巴楚县人民医院印刷品价目表 序号 品名 规格型号及质量技术 单位 数量 单价（元） 备注 1 护士交班本 70克纸，A3,内芯每本100张，正反面印刷，带200克牛皮纸封皮，加院徽，装订 本 1 25 2 用氧记录单 70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订 本 1 5 3 临床检验粘贴单 70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订 本 1 10 4 常规检验申请报告单 70克胶板纸，24K页面,每本100张，加院徽，装订 本 1 10 5 麻醉科交班医师报告...

合同

编号： 11N45815574120246001

采购单位（甲方）： 巴楚县人民医院

服务单位（乙方）： 巴楚县大辰印刷有限公司

根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国民法典》、等法律法规规定，并严格遵循 巴楚县 国家机关、事业单位及（或）团体组 织 新疆维吾尔自治区政府采购云平台服务一张网 “印刷服务”迁入项目-巴楚县大辰印刷有限公司 采购项目招标文件、投标文件、 新疆维吾尔自治区政府采购云平台服务一张网

“印刷服务”迁入项目-巴楚县大辰印刷有限公司 服务协议，就甲方委托乙方提供 新疆维吾尔自治区政府采购云平台服务一张网 “印刷服务”迁入项目-巴楚县大辰印刷有限公司 服务事宜，双方经协商一致，签订本合同，以资共同遵守。

一、服务项目、价格

金额单位：元

序号	采购计划文号	商品名称	品牌	型号	配置要求	采购数量	单位	成交单价	小计
1	[2024]371号	大辰 印刷服务	-	-	-	1	件	938.10	938.10
合同总价（元）		938.10
合同总价（大写）		玖佰叁拾捌元壹角

二、付款方式

序号	采购计划文号	采购目录	数量	预算资金	资金来源性质	资金支付方式
1	[2024]371号	其他印刷服务	1	938.10	事业收入资金	直接支付

三、服务条款

一、服务内容：

巴楚县人民医院印刷品价目表
序号	品名	规格型号及质量技术	单位	数量	单价 （元）	备注
1	护士交班本	70克纸，A3,内芯每本100张，正反面印刷，带200克牛皮纸封皮，加院徽，装订	本	1	25
2	用氧记录单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
3	临床检验粘贴单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	10
4	常规检验申请报告单	70克胶板纸，24K页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	10
5	麻醉科交班医师报告	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	25
6	门诊病人登记本	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	25
7	医生交接班报告本	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	25	使用修改后的蓝皮本
8	静脉套管针输液告知同意书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	10
9	产妇产后2小时观察记录	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	10

10	住院病历质量考核标准（第一种）	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	10
11	住院病历质量考核标准（第二种）	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	10
12	ICU危重患者护理记录单	A3页面 正反面打印 100张/本 装订	本	1	25	按本院提供模板
13	CCU危重患者护理记录单	A3页面 正反面打印 100张/本	本	1	25	按本院提供模板
14	NICU危重患者护理记录单	A3页面 正反面打印 100张/本	本	1	25	按本院提供模板
15	EICU危重患者护理记录单	A3页面 正反面打印 100张/本	本	1	25	按本院提供模板
16	手术室术前、术后访视单	A4正面打印 100张/本	本	1	10
17	手术室护理记录单（眼科）	A4正面打印 100张/本	本	1	10
18	手术室护理记录单（普通）	A4正面打印 100张/本	本	1	5
19	手术室护士交班本	A3页面 正面复印 100张/本	本	1	25	按本院提供模板
20	病理检验申请单	A4正反面印刷 100张/本	本	1	10
21	血透室血液净化护理记录单（正面护理）血液净化记录单（反面医疗）	A4正反面印刷 100张/本	本	1	10
22	术中获得性压力性损伤评分表	A4正反面打印 100张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
23	冰箱温度登记表	A4正面打印 36张/本 胶装成书	本	1	5	按本院提供模板
24	护士电话回访表	A4正面打印 100张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
25	护士查对登记本	A4正面打印 50张/本 胶装成书	本	1	9	按本院提供模板
26	转科病人交接登记本	A4正面打印 50张/本 胶装成书	本	1	9	按本院提供模板
27	院内会诊登记表	A4正面打印 100张/本 胶装成书	本	1	20	按本院提供模板
28	目标性监测三种置管病人登记表	A4正面打印 100张/本 胶装成书	本	1	20	按本院提供模板
29	常规物品消毒登记本	A4正面打印 24张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
30	消毒剂浓度监测记录表	A4正面打印 24张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
31	医疗废物回收转运登记表	A4正面打印 24张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
32	输血病人登记本	A4正面打印 50张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
33	危急值登记本	A4正面打印 50张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
34	特殊药品使用登记本	A4正面打印 30张/本 胶装成书	本	1	9	按本院提供模板
35	病人行李送洗登记本	A4正面打印 50张/本 胶装成书	本	1	10	按本院提供模板
36	留观患者登记本	A4正反面打印 100张/本 共30本 胶装成书	本	1	20	按本院提供模板
37	处方签（普）	40克纸，32开，每本100张，打码，加院徽，装订	本	1	6
38	体温单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，两色，装订	本	1	5
39	住院患者健康教育表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
40	待（临）产记录三	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
41	压疮风险评估监控表	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	15
42	病人入院首次护理评估单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5

