 番地 8 | 古平福祉会 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | - | - | - | ||
いきいき生活 支援センター風花 | 古平町大字浜町 645 番地 | 古平福祉会 | - | - | - | - | - | ○ | ○ | - | - | |||
ぷらっとほーむ | 古平町大字浜町 106 番地 | 古平福祉会 | - | - | - | - | - | ○ | ○ | - | - | |||
多機能型地域住民活性化ステーション結（ゆい） | 古平町大字浜町 15 番地 1 | 古平福祉会 | - | ○ | - | ○ | - | - | - | ○ | ○ | |||
まりんはうす | ふるびら | 古平町大字歌棄町 | 14 番地 | 古平福祉会 | - | - | - | - | - | - | - | - | ○ | |
ほほえみくらす | 古平町大字浜町 893 番地 5 | 古平町 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
ほほえみくらすグラウンド | 古平町大字浜町 893 番地 5 | 古平町 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | - | - | - | |||
資料 55-11 海抜標示板設置協定書
北海道電力株式会社（以下「甲」という。）と古平町（以下「乙」という。）は、乙が津波災害防止を目的として、乙の海抜標示板（以下「標示板」という。）を甲の配電線路用電柱（以下「電柱」という。）に設置することに関し、次のとおり協定する。
（電柱使用の承認）
第１条 甲は、標示板の設置が、乙において電柱を使用しなければ困難な場合で、かつ甲において、電柱の維持・管理に支障とならない場合に限り、本協定の定めるところに従い、乙が標示板の設置のために電柱を無償で使用することを承認する。
（標示板の仕様）
第２条 乙が電柱に設置する標示板の仕様は、別紙１「海抜標示板の仕様および表示方法」のとおりとする。
（標示板設置工事の基準）
第３条 乙が実施する標示板の電柱設置工事（以下、「設置工事」という。）の基準については、別紙２「海抜標示板設置工事基準」（以下、「工事基準」という。）による。
（標示板の設置および撤去の届出）
第４条 乙は、設置工事または電柱に設置した標示板の撤去工事（以下、「撤去工事」という。）を実施する場合、事前に、別紙３「標識申込書兼標識承認書」および別紙４「標識明細書」に、当該電柱の写真を添付して、当該電柱を管理する甲の事業所に提出し、その承認を得る。
２ 乙は、設置工事または撤去工事の完了後速やかに、別紙５「標識工事完了届」および別紙４「標識明細書」に、工事後の当該電柱の写真を添付して、前項の事業所に提出する。
（電柱の変更・撤去）
第５条 甲は、標示板を設置している電柱の変更または撤去を行うときは、乙へ別紙６「標識変更通知書」により通知するものとし、乙は自己の費用をもって、標示板を撤去または移設する。
（標示板の設置・撤去工事）
第６条 乙は、標示板の設置工事または撤去工事について、自己の責任と負担においてこれを実施する。
２ 標示板の設置工事または撤去工事は、地上での作業とし、電柱に登っての作業は行わない。
（維持・管理）
第７条 標示板の維持・管理は、乙が行う。
２ 甲は、工事基準を満たさない標示板を発見したときは、乙にその内容を通知し、乙は、甲の指示に従い、速やかに当該標示板に係る必要な改修を行う。
（損害賠償の免責）
第８条 甲は、次の各号の一に該当する場合にはその責任を有しない。
（１）天災地変、火災その他の不可抗力に起因して、標示板が毀損したとき。
（２）第三者の加害行為に起因して、標示板が毀損したとき。
（３）甲が、電柱の維持・管理に係る業務上の行為により、標示板を毀損したとき。ただし、故意または重大な過失による場合を除く。
（甲または第三者に対する加害責任）
第９条 乙は、設置工事、撤去工事または標示板に起因して、甲または第三者に損害を与えた場合、その賠償の責めを負い、甲に一切の迷惑をかけない。
（協定の解除）
第 10 条 甲は、次の各号の一に該当する場合、乙に対し、期日を定めて是正を勧告し、乙がこれに応じないときは、ただちに本協定を解除することができる。
（１）乙が、本協定に違反し、またはその履行に誠意がないと甲が認めた場合
（２）監督官庁の改善命令等による場合
（標示板の撤去等）
第 11 条 乙は、次の各号の一に該当し、かつ甲の要求があるときは、その指定する期日までに、乙の負担において、標示板を撤去または移設する。
（１）当該電柱の維持・管理上、標示板が支障となると甲が認めたとき。
（２）当該電柱の移設、補修またはこれらに類する工事等のために、標示板が支障となると甲が認めたとき。
（３）本協定が期間満了、解約または解除により終了したとき。
（協定の有効期間）
第 12 条 本協定の有効期間は、本協定締結の日から平成 27 年３月 31 日までとする。ただし、期間満了１か月前までに甲、または乙から何ら申し出のない場合に限り、本協定は自動的に１年間延長されるものとし、その後もこの例による。
（協議解決）
第 13 条 本協定に定めのない事項、または本協定の解釈について疑義が生じたときは、甲、乙協議のうえこれを決定する。
本協定締結の証として本書２通を作成し、甲、乙記名押印のうえ、各１通を保有する。平成 26 年 10 月７日
甲
北海道電力株式会社
乙
古平町
海抜標示板の仕様および表示方法
１．標示板仕様
アルミ板 ｔ＝0.5mm
２．表示方法 下図のとおり
※設置場所に応じて、海抜表示の数値が変わる。
海抜標示板設置工事基準
１．適用範囲
この基準は、甲の電柱に掲示する乙の標示板の設置について適用する。
２．電柱の使用範囲
標示板の取付箇所は、当社設備に支障が無い場合で、地表上 1.5ｍ以上 4.5ｍ以下の範囲とする。
３．標示板の取付方法
電柱への標示板の取付けは、次の各号による。
（１）領主を損傷しないよう確実・強固に設置し、電柱の昇降に支障がないようにすること。
（２）使用する標示板は、錆の生じにくいものを使用し、標示板本体を 2.0mm 以上の亜鉛メッキ鉄線またはステンレスバンド等により緊縛し、堅固に取付、その端末は適当なスリーブ等により、突起を生じないよう設置すること。
（３）標示板を設置する鉄線またはステンレスバンドと電柱に施設されているケーブルまたは接地線等が接触する場合は、これらの被覆を損傷するおそれのないよう適当な方法で防護すること。
（４）標示板の設置は、電柱の足場ボルト（釘）の機能に支障を生じない位置とすること。
