Contract
協助傳統產業技術開發計畫研發聯盟類別-第1梯次
補助款契約書
(108.05.24版)
協助傳統產業技術開發計畫-研發聯盟類別補助款契約書
(108.05.24版)
契約編號:
計畫名稱:
立契約書人:
財 團 法 人 中 國 生 產 力 中 心 ( 以 下 簡 稱 甲 方 )
公司
公司
公司
公司
公司
緣乙方以
(以下簡稱本個案計畫)申請經濟部工業局「協助傳統產業技術開發計畫」-研發聯盟類別補助經費,經審查通過,由甲方接受經濟部工業局委託代為撥付補助款,經甲、乙雙方同意訂立本契約書共同遵守, 雙方約定條款之內容如下:
第 1 條:依據
x契約係依據「經濟部協助產業創新活動補助獎勵及輔導辦法」及「政府科學技術研究發展成果歸屬及運用辦法」辦理。
第 2 條:計畫內容
x個案計畫之內容詳見「 計畫書」(附件),其內容非經甲、乙雙方書面同意不得變更。
第 3 條:契約計畫執行期間(本個案計畫之全程執行期間以 16 個月為上限)本個案計畫之全程執行期間自民國 年 月 日起至
年 月 日止。
第 4 條:計畫經費額度
(一)本個案計畫全程總經費共計新台幣 仟 佰 拾 萬
仟 佰 拾 元整,其中政府補助款計新台幣 仟
佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整,自籌款新台幣
仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整:
1. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
2. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
3. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
4. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
5. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
6. (股)公司政府補助款 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整、自籌款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
(二)本個案計畫政府補助款部分,依年度預算編列計有 個會計年度並分配如下:
1. 會計年度,全程補助總經費新台幣 元正。 (民國 年 月 日起至 年 月 日止)
2. 會計年度,全程補助總經費新台幣 元正。 (民國 年 月 日起至 年 月 日止)
(三)本個案計畫所需經費如經立法院凍結或刪除,致無法足額支應本計畫經費時,甲方得依立法院刪減或凍結之經費比率核撥補助款。
第 5 條:撥款方式
(一)乙方
1. (股)公司應在 | 銀行 | ||
代碼 分行設立活存帳戶 | 號帳號。 | ||
2. (股)公司應在 | 銀行 | ||
代碼 分行設立活存帳戶 | 號帳號。 | ||
3. (股)公司應在 | 銀行 | ||
代碼 分行設立活存帳戶 | 號帳號。 | ||
4. (股)公司應在 | 銀行 | ||
代碼 分行設立活存帳戶 | 號帳號。 | ||
5. (股)公司應在 | 銀行 | ||
代碼 分行設立活存帳戶 | 號帳號。 |
6. (股)公司應在 銀行
代碼 分行設立活存帳戶 號帳號
(以下簡稱乙方專戶)。非經甲方同意不得另存入其他帳戶,亦不得將非補助款之款項存入專戶內。乙方擅自將補助款移存專戶以外之其他帳戶或自專戶中溢領補助款者,經甲方通知仍未改善,視為違反本契約規定,甲方得隨時終止或解除本契約。
(二)請領各期政府補助款時,應出具:
1、補助證明;
2、會計報告(頭期款之請款免繳會計報告);
