Contract
第１号様式（第４条関係）
（甲） 殿
（乙） 殿
債権譲渡承諾書
番 号
平成 年 月 日
（契約担当者等） 印
平成 年 月 日付けで申請のありました工事番号 第 号
工事の請負代金の譲渡につきましては、工事完成引渡債務不履行を事由とする請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて承諾します。
なお、本承諾によって建設工事請負契約書第４０条に基づく甲の責任が一切軽減されることとなるものではないことを申し添えます。
（建設工事の請負契約締結時に中間前金払を選択した場合には、記載しない）
また、甲及び乙は、本承諾以降建設工事請負契約書第３７条第１項の規定による部分払を請求できないこととします。
記
１ 譲渡される甲の工事請負代金債権の額は、本件建設工事が完成した場合においては、建設工事請負契約書第３１条第２項の規定による検査に合格し、引渡しを受けた本件建設工事の出来高部分に相応する請負代金額から前払金及び部分払金並びに本件建設工事の請負契約により発生する町の請求権に基づく金額を控除した額とする。
ただし、本件建設工事の請負契約が解除された場合においては、建設工事請負契約部分に相応する請負代金額から前払金及び部分払金並びに本件建設工事の請負契約により発生する町の請求権に基づく金額を控除した額とする。
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、債権譲渡承諾申請書４（１）及び（４）の金額は、当該変更に係る金額とする。
２ 甲及び乙は、本承諾後、債権譲渡契約及び金銭消費貸借契約を締結し、金銭消費貸借契約に基づき融資が実行された場合には、速やかに町に債権譲渡契約書の写し及び別に定める融資実行報告書を提出すること。
３ 本件譲渡債権は、乙の甲に対する本件建設工事に係る貸付金及び甲倒産時の本件建設工事に係る下請負人等の債権を担保するものであって、乙が甲に対して有するそれ以外の債権を担保するものではないこと。
４ 甲及び乙は、本件譲渡債権について、他の第三者に譲渡し又は質権を設定しその他その帰属及び行使を害すべき行為を行わないこと。
５ 甲倒産時等の下請負人等の保護に関しては、甲及び乙が責任を持って行うこと。
承 諾 番 号
第２号様式（第４条関係）
工 事 履 行 報 告 書
工 | 事 | 名 | 第 | 号 | |||||||||
工 | 期 | 平成 | 年 | 月 | 日 ～ 平成 年 | 月 | 日 | ||||||
日 | 付 | 平成 | 年 | 月 | 日（ 月分） | ||||||||
月 | 別 | 予定工程 ％ ( )は工程変更後 | 実施工程 | ％ | 備 | 考 | |||||||
(記載欄) | |||||||||||||
※工事量による進捗率とする。
総 括監督員 | x x監督員 | 監督員 |
x x (監理) 技術者 | 現 場代理人 |
第３号様式（第４条関係）
債権譲渡承諾申請書
（契約担当者） 殿
請負者
住所
（譲渡人）
平成 年 月 日
氏名 ㊞住所
（譲受人）
氏名 ㊞
請負者（以下「甲」という。）が貴殿に対して有する平成 年 月 日契約した工事番号 第 号 工事の請負代金債権を、
（以下「乙」という。）に譲渡することについて、建設工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定により承諾してくださるよう申請します。
乙においては、本件譲渡債権を担保として、甲に対し本件建設工事の施工に必要な資金を融資するとともに、甲の下請負人等に対する代金の適切な支払の確保を図るものとします。
なお、建設工事請負契約書第４０条に基づくかし担保責任は、当然のことながら甲に保留されることを申し添えます。
（建設工事の請負契約締結時に中間前金払を選択した場合には、記載しない）
また、甲及び乙は、本申請について承諾があった以降は、建設工事請負契約書第３７条第１項の規定による部分払を請求しません。
（建設工事の請負契約締結時に部分払を選択した場合には、記載しない）
また、甲及び乙は、本申請について承諾があった以降は、建設工事請負契約書第３４条第４項の規定による前払金の支払を請求しません。
記
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ | 工 | 期 平成 | 年 | 月 | 日から |
平成 | 年 | 月 | 日まで |
４ （１）請負 代金 額 ￥ －ただし、契約変更により増減が生じた場合は、その変更後の金額とする
（２）前 払 金 額 ￥ －
（３）既部分払金額 ￥ －
（４）債権 譲渡 額 ￥ －（平成 年 月 日現在見込額）
ただし、契約変更により（１）に増減が生じた場合は、変更後の（１）
から（２）及び（３）を控除した額となる
第４号様式（第４条関係）
債 x x x x 理 簿
南部町役場 課
受 付 番 号 | 申請年月日 | 承諾年月日 | 工 事 名 | 請 負 者 | 請負代金額 | 債権譲受人 | 前 払 金 額 | 既 部 分払 金 額 | 債権譲渡金 額 | 請負代金支払月日 | 備考 |
第５号様式
融資実行報告書
平成 年 月 日
（契約担当者） 殿
譲渡人（甲）住所
（譲渡人）
氏名 ㊞譲受人（乙）住所
（貸付者）
氏名 ㊞
xが貴殿に対して有する下記建設工事の請負代金債権の譲渡については、平成 年 月日番号 第 号で承諾いただきましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保と
する金銭消費貸借契約を平成 年 月 日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して、金銭を貸し渡し、甲はこれを借り受けて受領しましたので報告します。
なお、下記建設工事の請負代金につきまして、今後は乙の下記振込口座にお振込下さい。また、本件融資に際し、甲は乙に当該建設工事における下請負人等への支払状況及び支払計
画に関する書面を提出し、乙はこれを確認したことを申し添えます。
記
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ | 工 | 期 平成 | 年 | 月 | 日から |
平成 | 年 | 月 | 日まで |
４ 債権譲渡
（１）請負 代金 額 ￥ －ただし、契約変更により増減が生じた場合は、その変更後の金額とする
（２）前 払 金 額 ￥ －
（３）既部分払金額 ￥ －
（４）債権 譲渡 額 ￥ －（平成 年 月 日現在見込額）
ただし、契約変更により（１）に増減が生じた場合は、変更後の（１）
から（２）及び（３）を控除した額となる
５ 承諾番号
６ 振込口座
（１）金融機関名
（２）預金の種別及び口座番号
（３）口座名義人
第６号様式（第９条関係）
工事請負代金請求書
￥ －
ただし、平成 年 月 日契約の工事番号 第 号
工事の請負代金
１ | 請 負 代 金 額 | ￥ | － |
２ | 前払金受領済額 | ￥ | － |
３ | 部分払金受領済額 | ￥ | － |
４ | 履行遅滞の場合における損害金等 | ￥ | － |
５ | 今回請求額（１－(２＋３＋４)） | ￥ | － |
上記のとおり請求します。
平成 年 月 日
（契約担当者等） 殿
住 所
氏 名
振 | 込 | 口 | 座 | ||
金融機関名 | |||||
預金の種別 | 当座・普通 | ||||
口 座 番 号 | |||||
名 | x | x | |||