（５）電柱表示板および電柱銘板を隠さないように設置すること。
（６）甲の電柱へ設置されている甲の設備以外に係る事案がある場合、乙は設備の所有者と協議し、解決のうえ設置すること。
（７）交通信号機、道路標識等の効用を阻害することのないよう設置すること。
以上
［第１号様式］
標 識 申 込 書
北海道電力株式会社
殿
第 号平成 年 月 日
○○○○○○○○
○○○○ 印
標識の設置に貴社電柱を使用したいので、次のとおり申し込みいたします。
１．設置標識名
２．申請電柱基数･標識個数
国道 | 道々 | 市町村道 | 官公有地 | 民有地 | ||||||
基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | |
新規 | ||||||||||
変更 | ||||||||||
廃止 | ||||||||||
３．工事予定月日
年 月 日 ～ 年 月 日
○○○○○○○○
○○○○○ 殿
標 識 承 認 書
第 号平成 年 月 日
北海道電力株式会社
印
第 号で申請のあった標識の設置について，次のとおり承認いたします．
１．承認電柱基数
国道 | 道々 | 市町村道 | 官公有地 | 民有地 | ||||||
基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | |
新規 | ||||||||||
変更 | ||||||||||
廃止 | ||||||||||
［第４号様式］
標 識 明 細 書
所在地 | 標識名 | 電 柱 番 号 | 地目 | 取付個数 | 取付可否 | |||||||||||
画 | 区 | 図 | 番 | の | 号 | |||||||||||
地目 国道：１ 道々：２ 市町村道：３ 官公有地：４ 民有地：５
［第６－Ｋ号様式］
標 識 工 事 完 了 通 知 書
北海道電力株式会社
殿
第 号平成 年 月 日
○○○○○○○○
○○○○ 印
下記のとおり標識工事（新規・変更・廃止）を完了したので、通知します。
記
１．申込番号
２．承認番号
３．標識名
４．電柱基数･標識個数
国道 | 道々 | 市町村道 | 官公有地 | 民有地 | ||||||
基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | 基数 | 個数 | |
新規 | ||||||||||
変更 | ||||||||||
廃止 | ||||||||||
５．工事予定月日
６．連絡先
７．その他
［第７－Ｋ号様式］
標 識 変 更 通 知 書
第 号平成 年 月 日
○○○○○○○○
○○○○○○○○ 殿
北海道電力株式会社
○○○○ 印
標記について、下記のとおり当社柱を変更いたしますので、通知いたします。
記
１．当社柱変更工事予定月日
年 月 日 ～ 年 月 日
２．変更内訳
電柱番号 | 変更内容 | 種 別 | 備 考 | |||||||||||||
画 | 区 | 図 | 番 | の | 号 | 建替 | 移設 | 撤去 | ||||||||
６．連絡先
海抜標示板設置申請箇所写真帳
所在地
古平町大字○○町電柱番号
○○-○○-○○-○○-○○-○○申請者
古平町地目
○○設置予定年月日
平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日
所在地
古平町大字○○町電柱番号
○○-○○-○○-○○-○○-○○申請者
古平町地目
○○
設置予定年月日
平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日
所在地
古平町大字○○町電柱番号
○○-○○-○○-○○-○○-○○申請者
古平町地目
○○設置予定年月日
平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日
資料 55-12 大規模災害時等の連携に関する協定書
大規模災害時等の連携に関する協定書
小樽市、積丹町、古平町、仁木町、余市町及び赤井川村の各市町村（以下「甲」という。）と陸上自衛隊第
１１旅団第１１特科隊（以下「乙」という。）は、災害（災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第２条第１号に定める災害をいう。）に際して相互に連携し、迅速かつ円滑に災害応急対策を行い、各市町村民の安全を確保するため、次のとおり協定を締結する。
（平素における連携）
第１条 情報連絡体制の充実
甲及び乙は、災害に係る情報伝達及び情報共有を円滑にするため、複数の情報伝達手段の確保等、情報連絡体制の充実を図るものとする。
第２条 情報資料の収集・整理・共有
甲及び乙は、乙の災害応急救援活動が円滑に行われるよう、収集・整理した各種災害に係る各種資料（地誌資料、災害発生予測に関する資料、住民避難予定地、ヘリコプター離発着場適地、活動拠点適地等）を共有するものとするとともに、関係資料の作成又は修正を行う場合には、意見を交換する等連携を図るものとする。
第３条 防災訓練、会議等への参加
１ 甲及び乙は、甲又は乙が主催する防災訓練、防災に関する諸会議等に積極的に参加するものとする。
２ 甲及び乙は、防災訓練を実施する場合は、効果的な防災訓練の実施に努めるとともに、訓練内容の検証により必要に応じて災害に関する計画の見直しを行い、災害応急対策実施体制の整備等を図るものとする。
第４条 防災関係資機材等の通知
甲は、乙の災害応急救援活動を円滑にするため、甲の保有する防災関係資機材等の保有状況を乙に通知するものとする。
（初動における連携）第５条 初動対応
甲及び乙は、大規模災害発生時の初動において、次の事項により連携し、対応するものとする。
１ 大規模災害の発生が予想される場合の対応
(1) 甲は、大規模災害の発生が予想され、自衛隊に災害派遣を要請する可能性があると判断する場合、乙の迅速な災害派遣に資するため、速やかに災害等の状況、見通し等を乙に連絡するものとする。
(2) 乙は、前項の連絡に基づき、災害派遣準備を推進するとともに、甲及び乙の災害等の状況・見通し等の認識の共有を図るため、必要に応じて甲の災害対策本部が設置されている場所等に連絡幹部を派遣するものとする。
２ 大規模災害の発生が突発的な場合の対応
(1) 甲は、災害の発生が突発的で、文書による要請が困難な場合においては、口頭又は電話等を用いる等、時宜に適した手段をもって乙に要請するものとする。