3、本個案計畫之履約保證:(請領頭期款時檢附,與政府年度頭期款等額,計畫結案作業完成後3個月內返還,得以下列擇一為之)
公司名稱:
□銀行履約保證書
□履約保證金(得以下列擇一為之)
□匯款:須以乙方公司為戶名之帳戶,匯至甲方上海商業儲蓄銀行汐止分行帳戶(戶名:財團法人xxxxxxx,xx:00000000000000,xxxx:0110451),匯款單請註明公司名稱及計畫編號
□銀行本行支票:須記載抬頭為「財團法人中國生產力中心」,並填妥發票日期
□新創企業(以公告截止日為計算基準,公司成立五年以內)免提供銀行履約保證書或履約保證金
公司名稱:
□銀行履約保證書
□履約保證金(得以下列擇一為之)
□匯款:須以乙方公司為戶名之帳戶,匯至甲方上海商業儲蓄銀行汐止分行帳戶(戶名:財團法人xxxxxxx,xx:00000000000000,xxxx:0110451),匯款單請註明公司名稱及計畫編號
□銀行本行支票:須記載抬頭為「財團法人中國生產力中心」,並填妥發票日期
□新創企業(以公告截止日為計算基準,公司成立五年以內)免提供銀行履約保證書或履約保證金
公司名稱:
□銀行履約保證書
□履約保證金(得以下列擇一為之)
□匯款:須以乙方公司為戶名之帳戶,匯至甲方上海商業儲蓄銀行汐止分行帳戶(戶名:財團法人xxxxxxx,xx:00000000000000,xxxx:0110451),匯款單請註明公司名稱及計畫編號
□銀行本行支票:須記載抬頭為「財團法人中國生產力中心」,並填妥發票日期
□新創企業(以公告截止日為計算基準,公司成立五年以內)免提供銀行履約保證書或履約保證金
(三)甲方同意於契約簽訂後,依本個案計畫全程所訂進度,將第4條之政府補助款分期撥付乙方,其撥付方式如下:
1、頭期款:
若屬繳交銀行履約保證書或履約保證金者:乙方於收到契約書後,即可依前項所述方式向甲方請領頭期款。甲方應於乙方簽約完成日起15個銀行營業日內,將撥付50%政府補助款以電子匯款方式撥付乙方。
若屬新創企業免提供銀行履約保證書或履約保證金者,頭期款應於本計畫期中進度查核通過完成後,由乙方檢附期中報告書及補助證明向甲方請領頭期款,由甲方檢附期中報告書、期中技術審查報告及財務期中審查報告陳報經濟部工業局;經經濟部工業局審核同意後,由甲方以電子匯款方式撥付乙方。
2、尾款:乙方請領政府補助尾款,應於本計畫所補助之標的完成進度,由乙方檢附結案報告書及補助證明向甲方請領尾款,由甲方檢附結案報告書、期末技術審查報告及財務結案審查報告陳報經濟部工業局;經經濟部工業局審核同意結案後,由甲方將續撥政府補助尾款以電子匯款方式撥付乙方,惟以政府補助款總額為上限。如有跨年度經費,則不得提前請領。
( 四) 本契約應撥付之各期政府補助款項,如甲方之「協助傳統產業技術開發計畫─研發聯盟類別」補助款經費不足撥付時,甲方得延後撥款時程。
第 6 條:經費處理及支給方式
(一)乙方執行本個案計畫之收支事項,應設置專帳專戶,其支付憑證及記帳憑證,應影印專檔保存3年。
(二)乙方專戶之支領,應於公司月結後次月方可提領前月支用數,且提領數不得高於支用數;如有溢領部分,按台灣銀行當年度1月1日基本放款利率2倍按月計息處分,並依甲方通知時限內改善,逾期未改善者,甲方可依契約第17條規定逕行終止契約。
(三)乙方執行本個案計畫各項費用之支出應取具合法之原始憑證,其內部憑證應依內部核准程序辦理,並具備本個案計畫相關負責人及專責會計人員之簽署。
(四)乙方同意依本契約執行計畫書所列用途支用政府補助款,其中所給付之人事費用應由乙方負責填列工作紀錄並依法扣繳及申報薪資所得稅;其餘事項,悉依經濟部工業局所訂「協助傳統產業技術開發計畫-產品開發、產品設計及研發聯盟類別」申請須知或相關稅法規
定辦理。
(五)本個案計畫項下費用之支付與會計作業應符合經濟部工業局「協助傳統產業技術開發計畫-產品開發、產品設計及研發聯盟類別」申請須知所訂之相關規定。