43	跌倒/坠床评估表及预防记录单	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	5
44	体温单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，两色，装订	本	1	5
45	产房与病房交接记录单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
46	分娩记录	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	15
47	产程图及头盆、头位分娩评分表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
48	输液表	40克纸，32开，每本100张，打码，加院徽，装订	本	1	6
49	新生儿出生记录	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
50	母婴同室、母乳喂养评估表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
51	产房收费单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
52	病情告知书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
53	入院通知单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
54	检查申请单	70克胶板纸，24开页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
55	生命体征检查记录表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
56	新生儿疾病筛查知情通知书	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	5
57	产科手术志愿书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
58	承诺书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
59	病情告知（补充项目）	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
60	过敏药物登记表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
61	居民死亡医学证明	自带复写纸，三联单，A4页面，每本30份，打码，装订	本	1	5
62	管路滑脱风险监控表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
63	医疗保险转诊审批表	自带复写纸，四联单，A4页面，每本30份，打码，装订	本	1	5
64	危重护理记录单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
65	血压记录单	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
66	患者病情交代签字书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
67	正常分娩、刨宫产术后护理记录	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
68	抗菌药物使用情况评估表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
69	麻醉病人手术统计表	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	5
70	一类精神药物专用登记本	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	5
71	质控日志	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
72	值班工作日志	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
73	工作岗位日志	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
74	常规检验申请报告单	70克胶板纸，24K页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	6
75	麻醉科交班医师报告	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	30
76	门诊病人充值预交款单	自带复写纸，三联单，，打码，带封皮，装订	本	1	3.8

77	门诊病人登记本	封皮200克牛皮纸，A3,内芯双面印刷，70克胶板纸，每本 100张，装订	本	1	30
78	手术患者交接记录单	70克胶板纸，24K页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	6
79	产科手术志愿书	70克胶板纸，24K页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	6
80	病案袋	200克牛皮纸，4开，红色字	个	1	1
81	麻醉记录	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	2
82	住院病人预交款收据	自带复写纸，三联单，，打码，带封皮，装订	本	1	3.8
83	治疗自付费用同意书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
84	生命体征监测记录	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	15
85	婴儿体温及记录表	70克胶板纸，A4页面,套两色，每本100张，加院徽，装订	本	1	15
86	护理安全（不良）事件报告表	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
87	导尿术告知同意书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
88	手术时术中用品收费单	自带复写纸，四联单，A4页面，每本30份，打码，带封皮，装订	本	1	5
89	参保患者住院须知	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	5
90	活动性肺结核病补偿通知单	自带复写纸，四联单，A4页面，每本30份，打码，带封皮，装订	本	1	10
91	重症医学科护理记录单	70克胶板纸，A4页面,正反面印刷，每本100张，加院徽，装订	本	1	5
92	患者病情交代签字书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
93	（PCA）知情同意书	70克胶板纸，A4页面,每本100张，加院徽，装订	本	1	5
94	麻醉药品登记表	70克纸，A3,内芯每本100张，正反面印刷，带200克牛皮纸封面，加院徽，装订	本	1	5
95	处方封皮	200克牛皮纸，	张	1	0.5
					938.1

二、服务期限：1年（2024年1月至2024年12月31日），年用量不超过14万元。

三、验收合格后 180 个工作日内付款。

四、本合同一式四份，甲方三份，乙方一份。

甲方（公章）： 乙方（公章）：

法定（授权）代表人（签字）： 法定（授权）代表人（签字）：

地址： 地址：

电话： 电话：

开户银行： 开户银行： 中国工商银行股份有限公司

账号： 账号： 864010012010106899974

签订日期： 签订日期：