(2) 乙は、災害の発生が突発的で、災害応急救援活動が特に急を要し、通信の途絶等により、甲からの災害派遣の要請を待ついとまがないと認められる場合は、自主的に部隊を派遣し、直ちに、人命救助を第一義とした災害応急救援活動を開始する。この場合において、乙は速やかに甲との連絡を確保するため、連絡幹部を甲の災害対策本部が設置されている場所等に派遣する等、甲との密接な連携の下に災害応急救援活動を実施するよう努めるものとする。
３ 活動拠点の提供
甲は、乙が災害応急救援活動のために活動拠点を設置する必要がある場合は、乙と協議して、当該活動拠点設置のための場所を乙に提供するものとする。
（災害応急対策活動における連携）
第６条 乙が実施する災害応急救援活動
災害派遣時の乙が実施する災害応急救援活動は、被災者の生命・身体の安全を守るための活動を最優先
で実施するものとする。
第７条 災害応急救援活動実施期間の調整
甲及び乙は、乙が実施する災害応急救援活動の実施期間、派遣の規模・内容等について継続的に調整するものとする。
第８条 経費の負担等
１ 災害派遣要請により、乙が甲の地域において実施する災害応急救援活動に要する費用は、次に定めるものを除き甲が負担するものとし、甲が負担する費用の項目等必要な事項については、別に定めるものとする。
(1) 災害派遣部隊の糧食費、被服維持費、医療費並びに装備品等の燃料費及び修理費用並びに記録に関する費用
(2) 災害応急救援活動中に発生した賠償に係る費用
２ 乙が甲に物品の無償貸与又は無償譲渡を行う場合は、「防衛省所管に属する物品の無償貸付及び譲与等に関する省令（昭和３３年１月１０日総理府令第１号）」によるほか、その都度、甲と乙が協議して定めるものとする。
（その他）
第９条 協 議
この協定に定めのない事項については、甲乙が協議して定めるものとする。
この協定の締結を証するため、本書を７通作成し、甲乙両署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
平成２７年１月２３日
甲 小樽市
小樽市長積丹町 積丹町長古平町 古平町長仁木町 仁木町長余市町 余市町長赤井川村
赤井川村長
乙 陸上自衛隊 第１１旅団 第１１特科隊隊 長
資料 55-13 災害時における緊急・救援輸送に関する協定書
災害時等における緊急・救援輸送に関する協定書
積丹町、古平町、仁木町、余市町及び赤井川村の各町村（以下「甲」という。）と札幌地区トラック協会北後志支部（以下「乙」という。）は、甲の区域内において、災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第
２条第１号に定める災害又は武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律（平成１６年法律第１１２号）第２条第４項に定める武力攻撃災害（同法第１７２条第２項に定める緊急対処事態における災害を含む。）が発生し、又は発生するおそれがある場合（以下「災害時等」という。）に必要な物資の緊急・救援輸送に関して、次のとおり協定を締結する。
（輸送の要請）
第１条 甲は、乙に対し、次に掲げる事項を明示して「緊急・救援輸送要請書」（別記第１号様式）により要請するものとする。ただし、文書をもって要請するいとまがないときは、口頭で要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（１）災害の状況及び応援を要請する事由
（２）応援を必要とする期間及び輸送区間
（３）輸送品目及び数量
（４）必要とする車両の車種ごとの数及び人員
（５）物資の積み込み場所及び引渡し場所
（６）その他参考となる事項
（実施）
第２条 乙は、前条の規定により甲から要請があったときは、特別の理由がない限り、他に優先して乙に所属する輸送事業者を指定し（以下「指定輸送事業者」という。）緊急・救援輸送を行うものとする。
（報告）
第３条 乙は、緊急・救援輸送を実施した場合には、速やかに甲に対して、次に掲げる事項を「緊急・救援輸送実施報告書」（別記第２号様式）により報告するものとする。ただし、文書をもって要請するいとまがないときは、口頭で報告し、その後速やかに文書を提出するものとする。
（１）緊急・救援輸送を行った指定輸送事業者
（２）輸送に従事した車両の車種ごとの数及び登録番号並びに人員
（３）走行距離
（４）輸送期間及び輸送区間
（５）輸送品目及び数量
（６）物資の積み込み場所及び引渡し場所
（７）その他
（物資の運搬等）
第４条 甲は、第１条の規定により要請した物資等の引渡し場所に人員を派遣し、物資等を確認の上、引き取るものとする。
（経費の負担）
第５条 甲が要請した緊急・救援輸送に係る運賃及び料金並びに実費負担額（甲の指示又は同意に基づいて使用した有料道路通行料、駐車場使用料等をいう。以下同じ。）は、甲が負担するものとし、災害発生時に所管行政庁に届け出ている運賃及び料金を基準とし、甲乙が協議して決定するものとする。
（費用の支払）
第６条 乙は、甲に提出した第３条の報告書により、甲の検査を受けた後、運賃及び料金並びに実費負担額を請求するものとする。
２ 甲は、前項の請求があったときは、その費用について速やかに支払うものとする。
（事故等）
第７条 乙が使用する車両が故障、その他の理由により運行を中断したときは、乙は速やかに当該車両を交換して、その運行を継続しなければならない。
２ 乙は、緊急・救援輸送に際し、事故が発生したときは、甲に対し速やかにその状況を報告しなければならない。
（損害の負担）
第８条 乙が実施した第３条の緊急・救援輸送により、自らの責任に帰する理由により甲又は第三者に損害を与えたときは、乙はその賠償の責任を負うものとし、紛議が生じた場合は、早期解決のため誠実に対応するものとする。
２ 甲又は第三者に与えた損害の起因が明らかに災害による場合においては、甲が負担するものとする。
３ 責任の所在が不明確な場合においては、甲乙が協議して定めるものとする。
（災害補償）
第９条 物資の緊急・救援輸送に従事した者の責めに帰することが出来ない理由により、当該従事者が死亡し、負傷し、若しくは疾病にかかり、又は心身に障害がある状況になった場合は、指定輸送事業者が補償するものとする。
（情報交換）
第 10 条 甲及び乙は、この協定を円滑に推進するため事務担当者名簿を作成し相互に交換するとともに、平常時から防災に関する情報交換を行うものとする。
（協定の有効期間）
第 11 条 この協定の有効期間は、この協定の締結日から１年間とし、その有効期間の満了日までに甲乙双方又はいずれか一方から解約等の意思表示がないときは、有効期間の満了日の翌日から１年間更新されるものとし、以降同様とする。
（協議）