(六)本個案計畫全程總經費之支出應依甲乙雙方出資比率分擔,但乙方實際之自籌款未達本契約第4條所定之金額時,甲方得按比例減少其所應支出之政府補助款;若已支付,甲方得請求返還多餘之政府補助款。
(七)乙方執行本個案計畫結案後應辦理帳戶結算,補助款如有結餘及補助款專戶所孳生利息應一併繳回甲方轉繳經濟部工業局。
第 7 條:經費查核與核銷
(一)甲方及受甲方委託之會計稽核人員、經濟部會計處、經濟部工業局及審計機關之相關人員得隨時查閱乙方之本個案計畫相關文件、單據及帳冊,乙方應予配合。
(二)本個案計畫如屬跨年案,經費須分年編列,當年度經費應以計畫總經費50%核銷.次年度應以計畫總經費50%核銷為原則,若超過部份將不予認列,不足部份亦須繳回。
(三) 本個案計畫經費於查核後, 如有調減時,乙方應依甲方通知期限辦理繳還手續並改善;如逾期未辦理者,則應繳還之調整數應按台灣銀行當年度1月1日基本放款利率兩倍按月計息處分;如乙方未依規定辦理時,甲方可依本契約第17條規定逕行終止契約。
(四)本個案計畫經費如發現有收支不符規定時,政府補助款超支部分,應按台灣銀行當年度1月1日基本放款利率2倍按月計息處分,並依甲方通知時限內改善,否則甲方可逕行依本契約第18條規定解除契約。
第 8 條:工作報告與進度查核
(一)本個案計畫進行中,甲方得請乙方提供有關資料,並隨時派員至乙方瞭解計畫進行情形,必要時得請乙方報告計畫執行情形,乙方不得拒絕。
(二)甲方得通知乙方辦理期中進度查核,計畫進度應達50%,累計預計工作進度與累計實際工作進度差異不超過10%,且計畫經費動支累計應達總經費50%以上,依甲方規定提出工作報告及會計財務審查報告送予甲方。
(三)異常管理:
1. 於計畫執行期間,若甲方發現有異常情況或違背契約規定者,甲方
應要求乙方限期改善。
2. 若乙方於期限內完成改善並經甲方評審委員確認核可後,始得繼續執行個案計畫。
3. 若乙方未能於期限內改善或異常情節重大者,應由甲方提請該類組計畫審議會審議。
4. 異常情節輕微者,得予以現況結案方式中止計畫,其補助款之結算,以計畫審議會決議日為結案日。
5. 異常情節重大者,得以本契約第18條規定解除契約,並追回補助款,且列為三年內不得再申請本計畫之對象。
(四)乙方應於本個案計畫執行期滿,並完成期末技術審查通過及財務審查報告後,依甲方規定格式提出全程膠裝結案報告書2份、各項經費使用明細表及電子資料檔案(光碟片或磁碟片)各1份送予甲方。
(五)乙方應於本個案計畫進行中及結案後3年內,配合甲方或經濟部工業局之要求提供計畫執行之相關資料及配合績效評鑑、填報成效追蹤表、計畫研究、成果展示與宣導活動。
第 9 條:計畫變更
(一)本契約個案計畫書所列事項變更(包括主持人、計畫參與人員、顧問、技轉單位、工作項目、會計科目、經費、期程及實質內容等),乙方應敘明理由、變更內容及各項影響評估等,並以書面資料於30日內行文通知甲方,屬重大變更須經甲方提報經濟部工業局同意後辦理。
(二)乙方所提報前項計畫變更,未獲甲方報經經濟部工業局同意時,乙方應仍依原個案計畫辦理,若無法執行,甲方得依第18條之規定解除契約。
(三)乙方所提報計畫變更,至遲應於契約屆滿30日前提出。
第 10 條:計畫延長
(一)乙方若無法按時完成本個案計畫時,須於契約屆滿30日前提出具體理由、因應方案及延長期限,報請甲方轉請經濟部工業局同意後始得生效,惟其計畫延長之期程,最遲以計畫結束年度12月15日為限。
(二)乙方因計畫延長或其他原因,致銀行履約保證書之有效期間有逾時之虞時,乙方應於期滿30日前展延銀行履約保證書;否則,甲方有權在銀行履約保證書之有效期間內向銀行請求履行保證責任。
第 11 條:特殊情形
乙方若因技術、市場或其他非因預算刪減之不可抗力因素,致無法完成本個案計畫時,應儘速向甲方提出具體理由並申請停止執行本個案計畫,經
甲方報請經濟部工業局同意後依第17條之規定終止本契約。
第 12 條:第三人權利之保護