第 12 条 この協定に定めるもののほか、必要な事項については、甲乙が協議して定めるものとする。この協定の締結を証するため、本書６通を作成し、甲乙署名の上、各１通を保有するものとする。
平成２８年３月２８日
甲 積丹町
積丹町長古平町
古平町長
仁木町
仁木町長
余市町
余市町長
赤井川村
赤井川村長
乙 札幌地区トラック協会北後志支部
支 部 長
資料 55-15 災害時における防疫活動業務の協力に関する協定書
災害時における防疫活動業務の協力に関する協定書
古平町（以下「甲」という。）と株式会社北日本消毒（以下「乙」という。）とは、災害時の防疫活動に関して、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害時において、衛生状態の悪化を防止し、被災場所等における感染症の発生、拡大及びまん延を防止することを目的として、甲が行う防疫活動に対する乙の協力に関し、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この協定において「災害」とは、災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第２条第
１号に規定する災害をいう。
（消毒班の派遣要請）
第３条 甲は、災害発生時において必要があると認めるときは、乙に対して、書面により消毒班を要請するものとする。ただし、特に緊急を要する場合は、電話等により要請し、その後速やかに書面を提出するものとする。
２ 前項の規定による要請後、甲と乙は実施方法等について協議し、乙は、その詳細について、書面により甲に通知するものとする。
３ 乙は、第１項の規定による要請を受けたときは、特別の事情がない限り、当該要請に応じるものとする。
（消毒班の業務範囲）
第４条 乙は、甲の要請により、次の各号の業務を行うこととする。
(1) 甲が指定した地域における家屋（床上・床下・敷地）等の消毒
(2) 甲が指定した地域におけるそ族・昆虫等の生息場所の駆除
(3) 前２号に掲げるもののほか、甲が必要と認めた事項
（消毒薬剤等の調達）
第５条 乙が派遣する社員、消毒班等が使用する薬剤及び機材等は、乙が調達するものとする。
（報告）
第６条 乙は、甲の要請に基づき実施した業務を終了したときは、甲に対して、速やかに書面で報告するものとする。
（費用負担）
第７条 この協定に基づく業務の実施に係る経費については、甲が負担するものとする。
２ 前項の経費は、災害時の直前における通常の価格を基準として、甲及び乙が協議の上、決定するものとする。
（連絡責任者）
第８条 甲と乙は、業務等を円滑に行うため、それぞれ連絡責任者を定め、相手方に通知するものとして、変更があった場合は速やかに相手方へ通知するものとする。
（細則）
第９条 この協定に定めるもののほか、この協定を実施するために必要な事項は、別に定める。
（有効期間）
第 10 条 この協定の有効期間は、協定を締結した日から１年間とする。ただし、この協定の有効期間満了日の１か月前までに、甲乙いずれからも文書をもって協定の終了を通知しないときは、有効期間満了の日の翌日から起算して１年間この協定は更新されるものとし、その後も同様とする。
（協議）
第 11 条 この協定に定めがない事項及びこの協定に関して疑義が生じたときは、甲と乙が協議して定めることとする。
この協定の締結を証とするため、本書を２通作成し、甲乙署名の上、各その１通を保有する。平成３０年９月２１日
甲 古平町 古平町長
乙 株式会社北日本消毒代表取締役
緊急・救援輸送要請書
札幌地区トラック協会北後志支部
支部長 様
町(村)長
災害時等における緊急・救援輸送に関する協定第１条の規定に基づき、次のとおり要請します。
災害の状況及び応援を要請する事由 | |
応援を必要とする期間及び輸送区間 | |
輸送品目及び数量 | |
必要とする車両の車種ごとの数及び人員 | |
物 資 の 積 み 込 み 場 所 及 び引渡し場所 | |
その他参考となる事項 | |
連絡先 |
緊急・救援輸送実施報告書
町(村)長 様
札幌地区トラック協会北後志支部支部長
災害時等における緊急・救援輸送に関する協定第３条の規定に基づき、次のとおり報告します。
緊急・救援輸送を行った指定輸送事業者 | |
輸送に従事した車両の車種ごとの数及び登録番号並びに人員 | |
走行距離 | |
輸送期間及び輸送区間 | |
輸送品目及び数量 | |
物 資 の 積 み 込 み 場 所 及 び引渡し場所 | |
その他 | |
連絡先 |
〔 様 式 〕
従 事 第
号
公 用 令 書
住 所
氏 名
災害対策基本法第 65 条の規定に基づき、次のとおり
従事
協力
を命ずる。
年
月
日
処分権者
印○
○ 別記第 1 号様式 公用令書等（別表 第 1 号様式～第 6 号様式）別表 第 1 号様式
従事すべき業務 | |
従事すべき場所 | |
従事すべき期間 | |
出頭すべき日時 | |
出頭すべき場所 | |
備 考 |
（備考）用紙は、日本工業規格 A4 とする。
保 管 第
号
公 用 令 書
住所氏名
災害対策基本法第 78 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり物資の保管を命ずる。
年
月
日
処分権者
○印
別表 第 2 号様式
保管すべき物資の種類 | 数量 | 保管すべき場所 | 保管すべき期間 | 備 考 |
（備考）用紙は、日本工業規格 A4 とする。
管 理 第
号
公 用 令 書
住所氏名
災害対策基本法第 78 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり
管理
収用
を使用する。
年
月
日
処分権者
印○
別表 第 3 号様式
名 称 | 数量 | 所在場所 | 範 囲 | 期 間 | 引渡月日 | 引渡場所 | 備考 |
（備考）用紙は、日本工業規格 A4 とする。
別表 第 4 号様式
変 更 第
号
公 用 変 更 令 書
住所氏名
災害対策基本法第 78 条第 1 項の規定に基づく公用令書（
年
月
日第 号）にかか
る処分を次のとおり変更したので、同法施行令第 34 条第 1 項の規定により、これを交付する。
年
月
日
処分権者
印○
変更した処分の内容
（備考）用紙は、日本工業規格 A4 とする。
取 消 第
号
公 用 取 消 令 書
住所氏名
災害対策基本法第 78 条第 1 項の規定に基づく公用令書（
年
月
日第 号）
にかかる処分を取り消したので、同法施行令第 34 条第 1 項の規定により、これを交付する。
年
月
日
処分権者
印○
（備考）用紙は、日本工業規格Ａ4 とする。
別表 第 6 号様式
Ｎo．
防 災 立 入 検 査 票
所 属
職 名
氏 名
年 月 日生
上記の者は災害対策基本法第 71 条の規定に基づく権限を有するものであることを証明する。平成 年 月 日交付
古 平 町 長 ○印交付責任者 印○
※規格 縦 6 センチ 横 9 センチとする。
（裏）
注 意
1．本票は他人に貸与し、若しくは譲渡し又は勝手に訂正してはならない。
2．本票は 年 月 日まで有効とする。
3．本票は有効期間が経過したとき、または不明になったときは速やかに返還しなければならない。
4．本票を亡失し、若しくは損傷したときは速やかに文書をもって届出なければならない。
避 難 者 世 帯 名 簿
［避難所名 ］ №
現 住 所 | 被 災 場 所 | |||||||||||||
世帯主氏名 | 親族その他への連絡先 (氏名･住所･電話番号) | |||||||||||||
電 話 | 番 号 | |||||||||||||
入 所 世 帯 の 状 況 | ふ 氏 | り | が | な 名 | 生 年 | 月 | 日 | 続 柄 | 性別 | 職 業 （勤務先） | 入所 日時 | 退所 日時 | ||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
世帯主 | ||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
M.T.S.H | 男 ・女 | 月 | 時 | 日 | 月 時 | 日 | ||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||
備考欄 | ||||||||||||||
注 | 1 | 一世帯ごとに記入すること。 |
注 | 2 | 「 被災場所」 欄には、 現住所付近以外の場所で被災した場合に記入すること。 |
注 | 3 | 児童・ 生徒等については 、「 職業」 欄に学校名・ 学年を記入すること。 |
注 | 4 | 「 備考」 欄には、 次の事項について記入すること。 |
（1） 世帯内に病気療養中の者がいるときは、その者の病名及び症状等 （2） 退所する場合、その移動先が現住所以外のときは、その移動先の住所・氏名・電話番号 （3） その他特記事項 |
（避難所： ）
管理者 認 印 | 月 日 | 収容人員 | 物資使用状況 | 記事 | 備考 | |
品名 | 数量 | |||||
計 （ 日間） | ||||||
注）1.「収容人員欄」は、当日の最高収容人員数を記入し、収容人員数の増減経過は、「記事欄」に記入すること。
2. 物資の使用状況は、開設期間中に使用した品目及び使用数量を記入すること。
3. 他市町村の住民を収容したときは、その住所、氏名及び収容期間を「備考欄」に記入すること。
○ 別記第 4 号様式 避難所設置及び収容状況
（古平町）
避難所の名称 | 所在地 | 種別 | 開設機関 月 日から月 日まで | 実人員 （人） | 開設日数 （日間） | 延人員 | 備考 |
計 | 既存建物 | ||||||
野外仮設 | |||||||
注）1.「種別欄」は、既存建物利用の場合と野外仮設の場合に区分すること。
2.「計欄」は、既存建物利用の場合と野外仮設の場合の区分別に合計しておくこと。
救助種目別 | |
品 名 |
救 助 種 目 別 物 資 受 払 簿
古 平 町
品 | 目 | 単 位 | |||||||
年 | 月 | 日 | 摘 | 要 | 受 | 払 | 残 | 備 | 考 |
計 | 道調達分 | ||||||||
町調達分 | |||||||||
注）1.「摘要欄」に、購入又は受入先及び払出し先を記入すること。 2.「備考欄」に、購入単価及び購入金額を記入しておくこと。
3. 最終行欄に、道からの受入分及び町調達分別に、受、払、残の計及びそれぞれの金額を記入すること。
被 災 者 救 出 状 況 記 録 簿
古 平 町
年月日 | 救出人員 | 救出用機械器具 | 実支出額 | 備考 | |||||||
名 称 | 借 上 費 | 修 繕 費 | 燃料費 | ||||||||
数量 | 所有者 （管理者）名 | 金 額 | 修繕月日 | 修繕費 | 修繕の概要 | ||||||
人 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||
計 | |||||||||||
注 1 他市町村に及んだ場合には、「備考」欄にその市町村名を記入すること。
注 2 借上費については、有償、無償を問わず記入するものとし、有償による場合にのみ、その借上費を
「金額」欄に記入すること。
注 3 「修繕の概要」欄には、修繕の原因及び主な修繕箇所を記入すること。
注 4 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
輸 送 記 録 簿
古 平 町
輸送月日 | 目的 | 輸送区間 (距離) | 借 上 等 | 修 繕 | 燃料費 | 実支出額 | 備考 | ||||||
使用車両 | 金 額 | 故障車両等 | 修繕月日 | 修繕費 | 故障の 概要 | ||||||||
種類 | 台数 | 名称番号 | 所有者氏 名 | ||||||||||
円 | 円 | 円 | 円 | ||||||||||
計 | |||||||||||||
注 1 「目的」欄は主たる目的（又は救助の種類名）を記入すること。
注 2 町の車両等による場合は、「備考」欄に車両番号を記入すること。
注 3 借上車両等による場合は、有償、無償を問わず記入すること。
注 4 借上等の「金額」欄には、運送費又は車両等の借上費を記入すること。
注 5 「故障の概要」欄には、故障の原因及び故障箇所を記入すること。
注 6 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
炊 き 出 し 給 与 状 況
古 平 町
炊き出し場所の名 称 | 月 | 日 | 月 | 日 | 月 | 日 | 月 | 日 | 合 | 計 | 実支出額 | 備 | 考 | ||||
朝 | 昼 | 夜 | 朝 | 昼 | 夜 | 朝 | 昼 | 夜 | 朝 | 昼 | 夜 | ||||||
計 | |||||||||||||||||
注 1 「備考」欄は、給食内容を記入すること。
注 2 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
飲 料 水 の 供 給 簿
古 平 町
供 給 月 日 | 対 象 人 員 | 給水用機械器具 | 実支出額 | 備 考 | |||||||
名 称 | 借 上 | 修 繕 | 燃料費 | ||||||||