計畫執行中,乙方應善盡實施環境衛生及安全之責並避免損害第三人之權利,倘乙方人員或其他第三人因執行計畫致生命、健康、財產上受傷害時,乙方應負完全責任,與甲方無涉。若甲方因而受第三人求償或涉訟,乙方應協助甲方為必要之答辯及提供相關資料,並負擔甲方因此所生之訴訟費用、律師費用及其他相關費用,並應負責清償甲方因此對第三人所負之損害賠償責任。
第 13 條:權利歸屬
乙方執行本個案計畫,所取得之研發成果或自行實施研發成果之收入,歸屬乙方所有。惟研發成果有償轉移第三者,應將其收入依政府補助款出資比例繳交國庫。
第 14 條:權利運用
(一)乙方依本個案計畫研發之產品或技術,所取得之研發成果,應負運用之責。如經濟部工業局認為有助於國家利益與社會公益,得要求乙方將研發成果授權第三人實施或收歸國有。
(二)本個案計畫之創新或研究發展成果產生之日起2年內,不得於我國管轄區域外生產或使用該成果。
(三)乙方依本個案計畫研發之產品或技術,因管理及運用所獲得之收入,應將特定比率分配創作人。
(四)乙方運用研發成果之收入,於扣除依前條繳交甲方之數額及前項分配創作人之數額後,得自行保管運用。
第 15 條:權利管理
乙方依本個案計畫研發之產品或技術,所取得之研發成果者,應負管理之責;其權限包括申請及確保國內外權利、授權、讓與、收益、委任、信託、訴訟或其他一切與管理研發成果有關之行為,但必要時經甲方報請經濟部工業局同意後得終止繳納與智慧財產權相關之維護費用。
乙方於辦理研發成果讓與或授權時,除經濟部工業局專案核准外,應符合下列各款規定,再為讓與或授權者,亦同。
(一)以公平、公開及有償方式為之。
(二)以我國研究機構(關)或企業為對象。 (三)在我國管轄區域內製造或使用。
第 16 條:侵權責任
(一)乙方應於本個案計畫開始執行前,從事有關本個案計畫產品或技術之各種智慧財產權之調查,以避免侵害他人之權利。
(二)xxx因本計畫著作或研究成果致遭第三人主張涉及侵害他人營業秘密、智慧財產權或其他權利時之虞),甲方得依本契約第18條規定解除契約。
(三)乙方保證本個案計畫研發,若有侵害他人營業秘密及智慧財產權時,願承擔所有責任,與經濟部工業局及甲方無關。如因而導致經濟部工業局及甲方遭受損害,經濟部工業局及甲方得向乙方請求損害賠償。
第 17 條:終止契約
(一) 乙方如有本契約第6條、第7條及第11條所述之情形者,應辦理終止契約。乙方應於契約終止日起30日內完成清算,並結算乙方專戶繳回剩餘補助款及專戶孳息後予以結案;若乙方還款完畢,甲方應依本契約第22條規定將乙方提供之銀行履約保證書或履約保證金交還乙方;若乙方逾期未還款,甲方得就乙方提供之銀行履約保證書或履約保證金,依自己之決定行使權利。本計畫所需經費未獲立法院審議通過或經刪減而無法達成變更計畫之協議者,甲方得逕以書面解除契約且不負任何賠償責任。
(二) 乙方因本計畫之執行,發生相關權利爭訟事件致本計畫無法繼續執行時,甲方得以書面通知乙方終止本契約,除得停止支領款項外,依其情節並得不經定期催告逕以書面通知終止契約。
第 18 條:解除契約
(一)乙方應於本契約簽訂後請款前,取得政府全程補助款頭款等額之銀行履約保證書或履約保證金;於簽約後30日內送交甲方並辦理請款;逾期如未繳交,甲方得不經定期催告解除契約。
(二)乙方有下列情形之一者,甲方得送請經濟部工業局審查通過後,逕行以書面解除合約,並追回已撥付之政府補助款。
1. 無特殊正當理由停止計畫執行,或工作進度嚴重落後,且經甲方通知限期改善,仍未能改善者。
2. 執行內容與約定計畫書不符,且經甲方通知限期改善,仍未能改善者。
3. 執行進度或成果未通過審核者,且經甲方通知限期改善,仍未能改善者。
4. 乙方申請計畫變更未獲甲方通過,且乙方不同意依原計畫辦理。
5. 乙方將補助經費挪移他用。
6. 乙方破產、解散或遭撤銷登記。
7. 乙方為任何行為致第三人或相關大眾誤認甲方或經濟部工業局保證本研究成果或所製造產品之品質、安全與功能。