数量 | 所有者 | 金 額 | 修繕月日 | 修繕費 | 修繕の概 要 | ||||||
人 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||
計 | |||||||||||
注 1 給水用機械器具は、借上費の有償、無償を問わず作成するものとし、有償による場合のみ「金額」欄に額を記入すること。
世 帯 構 成 員 別 被 害 状 況
平成 年 月 日 時現在
床上（ 下） 浸水
半 壊 （ 焼 ）
失
流
全 壊 （ 焼 ）
中学校
小学校
計
10
人以上世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
人世帯
被害別
世帯構成員別
9
8
7
6
5
4
3
2
1
古 平 町
○ 別記第 11 号様式 物資購入（配分）計画表
物 資 購 入 （ 配 分 ） 計 画 表
平成 年 月 日 時現在
古 平 町
世帯 | 人世帯 | 人世帯 | 人世帯 | ||||||||||
円 | 円 | 円 | |||||||||||
品 目 | 単 価 | 数 量 | 世帯数 | 所要数 | 金 額 | 数 量 | 世帯数 | 所要数 | 金 額 | 数 量 | 世帯数 | 所要数 | 金 額 |
計 | 備考 | |||
数 量 | 世帯数 | 所要数 | 金 額 | |
計 | |||||||||||||
注）1. 本表は、全壊（焼）、流出世帯分と半壊（焼）、床上（下）浸水世帯分に分けて作成すること。
2. 「品目」欄は、寝具、被服、生活必需品の順に記入すること。
3. 各品目の「備考」欄に、都道府県調達分と市町村調達分を明らかにしておくこと。
物 資 の 給 与 状 況
平成 年 月 日 時現在
古 平 町
住家被害程度区分 | 世帯主氏名 | 基礎となった世帯構成人員 (人) | 給与月日 (月 日) | 物資給与の品目 | 実支出額 (円) | 備考 | ||||
布団 | 毛布 | ○○ | ||||||||
計 | 全壊 | 世帯 | ||||||||
半壊 | 世帯 | |||||||||
災害救助物資として上記のとおり給与したことに相違なし平成 年 月 日
給与責任者 氏名 ㊞
注) 1. 住家の被害程度に、全壊(焼)、流出又は半壊(焼)、床上（下）浸水の別を記入すること。
2. 受領年月日に、その世帯に対して最後に給与された物資の受領年月日を記入すること。
3. 「物資給与の品目」欄に、数量を記入すること。
住家被害程度区分 | 1 全壊(焼) 2 流失 3 半壊(焼) 4 床上(下)浸水 | 給与(貸与)の基礎となつた世帯構成員数 | 人 | 男 人 女 人 |
災害救助用物資として下記内訳のとおり受領しました。平成 年 月 日
住所
世帯主 氏名 印
連絡先（避難所・電話番号等）
給付（貸与）年月日 | 品 名 | 数 量 | 備 考 |
○
○ 別記第 14 号様式 救護班活動状況
救護班活動状況
救 護 班 活 動 状 況
別記第 14 号様式
救護班
- 136 -
班長：医 師 氏名 印
月 日 | 市 町 村 名 | 患 者 数 | 措 置 の 概 要 | 死体検案数 | 修 繕 費 | 備 考 |
人 | 人 | 円 | ||||
計 |
○
○ 別記第 15 号様式 医療実施状況
医療実施状況
病 院 診 療 所 医 療 実 施 状 況
別記第 159 号様式
- 137 -
古 平 町
診 療 機 関 名 | 患 者 氏 名 | 診 療 期 間 | 病 名 | 診療区分 | 診 療 報 酬 点 数 | 金 額 | 備 考 | ||
入院 | 通院 | 入 院 | 通 院 | ||||||
点 | 点 | 円 | |||||||
計 機関 | 人 | ||||||||
○
○ 別記第 16 号様式 助産台帳
助産台帳
病 院 診 療 所 医 療 実 施 状 況
別記第 16 号様式
- 138 -
古 平 町
分 | べ | ん | 者 | 氏 | 名 | 分 べ ん 日 時 | 助 | 産 | 機 | 関 | 名 | 分 | べ | ん | 期 | 間 | 金 | 額 | 備 | 考 |
月 | 日 | 月 | 日 | 円 | ||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
月 | 日 | 月 | 日 | |||||||||||||||||
時 | 分 | ～ | 月 | 日 | ||||||||||||||||
○
○ 別記第 17 号様式 学用品の給与状況
学用品の給与状況
学 用 品 の 給 与 状 況
別記第 17 号様式
- 139 -
古 平 町
学 | 校 | 名 | 学年 | 児童生徒氏名 | 親 権 者 氏 名 | 給与月日 | 給 | 与 | 品 | の | 内 | 訳 | 実 支 出 額 | 備考 | ||||||||
教 | 科 | 書 | そ | の | 他 | 学 | 用 | 品 | ||||||||||||||
国 語 | 鉛 筆 | ノ ｜ト | ||||||||||||||||||||
月 | 日 | 円 | ||||||||||||||||||||
計 | 小学校 | 人 | 円 | |||||||||||||||||||
中学校 | 人 | 円 | ||||||||||||||||||||
学用品を上記のとおり給与しました。
年 月 日
給与責任者（学校長）
氏 名 印
注 1 「給与月日」欄は、その児童（生徒）に対して最後に給与した給与月日を記入すること。
2 「給与品の内訳」欄には、数量を記入すること。
3 本様式は、救助法の適用時にはその事務に用いること。
応 急 仮 設 住 宅 台 帳
古 平 町
世 帯 主氏 名 | 家族数 | 所在地 | 構造区分 | 面 積 | 敷地区分 | 着 工 月 日 | 竣 工 月 日 | 入 居 月 日 | 実支出額 | 備 考 |
人 | 円 | |||||||||
世 帯 |
注 1 「応急仮設住宅番号」欄は、応急仮設住宅に付した番号とし、設置箇所を明らかにした簡単な図面を作成し添付すること。
注 2 「家族数」欄は、入居時における世帯主を含めての人員数を記入すること。
注 3 「所在地」欄は、応急仮設住宅を建設したところの住所を記入すること。
注 4 「構造区分」欄は、木造住宅、プレハブ住宅の別を記入すること。
注 5 「敷地区分」欄は、公・私有別とし、有・無償の別を明らかにすること。
注 6 「備考」欄には、入居後における経過を明らかにしておくこと。
注 7 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
住 宅 応 急 修 理 記 録 簿
古 平 町
世 帯 主 氏 名 | 修 理 箇 所 概 要 | 完了月日 | 実 支 出 額 | 摘 要 |
円 | ||||
計 世帯 |
注 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
死 体 の 捜 索 状 況 記 録 簿
古 平 町
年 月日 | 捜 索 人 員 | 捜 索 用 機 械 器 具 | 実 支 出 額 | 備 考 | |||||||
名 称 | 借 上 | 修 繕 | 燃料費 | ||||||||
数量 | 所有者 | 金 額 | 修繕月日 | 修繕費 | 修繕の概要 | ||||||
人 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||
注 1 他市町村に及んだ場合には、「備考」欄にその市町村名を記入すること。
注 2 捜索用機械器具は、借上費の有償、無償を問わず作成するものとし、有償による場合のみ
「金額」欄に額を記入すること。
注 3 「修繕の概要」欄には、修繕の原因及び主な修繕箇所を記入すること。
注 4 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
○
遺体処理台帳
○ 別記第 21 号様式 遺体処理台帳
遺体処 理 台 帳
別記第 21 号様式
- 143 -
古 平 町
処 理 年 月 日 | 死体発見の 日 時及 び 場 所 | 死氏 | 亡 | 者名 | 遺 | 族 | 洗 | 浄 | 等 | の | 処 | 理 | 死 体 の一時保存 | 検 | 案 | 料 | 実 | 支 | 出 | 額 | 備 | 考 | ||||
氏 | 名 | 死亡者との関係 | 品 | 名 | 数量 | 金 | 額 | |||||||||||||||||||
円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||||||||||||||||
計 | 人 | |||||||||||||||||||||||||
注 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
埋葬台帳
○ 別記第 22 号様式 埋葬台帳
埋 葬 台 帳
○ 別記第 22 号様式
- 144 -
古 平 町
死 亡年月日 | 埋 葬年月日 | 死 | 亡 | 者 | 埋 | 葬 | を | 行 | っ | た | 者 | 埋 | 葬 | 費 | 備 | 考 | ||
氏 | 名 | 年 齢 | 氏 | 名 | 死 亡 者 と の 関 係 | 棺（付属品を 含 む ） | 埋 葬 又 は 火 葬 料 | 骨 | 箱 | 計 | ||||||||
円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||||||||
計 | 人 | |||||||||||||||||
注 1 埋葬を行った者が町長であるときは、遺族の氏名を「備考」欄に記入すること。
2 町長が、棺、骨箱等を現物で給与したときは、その旨「備考」欄に明らかにすること。
3 埋葬を行った者に埋葬費を支給したときは、その旨及び金額を「備考」欄に記入すること。
4 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
障 害 物 除 去 の 状 況
古 平 町
住 家 被 害 程 度 区 分 | 氏 名 | 除 去 に 要 し た期 間 | 実 支 出 額 円 | 除去に要すべき状 態 の 概 要 | 備 考 | |
計 | 半壊 半焼 | 世帯 | ||||
床上 浸水 | 世帯 | |||||
注 1 住家等の障害物を除去した場合に作成するものとし、「住家被害程度区分」欄には、半壊（焼）、床上浸水の区分を記入すること。
注 2 本様式は、救助法の適用時にはその事務のために用いること。
賃 金 作 業 員 雇 用 台 帳
救助種別 | ||||||||||||
住 所 | 氏 名 | 日 額 | 月 分 | 基本賃金 | 割増賃金 | 給与額 | ||||||
日 | 日 | 日 | 日 | 日 | 日数 | 金 額 | 時間 | 金 額 | ||||
計 | 人 | 円 | ||||||||||
注 1 本台帳は、救助の種別ごとに作成すること。
注 2 各日別就労状況は、1 日就労したものは「1」と表示する。また、5 時間の時間外就労は「1.5」と表示すること。
（第 報）
北海道消防防災ヘリコプター緊急運航伝達票
要請日時：平成 年 月 日 時 分
次のとおりヘリコプターの出動を要請します。
要 請 機 関 | |||||||||||||||||
担当者職氏名 | |||||||||||||||||
連 | 絡 先 | TEL FAX | |||||||||||||||
災害の状況 ・派遣理由 | 覚 | 知 | 年 | 月 | 時 | 分 | |||||||||||
災害発生日時 | 年 | 月 | 時 | 分 | |||||||||||||
災害発生場所 | |||||||||||||||||
災 | 害 | 名 | |||||||||||||||
災 害 発 生 状 況 ・ 措 置 状 況 | |||||||||||||||||
派 遣 を 必 要 とす る 区 域 | 希望する活動内容 | ||||||||||||||||
気 | 象 | の | 状 | 況 | |||||||||||||
離の | 着 | 状 | 陸 | 場況 | 離着陸場名 | ||||||||||||
特記事項 | （照明・Ⓗマーク、吹き渡し、離着陸場の状況（障害物等）ほか） | ||||||||||||||||
必 要 と す る資 機 材 | 現地での資機 材 確 保 状 況 | ||||||||||||||||
特 | 記 | 事 | 項 | ||||||||||||||
傷 搬 | 病 | 送 | 者 | の 先 | 救急自動車等 の 手 配 状 況 | ||||||||||||
他応 | 機援 | 関状 | の況 | 他に応援要請してい る 機 関 名 | |||||||||||||
現場付近で活動中の航空機の状況 | |||||||||||||||||
現地最高指揮者 | （機関名） （職・氏名） | ||||||||||||||||
無 線 連 絡 方 法 | （周波数） | Ｈｚ | |||||||||||||||
そ の 他 参 考 と な る 事 項 | |||||||||||||||||
搭乗者 | 所 属 | 職 | 氏 名 | 年齢 | 所 属 | 職 | 氏 名 | 年齢 | 備考 | ||||||||