8. 乙方最近三年因嚴重違反環境保護、勞工或食品安全衛生相關法律且
情節重大經各中央目的事業主管機關認定者。
9. 與法律規定之禁止事項相違背者。
10. 其他違反本契約相關規定,經甲方限期催告仍未改善者。
11. 若經該類組計畫審議會審議判定為類似案件者。
12. 其他事項,經甲方認定有違背本計畫精神或影響計畫進度 時,甲方得書面通知解除契約。
(三)乙方應於甲方依本條規定解除契約後30日內,將所撥付之政府補助款全數返還;若乙方還款完畢,甲方應依本契約第22條規定將乙方提供之銀行履約保證書或履約保證金交還乙方;若乙方逾期未還清政府補助款,甲方得就乙方提供之銀行履約保證書或履約保證金,依自己之決定行使權利。
(四)本契約之解除,不影響甲方損害賠償請求權之行使。
第 19 條:減價驗收
乙方有下列情形之一,且未依本契約第 9 條規定辦理計畫變更者,甲方報請經濟部工業局同意後,逕以書面通知乙方減價驗收,惟經減價驗收之業者,隔年若再申請本計畫補助時,將納入審查考量:
(一)產品開發完成,且功能及規格與計畫相符,惟部分工作未完成,或完成且與原規劃不符,經查核委員認定屬異常情節輕微者,由委員依上述工作項目所占計畫權重建議減價經費,經甲方檢附期末技術審查報告及財務審查報告書等相關資料,報請經經濟部工業局同意後辦理減價驗收。
(二)產品開發完成,惟技術規格與計畫不符,或查核委員認定屬異常情節重大者,由甲方提請該類組計畫審議會審議,若決議同意減價驗收並建議減價經費,經甲方檢附期末技術審查報告、期末財務審查報告書及審議會審議決議紀錄等相關資料,報請經經濟部工業局同意後辦理減價驗收。
第 20 條:連帶責任
乙方若為3家以上共同執行本個案計畫時,其中任一公司因任何原因無法繼續履行本契約之義務,乙方之其他公司應對其未履行之義務負連帶責任,但經甲方報經經濟部工業局同意者,不在此限。
第 21 條:完全合意
(一)本契約成立後,取代契約簽訂前雙方所有口頭或書面之建議、協議或會談。但經雙方同意列為本契約有效附件之書面資料,仍視為契約之一部分。
(二)附件與契約本文有抵觸時,以契約本文為準。
第 22 條:銀行履約保證憑證之歸還
甲方應於乙方依第 8 條、第 17 條及第 18 條規定辦理本個案計畫結案作業後一個月內歸還銀行履約保證書或履約保證金。
第 23 條:爭議處理
甲乙雙方因履約而生爭議者,應考量公共利益及公平合理,本著誠信和諧,盡力協調解決並依下列原則處理:
(一)與爭議無關或不影響之部分應繼續履約,但經甲方書面同意暫停履約者不在此限。
(二)乙方因爭議而暫停履約,其因爭議結果被認定無理由者,不得就暫停履約之部分要求延長履約期限或免除契約責任。
第 24 條:其他條款
(一) 本契約簽約後追溯自 年 月 日起正式生效。
(二) 本契約未約定事項,依經濟部工業局編訂之「協助傳統產業技術開發計畫-產品開發、產品設計及研發聯盟類別」申請須知及其他有關法令規定辦理。
(三) 就本契約一切事項所為之通知或要求,以現行通用之方式(包括:郵局掛號、快遞等)將正式書面送達雙方下列連絡處所,即視為已送達當事人,並且不因實際住居所或營業地有所變更而受影響,如有拒收、遷址不明或其他原因致無法送達時,視為於郵寄時已送達。倘乙方地址變更時,應以書面通知甲方。
甲方通訊地址:10657台北市大安區信義路三段41-2號4樓乙方計畫相關文件及單據地址:
乙方:
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市 區鎮 x 鄰
x xx x
x x x x xxx xx
xx:
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市 區鎮 x
縣 市鄉 村 鄰
路 段 巷 弄 號之街 樓之
乙方:
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市 區鎮 x
縣 市鄉 村 鄰
路 段 巷 弄 號之街 樓之
(四) 受補助廠商之負責人應就本契約有關乙方之責任及義務,負連帶保證責任。
(五) 補助計畫契約簽訂前,不得以本計畫相關內容進行廣宣或行銷活動,如甲方於簽約後獲知,有權終止本契約。
(六) 若受補助廠商因訴訟糾紛或其他事由致使法院或行政執行處對核撥補助款單位做成扣押債權之強制執行命令時,本計畫得依令辦理終止簽約、補助款撥付等相關作業,並得逕行書面通知解除契約。
(七) 獲本計畫補助所開發之新產品外銷時,因故遭國外政府課徵xx稅,不得向政府要求補償。
(八) 本契約各條文及項目之標題,僅係為方便閱讀之用,不得據以解釋、限制或影響各該條文或項目用語所含之意義。
(九) 如本契約部份條款依法被認定無效時,其他條款仍繼續有效,並不影響本契約之效力。
(十) 若因經濟部工業局所編列之年度補助預算被刪除等不可歸責之因素,致甲方不足支應本個案計畫該年度應付之政府補助款時,乙方得依本契約第17條規定申請終止契約,並不得對甲方為損害賠償或其他任何請求。
(十一) 除本契約另有特別約定外,第12條、第13條、第14條、第15條、
第20條約定,不因計畫執行期間屆滿、契約終止或解除而失其效力。
(十二) 甲、乙雙方同意以台灣台北地方法院為本契約之管轄法院。 (十三) 本契約正本一式 份,副本 份,甲方執正本1份、副本5
份,乙方執正本 份,以為憑證。本合約自雙方代表人簽署生效。
(十四) 乙方申請本計畫補助之研發聯盟行為,如涉及公平交易法所稱之「聯合行為」,請另依規定向行政院公平交易委員會申請許可。
第 25 條 :聯合申請條款
乙方如為3(含)家以上單位共同執行本計畫者,應遵守下列特別約定: (一) 乙方之 為計畫主導單位。主導單位與
其他執行單位間,應訂定至少包括甲方所訂補助款契約書之條件
且聲明對甲方連帶負責,並提出予甲方作為本契約之附件,本合約始生效力。
(二) 主導單位不得變更,但經甲方專案核准者不在此限。
(三) 主導單位與其他執行單位中,任一單位因故退出而無法續行本研究計畫時,應依第9條辦理計畫變更,且應將基於執行本計畫過程中個別或共同取得之智慧財產權,於達成計畫必要之目的範圍內,授權於續行本計畫之其他單位使用。
立契約書人:甲 方:財團法人中國生產力中心代表人:xxx
地 址:新北市汐止區新台五路 1 段 79 號 2 樓
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
□□□-□□
市 區鎮 x 鄰
縣 市鄉 村
路 段 巷 弄 號之街 樓之
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
市 縣 | 區鎮 市鄉 | 里 村 | |
段 | 13 | 巷 | 弄 |
□□□-□□ 鄰
路 號之
街 樓之
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
□□□-□□
市 區鎮 x 鄰
縣 市鄉 村
路 段 巷 弄 號之街 樓之
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
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市 區鎮 x 鄰
縣 市鄉 村
路 段 巷 弄 號之街 樓之
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
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市 區鎮 x 鄰
縣 市鄉 村
路 段 巷 弄 號之街 樓之
乙 方: 公司
代表人:
登記地址:
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市 區鎮 x
縣 市鄉 村 鄰
路 段 巷 弄 號之街 樓之
中 華 民 國 年 月 日