○ 別記第 26 号様式 北海道消防防災ヘリコプター緊急運航に係る災害等状況報告書
第 号
年 月 日
北海道消防防災ヘリコプター緊急運航に係る災害等状況報告書
総括責任者
北海道総務部長 様
古平町長
北海道消防防災ヘリコプタ－緊急運航要領第 8 条の規定に基づき、次のとおり報告します。
災 害 発 生 日 時 | 年 | 月 | 日（ | ） | 時 | 分 | ||||||||||||
災 害 発 生 場 所 | ||||||||||||||||||
派 | 遣 | 区 | 域 | |||||||||||||||
離 | 着 | 陸 | 場 | |||||||||||||||
使用した資機材 | ||||||||||||||||||
傷病者の搬送先 | ||||||||||||||||||
消 防 防 災 ヘ リコ プ タ － に 係る 活 動 内 容 等 | ［地元の活動状況（消防防災ヘリコプタ－運航に係る分）］ | |||||||||||||||||
［消防防災ヘリコプタ－による活動内容］ | ||||||||||||||||||
災 害 発 生 状 況 ・ 措 置 状 況 | ||||||||||||||||||
そ の 他 参 考 とな る 事 項 | ||||||||||||||||||
搭 乗者 | 所 | 属 | 職 | 氏 | 名 | 年齢 | 所 | 属 | 職 | 氏 | 名 | 年齢 | ||||||
要請年月日 | 年 月 日 | 時 | 分 | |||
1 要請市町村名 古平町 電話 FAX | ||||||
担当者 課名 職名 氏名 | ||||||
2 依頼病院名 電話 | ||||||
所在地 | ||||||
担当者（医師名） 医師 氏名 | ||||||
3 受入れ医療機関名 | ||||||
所在地 | ||||||
電話 FAX | ||||||
受入れ医療機関の了承 有 ・ 無 | ||||||
ふ り が な 4 患者氏名 | 生年月日 体 重 | 年 | 月 ㎏ | 日生 歳 男・女 職業 | ||
ふりがな 住 所 | ||||||
ふりがな 病 名 | 現状 | |||||
5 付添搭乗者（医師、看護師の所属：依頼病院 | ・ | 受入医療機関） | ||||
氏名 | 医師 | 年齢 | 歳 | 体重 ㎏ | ||
看護師 | ||||||
付添人 | 続柄 | |||||
6 運航上の必要事項 | ||||||
（1）患者に装備されている医療機器の状況 ①点滴（規格 ×、重量 ｇ）②保育器（規格Ｈ ③酸素吸入器（規格 ×、重量 ｇ） ④その他（名称 、規格 × 、重量 | ×Ｗ ｇ） | ×Ｌ | 、重量 ｇ） | |||
（2）積載される機器の種類、重量及び規格 ①依頼病院 ㎏ ㎏ ②受入れ医療機関 ㎏ ㎏ | ㎏ ㎏ | |||||
現地離着陸場 | メモ | |||||
第 号
年 月 日
北 海 道 知 事 様
古 平 町 長 印
自衛隊の災害派遣要請について
このことについて、次のとおり緊急措置が必要なので、自衛隊の災害派遣の要請を依頼します。記
1 災害の状況及び派遣を要請する事由
2 派遣を必要とする期間
3 派遣を希望する区域及び活動内容
4 派遣部隊が展開できる場所
5 派遣部隊との連絡方法、その他参考となる事項
（作業用資材、宿舎の準備状況、現地の連絡責任者等）
第 号
年 月 日
北 海 道 知 事 様
古 平 町 長 印
自衛隊の災害派遣部隊の撤収要請について
年 月 日付けをもって要請を要求した自衛隊の災害派遣については、目的を達成したので、次の日時をもって撤収要請されるよう依頼します。
記
1 派遣を必要とした事由
2 撤収要請日時 年 月 日 時 分
○ 別記第 30 号様式 職員参集状況報告書
本部長様
職員参集状況報告書
部
番号 | 所属・職氏名 | 参集時刻 | 参集方法 | 備考（職員の健康状態） |
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 | |||
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： | 歩･転･ﾊﾞ･車･交 |
○ 別記第 31 様式 職員参集状況集計表
職員参集状況集計表
区分 （部・課） | 総人数 | 時 分現在 | 時 分現在 | 時 分現在 | 備考 |
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
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人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
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人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
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人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % | ||
人 | 人 % | 人 % | 人 % |
○ 別記第 32 様式 職員参集状況受付簿
参集職員状況受付簿
係 班
報告者
日 時 分現在
番号 | 所属 | 職名 | 氏名 | 参集日時 | 参集場所 | 備考 | |
日 | ： | ||||||
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「備考」欄には、本人・家族の負傷、家屋の損壊等の異常があれば記入すること。随時更新し、情報連絡班、担当に及び必要な部署に連絡すること。
○ 別記第 33 様式 職員等安否確認調査票
職員等安否確認調査票
年 月 日
所属・職氏名 | 連絡 方法 | 連絡 時間 | 連絡の 可否 | 本人・家族等 の安否状況 | 備考 (参集可能時間等） |
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 | |||
電 話その他 ( ) | ： | 可・否 |
沿 革 平成２７年３月 改定
平成２９年３月 改定平成３０年３月 改定
令和２年 １月 改定
古平町地域防災計画
（ 資 料 編）
発
行
令和２年１月
発 行 人
古平町防災会議
（事務局）
古平町 総務課
問い合わせ先：情報防災係
電話：0135-42-2181 FAX ：0135-42-3583